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摘要

作品简介:许多多发创伤患者存在胸壁损伤。连枷胸被认为是创伤患者中可能发生的罕见损伤之一，并可能增加多发创伤患者的发病率和死亡率。肺挫伤、机械通气、肺炎、败血症和疼痛控制不良预计是胸壁损伤患者的常见并发症。我们假设使用硬膜外镇痛可以改善这组患者的临床结果。

方法:2008 - 2013年，一项回顾性研究对1级创伤中心收治的患者进行了研究(图1)。患者通过临床检查和影像学诊断为连枷胸。询问创伤登记处以研究疼痛控制的方式;特别是使用硬膜外麻醉。我们将患者分为两组;接受硬膜外镇痛和未接受硬膜外镇痛的患者。建立逻辑回归模型以确定30天住院死亡率的独立预测因子。

图1所示。住进一级创伤中心的病人。

结果:连枷胸180例;平均年龄为57.4岁。男性占74.4%。43.3%的人有胸管，23.8%的人有肺炎，6.7%的人有气管切开术。硬膜外镇痛79例(44.4%)。硬膜外镇痛组ISS为26.19，无硬膜外镇痛组ISS为30 (p值为0.02)。平均住院时间(LOS)为18.46天，30天死亡率硬膜外组为3%，非硬膜外组为10% (p值为0.058)。对30天死亡率的Logistic回归分析显示，硬膜外镇痛组与年龄、ISS评分、医院LOS和肺炎有显著关联。

结论:硬膜外镇痛作为连枷胸患者疼痛控制的研究尚不充分。这项研究表明，在创伤环境下诊断为连枷胸的患者中，使用硬膜外麻醉可以显著降低死亡率。两组间ISS评分差异有统计学意义。这种差异可归因于头部损伤和其他可能限制硬膜外镇痛使用的并发症。需要进一步的随机研究来评估硬膜外镇痛在创伤连枷胸患者中优于标准疼痛控制方式的效果。

关键字

胸部损伤，硬膜外镇痛，创伤患者，疼痛控制

介绍

严重的钝性胸部创伤仍然是导致年轻和老年创伤患者发病和死亡的主要原因之一[1]。在不同类型的钝性胸部损伤中，连枷胸是最严重的一种，可能是临床医生所见的最常见的严重胸部损伤[2,3]。

连枷胸传统上被描述为由每根肋骨前后三根或三根以上连续肋骨骨折引起的胸壁段的矛盾运动[4]。当胸廓的一节段与胸壁的其余部分分离，导致该节段的矛盾运动时，就会发生这种情况。作为连枷的胸壁部分不能产生负压来产生肺扩张[5]。变异包括后连枷节段、前连枷节段和连枷包括胸骨，胸廓两侧肋骨骨折。

连枷胸的确切发病率尚不清楚。1990年，Champion，et al。在8万多例患者的重大创伤结局研究中记录了75例连枷胸损伤患者[6]。1995年，Ahmed和Mohyuddin在10年间记录了64例病例[7]。Borman评估了以色列国家创伤登记处的数据，并注意到1998年至2003年间，在11,966例胸部损伤(118,211例患者)中诊断出262例连枷胸[8]。

不幸的是，连枷胸与多发肋骨骨折相比发病率更高[9]。在最近对国家创伤数据库的结果和治疗实践的回顾中，Deghan，et al。结论:持续连枷胸的患者有显著的发病率(ICU入院，82%;机械通气59%;需要胸管，44%;气管造口术,21%;ARDS, 14%;脓毒症(7%)和高死亡率(16%)[10]。此外，肺挫伤、机械通气时间过长、肺炎、败血症和疼痛控制不良是连枷胸损伤患者常见的原因[7,10-12]。

目前连枷胸的急诊治疗应首先遵循晚期创伤生命支持(ATLS)的原则，包括充分的镇痛，这是治疗的关键部分。然而，目前仍有一些关于哪种镇痛方式对连枷胸患者最有益的讨论。1975年，特里克尔，et al。提供了令人信服的证据表明，与机械通气相比，许多患者在适当的疼痛控制和肺冲洗(包括肺损伤的医疗管理)下表现更好[13]，机械通气仍然是当今的标准。患者自控镇痛(PCA)机器，口服止痛药和硬膜外留置导管构成了当前疼痛管理的支柱。虽然PCA和口服止痛药的作用已经得到了很好的研究[14]，但关于硬膜外镇痛的益处的结论并不一致[15]。过去的研究表明，与静脉注射阿片类药物相比，硬膜外镇痛能更好地缓解肋骨骨折患者的疼痛，并改善肺功能测试[14,16,17]。2004年，巴尔杰，et al。结论认为硬膜外镇痛与肋骨骨折后院内肺炎发生率降低和机械通气时间缩短有关[18]，2014年Gage、et al。结论:硬膜外置管可显著降低胸钝性损伤合并三根或三根以上肋骨骨折患者的死亡风险[15]。虽然这些研究和其他研究都揭示了硬膜外镇痛在多发性肋骨骨折治疗中的益处，但没有研究发现硬膜外镇痛在连枷胸损伤中的益处，这使我们假设使用硬膜外镇痛可以更好地控制疼痛，从而改善这组患者的临床结果(图2和3)。

图2。硬膜外麻醉连枷胸患者的肺炎/感染/死亡率。

图3。无硬膜外麻醉连枷胸患者的败血症/肺炎/死亡率。

方法

对2008-2013年进行了回顾性数据库审查。这项研究是在加拿大蒙特利尔的蒙特利尔总医院(MGH)进行的，这是一家隶属于麦吉尔大学健康中心(MUHC)的一级创伤中心。

为了研究硬膜外镇痛的效果，我们将患者分为两组;接受硬膜外镇痛和未接受硬膜外镇痛的两组。

查阅患者病历、电子病历和ICU单张以确定其特征。主要目的是评估硬膜外镇痛对连枷胸患者的潜在益处，我们的假设是这种镇痛方式在疼痛控制和减少并发症(即住院时间(LOS)、ICU LOS、肺炎、死亡率和败血症)方面表现出更大的益处。

对连续数据采用标准差均值法(SD)和四分位间距中位数法(IQR)，对分类数据采用比值法。使用学生T检验或Mann-Whitney检验来描述连续数据;卡方检验或菲舍尔精确检验用于描述分类数据，视情况而定。建立逻辑回归模型以确定30天住院死亡率的独立预测因子。采用SPSS软件(2.0版)(SPSS Inc.， Chicago, IL)进行统计分析，考虑p值<0.05为统计学显著性。

结果

连枷胸180例;平均年龄57.4岁。男性占74.4%。43.3%的人有胸管，23.8%的人有肺炎，6.7%的人有气管切开术。硬膜外镇痛79例(44.4%)。硬膜外镇痛组ISS为26.19，无硬膜外镇痛组ISS为30 (p值为0.02)。硬膜外组的平均住院时间(LOS)为18.57天，非硬膜外组为20.4天(25.5天)，硬膜外组30天死亡率为3.8%，非硬膜外组为11.5% (p值0.058)(表1)。对30天死亡率的Logistic回归分析显示，硬膜外镇痛组的年龄、ISS评分、医院LOS和肺炎的p值分别为0.002、0.006、0.003和0.028，差异有统计学意义(表2、3和4)。

讨论

肋骨骨折是钝性创伤人群中常见的损伤，据报道，在区域创伤中心收治的患者中，肋骨骨折的发生率为10%[19]。

连枷胸，定义为三个或更多连续的肋骨骨折，在两个或更多的位置形成连枷节段，可导致许多并发症，如胸壁不稳定，连枷节段的异步运动，以及矛盾的胸部运动。它还可能导致胸壁物理畸形和胸容积减少[11]。这些又会导致肺容量减少、肺不张、胸闷、呼吸困难和慢性疼痛[12,20]。

治疗多发肋骨骨折和连枷胸的基石之一是适当的镇痛[11,12,21]。我们选择研究硬膜外镇痛对连枷胸患者的益处，因为我们认为这是一个未被充分研究的话题，我们在我们的中心采用了更积极的硬膜外镇痛方法。

硬膜外镇痛相对于麻醉药的主要优点是无镇静作用，患者一般可以保持清醒配合呼吸治疗[22]。然而，创伤患者硬膜外置管也有许多禁忌症，包括胸椎骨折、脊髓损伤、凝血功能障碍、骨盆不稳定和严重颅脑损伤[23,24]。

我们的研究表明，与未接受硬膜外镇痛的患者相比，连枷胸患者使用硬膜外镇痛有降低死亡率的趋势，同时ICU和医院LOS的总体降低。此外，我们发现连枷胸并发症的发生率较低，即败血症和肺炎。这支持了其他研究的结论，这些研究报道，与其他疼痛控制方法相比，硬膜外镇痛可以改善连枷胸患者的预后，降低并发症[18,21,25,26]。这些研究发现，与静脉麻醉相比，硬膜外导管可以改善主观疼痛感，进行肺功能测试，降低肺炎发生率，并缩短机械呼吸机或ICU住院时间[21,25,26]。他们还报告了较低的并发症发生率，如呼吸抑制、嗜睡和胃肠道症状[21]。

我们研究中一个有趣的观察结果是两组患者ISS评分的差异[27]。接受硬膜外镇痛的患者ISS评分低于未接受硬膜外镇痛的患者(26.4 vs 30.3)。这可归因于ISS评分高的患者的损伤性质，他们更有可能有接受硬膜外麻醉的禁禁症，如颅内压升高、凝血功能障碍和脊柱创伤[28,29]，这最终使他们无法接受硬膜外麻醉，并需要采用其他疼痛控制方式进行治疗。

限制

由于创伤患者硬膜外置管有许多禁忌症，包括胸椎骨折、脊髓损伤、凝血功能障碍、骨盆不稳定和严重头部损伤，因此并非所有患者都被纳入硬膜外组。^23日,24日本研究的其他局限性在于，它是一项具有固有局限性的回顾性研究。它只在一个创伤中心进行，不能推广到更大的人群。本研究的样本量很小，更大的样本量可能会产生更重要的数据。

结论

尽管硬膜外镇痛作为连枷胸患者疼痛控制方法的研究仍相对不足，但多项研究和结果综述似乎一致支持其使用。同样，我们的研究也证明了硬膜外镇痛治疗连枷胸患者的积极结果。鉴于连枷胸损伤患者的高发病率和死亡率，规范这些患者的镇痛方式可能是有益的。然而，在标准化之前，需要进行大规模的随机对照试验。

参考文献

版权所有OAT。版权所有

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