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摘要

摘要钻黑扇贫血(DBA)是一种罕见的成人贫血，其临床表现不同于经典病例。DBA作为一种核糖体病的概念已经被澄清，但它的许多病理生理特征，特别是性激素的作用仍不清楚。我们报告了一位年轻成人DBA的发生，在性别重置干预后，由轻度到重度输血依赖性骨髓(BM)衰竭的转变。

关键字

黑钻贫血，变性手术，遗传性骨髓衰竭综合症

缩写

Hb:血红蛋白;WBC:白细胞;PTL:血小板;HDE:高剂量雌激素;Sx:手术;T:睾酮

简介

钻石-黑扇贫血是一种遗传性骨髓衰竭综合征(IBMFS)，以红细胞减少伴大细胞贫血、存在先天性异常和癌症易感为特征，多在出生后第一年诊断[1,2]。最近的数据显示，约45%的病例是常染色体显性遗传，但外显率降低，其严重程度在一个家族中有很大范围[3,4]。

尽管关于DBA的生理病理已经提出了一些理论，但它现在被广泛归类为核糖体病。不同的核糖体蛋白(RP)基因突变出现在超过50%的病例中，这是RP单倍性不足的结果[1,5,6]。

证据支持核糖体生物生成的这种缺陷是红细胞生成的内在障碍，而不是免疫介导的红细胞衰竭的结果[2]。限制核糖体在某些组织中组装的特定RPs表达水平的差异、抗凋亡因子mrna翻译的减少、未组装RPs或前体复合物积累的直接毒性，以及最近端粒生物学的改变表明DNA修复和核糖体生物发生可能相互关联，这些都是解释核糖体功能障碍与BM失败之间关系的一些假设[7-9]。

一旦确定了准确的诊断，支持护理和适当使用输血是治疗的主要内容。大约20% - 30%的患者在最初的支持性治疗后会自行恢复，提醒一下，应给予剂量为2mg/kg的强的松或糖皮质激素等量的试验，预期缓解率为80%[1,2,10]。

造血干细胞移植仍然是DBA血液学表现的唯一治疗方法，仅被考虑用于输血依赖的激素难治性和激素依赖性(泼尼松剂量>0.3mg/kg/d)[10,11]。65% ~ 75%的患者通过这种干预措施获得了长期生存[12-14]。

我们在此提出一个病例的病人诊断DBA，谁发展输血依赖后性别重置的男为女手术。

病例报告

一名26岁女性，有轻度非经典DBA病史，因新发苍白、疲劳感加重和注意力不集中而就诊。

她的最初诊断是在19岁时，当时没有症状，她被评估为可能的捐赠者，她的哥哥有严重的输血依赖性古典DBA。hla分型显示她是匹配的，但在BM研究中发现她有轻度大细胞贫血伴网状粒细胞减少症、血红蛋白F (HbF)升高、红细胞腺苷脱氨酶活性(ADA)升高和红系发育不全。由于血红蛋白(Hb)水平稳定，患者有症状，因此没有进行输血支持或药物治疗的干预。

我们的患者是一名变性人，21岁时开始接受大剂量雌激素(每日3毫克雌二醇)治疗，在我们评估前8个月接受了变性手术。在手术之前，她的DBA一直没有症状，也从未需要输血。除轻度大细胞性贫血(血红蛋白浓度120克/升)外，实验室检查包括睾酮水平均在正常范围内(图1)。

图1所示。与干预措施相关的一系列血液学和睾酮参数。

本次就诊时，除贫血相关症状外，体格检查无其他显著发现。然而，她的细胞血细胞计数明显显示严重贫血，血红蛋白浓度为72 g/L(图1)。进一步的调查排除了其他可能的贫血原因，包括维生素缺乏、甲状腺功能减退、溶血和病毒血清学，但唯一可能发现异常的参数是睾酮水平(0.9 nmol/L;范围8.0 - 32.0)。

病人开始需要定期输红细胞。我们与患者广泛讨论了贫血与雄激素缺乏和高剂量雌激素接触的关系，以及可能的治疗方案，但考虑到患者的利益，只开始了保守的输血支持治疗。

讨论与

我们描述了一个罕见的出现在年轻成年期的DBA临床病例，更好地定义为非经典DBA，清楚地说明了疾病[1]的表型变异性。血液学表现的多样性和先天性异常，即使在具有DBA RP突变的家族病例中，也强调了当DBA新病例被确定为[15]时，对家族成员进行仔细的身体和血液学评估的重要性。

近年来，DBA病理生理学的几个方面已经被发现，导致对其分子基础的更广泛的理解。然而，越来越多的非经典病例的鉴定以及基因型和表型之间缺乏明确的相关性，证明了引起突变的低外显率的影响以及环境因素和修饰基因的潜在作用[15,16]。

在变性人群中，跨性别激素治疗是医学治疗的重要组成部分。最初的HDE给予女性化效果，随后进行不可逆的性别分配手术，在手术中进行睾丸切除术。在本病例中，我们假设雄激素效应的消退是破坏代偿造血平衡的因素，导致输血依赖并发展为严重DBA。

1948年Hamilton首次描述睾丸切除术后发生的生理和代谢变化后，其他研究人员概述了血红蛋白浓度的下降与睾酮水平[18]直接相关。雄激素的促红细胞产生作用的机制似乎很复杂，有证据表明，雄激素可以刺激促红细胞生成素的分泌，并直接作用于颅脑。然而，据报道，与性腺功能减退有关的贫血是轻微的，Hb浓度中位数下降为12 g/L[19,20]。

另一方面，雄激素治疗在端粒酶复合物突变的BM衰竭综合征中的作用已被很好地描述。在体外在造血细胞中，包括CD34+细胞和淋巴细胞中，雄激素被证实具有刺激端粒酶基因表达的作用[21,22]。汤斯利的最新发现et al。在27例接受达那唑治疗的端粒疾病患者中，关于端粒酶活性增加、端粒白细胞适度延长和外周血计数改善之间的关系，支持这种作用机制来解释其在造血疾病中的疗效[23,24]。

改变et al。能够证明DBA的端粒比正常人短，提示端粒生物学可能也与病理生理[9]有关。根据这些证据，我们认为环境因素，如睾酮失衡可能是引发稳定的轻度DBA患者临床表现变化的导火索。

结论

随着对DBA分子基础认识的进步，越来越多的非经典DBA病例与经典DBA病例具有不同的临床特征。尽管如此，许多病理生理特征，包括环境因素的影响仍然没有得到解答。与其他类型的IBMFS一样，DBA患者内分泌功能障碍的意义应该得到广泛的评估，因为越来越多的证据表明，增强性激素平衡在造血干细胞稳态中的重要性。

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