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摘要

原发性头皮皮肤大汗腺癌(PCAC)是一种罕见的汗腺肿瘤，其病理特征使其难以与转移性乳腺癌区分。文献回顾仅报告了17例类似病例，这些病例是根据所使用的治疗方法和生存结果进行回顾的。一个42岁的妇女与这种情况下描述补充现有的文献。患者在头皮上出现了一个3 × 2厘米的肿块，由于文献有限，表明辅助化疗或放疗对这些肿瘤有实质性的益处，患者接受了手术治疗，没有额外的辅助治疗。

关键字

大汗腺癌，汗腺癌，乳腺癌，头皮癌，治疗

介绍

原发性皮肤大汗腺癌(PCAC)是一种罕见的汗腺肿瘤，发病率估计为每年每10万例患者0.0049-0.0173例。文献中报道的病例总数约为200例。PCAC发生在有大量大汗腺的区域。头皮是最罕见的发生部位之一，而腋窝则是最常见的。在Hollowell回顾的186例病例中，男性和女性的分布相同，76%的样本人口为白种人。该样本的中位年龄为67岁，这是迄今为止研究的最大队列。

PCAC可在皮肤的真皮层和皮下层发展，偶尔浸润表皮层导致溃疡。PCAC表现多样，有单发和多发结节，颜色各异。这些肿瘤通常是硬化的无痛肿块，可伴有良性病变[2]，包括皮脂腺痣，最常见于头皮病变[4-6]。这些病变的发展通常发生在诊断前一年;然而，一些病例报告了较长的持续时间和快速增长期[4,5,8,9]。PCAC通常很难与乳腺腺癌转移相区分，原因有二:首先，PCAC的形态学特征与乳腺转移癌[10]几乎无法区分，这可能归因于乳腺被定义为一种修饰的汗腺[11]。其次，还没有开发出免疫组织化学谱来区分这两种已被广泛认可的免疫组织化学谱。这往往使诊断取决于临床病史和彻底的检查，以寻找原发部位。

在大约200例PCAC中，很少有病例报告了头皮原发的详细情况。我们报告了一名42岁的女性，她的头皮上有一个3 × 2厘米的肿块，经手术治疗，并回顾了文献中关于PCAC的预后、治疗和结果的报道病例。

病例报告

一名先前健康的42岁妇女在她的理发师发现头皮左侧颞顶区有一个结节后，去看了她的家庭医生。肿块是一个坚固的红色结节，大小约为3 × 2厘米。病人完全无症状。她被转到皮肤科，病变被切除了。初步病理报告显示为中分化腺癌。目前尚不清楚这是汗腺的原发性病变还是其他部位的转移性腺癌。然后她被转到我们的中心做肿瘤检查。

病理检查证实为中分化腺癌(图1)。肿瘤由单小管或复杂的背对背小管结构组成，管腔细胞呈尖嘴状。病变充满网状真皮层，未累及表皮。未见神经周围或淋巴血管侵犯。切缘清晰，最接近的切缘为2mm。免疫组化显示CK 7、ER、PR、雄激素受体、CDX2、Ber ep4、EMA阳性。高分子量角蛋白、ck20、COX2、CDX2、TTF1、肾细胞标志物、cd117、CEA均呈阴性。结论是，这种情况与转移性乳腺癌最一致;然而，不能完全排除皮肤的内分泌/大汗腺癌。

体格检查，双侧颈部、锁骨上及锁骨下未见明显淋巴结病变。无耳前或耳后淋巴结病。在左侧颞顶叶头皮，有一个3厘米，愈合良好的疤痕，没有感染或复发的迹象。头皮、面部或颈部未发现其他可疑的皮肤损伤。乳腺检查未见任何结节或肿块，未见可疑皮肤病变，未见腋窝淋巴结病。考试的其余部分都很平常。双侧乳房x光检查和双侧乳房MRI检查均未发现恶性肿瘤。头部和颈部的CT扫描未发现任何病理性淋巴结或肿块的证据。胸部，腹部和骨盆的CT扫描分期也没有转移性疾病。

她的病例和病理在多学科病例查房中得到了进一步的审查，结论是，由于组织病理学特征和乳腺原发癌的缺失，这被认为是原发性头皮大汗腺癌。患者最初进行了充分的切除，没有进行进一步的切除。认为没有足够的证据支持对该区域进行辅助放疗，并对患者进行监测。该患者目前正在接受监测，手术后39个月仍未发病。

文献综述结果

我们进行了一项文献综述，以评估头皮PCAC患者的治疗方案。我们的回顾确定了17例有详细报告的病例，其中最早的4例由Domingo和Helwig于1979年记录。在17例报告病例中，女性10例(58.8%)，男性7例(41.2%)。只有3份手稿提到了种族。诊断时的平均年龄为57.8岁，年龄范围从20岁到85岁。

在我们回顾的17例病例中，12篇文献提供了发病时疾病状态的信息(该人群未定义标准化分期)。10例(58.8%)报告了局部定义的肿瘤，未报告淋巴结恶性肿瘤，而2例(11.8%)报告了淋巴结阳性疾病(表1)。在所有报告的病例中，诊断时均未出现转移性疾病，其中5例[12]未确定分期。

表1。详细的疾病进展在诊断，以及复发和转移的17例报告。

状态	n (n = 17)	百分比(%)
在诊断
当地疾病	10	58.8%
节点积极	2	11.8%
转移性疾病*	0	0.0%
没有报告	5	29.4%
复发或转移的结果
没有复发	4	23.5%
地方/区域复发	3.	17.6%
转移性疾病*	6	35.3%
没有报告	4	23.5%

*排除单纯淋巴结转移

头皮肿块的大小在队列中有所不同，最大测量范围为0.5至7.5cm，平均为3.1cm。非转移性病变7例，均小于等于4cm，首发时平均长度为2.2cm。转移灶的平均大小为5.9cm，其中4例大于4cm, 2例未报道(表2)。

表2。原发性头皮皮肤大汗腺癌17例临床分析

参考	年龄	性	尺寸(厘米)	时间演变	主要的 治疗	腺病 在Dx	复发/转移和治疗	结果 (后续)
多明戈和赫尔维格(1979)[5]	77	米	2 x1.2	年增长1.5亿美元	切除__	NR	1）颈部LN(6米)- LN手术切除;2）LR (1.5y) - Tx NR	AWD (1.5 y)
[5]	63	F	1.5	“出生”	切除__	NR	没有	NED (6y)
[5]	68	F	0.7	“未知”	切除__	NR	未知的	LTF
[5]	65	米	7	“自出生以来”100万增长	切除__ 头皮(质量)	NR	1）耳后、颈部和锁骨上淋巴结(6米)-放疗(颈部和锁骨上淋巴结);2）骨大都会。(9米)-放射治疗	DWD (2y)
当事人et al。(1993)[26]	85	米	3.5	20 y	切除__	NR	核子LN (2y) - Tx NR	DOC (2.5 y)
Jacyket al。 (1998)［6］	54	F	4 x1	《自幼》几个月成长	切除__	没有	没有	NED (1y)
Morbabitoet al。(2000)[2]	46	F	NR	NR	切除__	NR	1）LR(颞部)和颈部LN (4 m) -根治性切除/淋巴结切除术，放疗，化疗;2）皮肤的大都会。颈部LN(13米)-化疗(17米);3）皮肤头皮病变进展(26米)- Tx NR	DOC(28米)
Shimatoet al。(2006)[15]	48	米	5	NR	广泛切除‡ (头皮和LN)	颈LN	1）肺大都会。(4y) -化疗;2）大脑的大都会。(6y) -切除和放疗;3）脑复发(7y) -切除;4）肺大都会。进展(y) 8日	DWD (8y)
罗布森et al。(2008)[12]	73	F	0.5	NR	局部完全切除__	NR	没有	NED (ltf2.5 y)
[12]	63	F	2.4	NR	局部完全切除__	NR	NR	LTF
[12]	70	F	1.9	NR	局部完全切除__	NR	没有	NED (2.5 y)
[12]	43	F	7.5	6米	局部完全切除__	NR	转移*(注意可能的化疗-个别病例不详细)	DWD (6y)
[12]	31	米	1.4	3米	局部完全切除__	NR	NR	LTF
Tlemcaniet al。(2010)[13]	20.	米	NR	“数周”	切除__	NR	LR, LN，骨和肺转移。(16米)-姑息性放疗和化疗	水深(55米)
金et al。(2011)[14]	60	F	2 x1.5	NR	化疗	NR	LR (7y) -广泛切除	NED (8y)
Paudelet al。(2012)［4］	45	米	2 x2	《从小到大》4米成长	切除__	颈部淋巴结病	NR	NR
尼et al。(2012)［３］§	65	F	4	NR	彻底的切除‡(肿瘤及颈部)w/化疗和放疗	8/30颈LN	1）LR和LN(对侧颈椎)(10m) -再次切除和颈部清扫;2）LR和LN(颈部和腋窝)(12米)-再次切除，颈部清扫和化疗;3）LN，骨，皮肤和肺转移。(16米)-双膦酸盐和支持治疗	DWD (3y)
*可能的辅助治疗未提供Tx特异性病例细节†未指定边缘‡2厘米清晰边缘§3年前有头皮肿块和颈部LN肿大的病史(未报告Tx)。 LN—淋巴结;LR—局部复发;AWD -活着的疾病;NED -无疾病证据;LTF -未能跟进;DWD—死于疾病;DOC -因其他原因死亡;NR -未报告

在报告这些细节的9例患者中，头皮PCAC表现出不同的生长模式。一些病例报告了与良性病变相关的长时间进化，通常从出生开始，随后是肿瘤肿块的短时间快速生长[4-6]。其他病例在几周到6个月的时间内表现出更多的自发发展[12,13]。然而，由于信息有限，这些模式与预后的统计分析无法准确确定。

头皮PCAC病变的标准主要治疗似乎是手术切除，除一例(94.1%)外，所有分析病例(表3)都发生了手术切除(表3)。在一例中，由于最初的误诊，实施了6个姑息性化疗周期。尽管如此，患者表现出良好的反应，治疗后7年无病。对于局限性肿块，最常见的手术干预是局部切除(边界不明确)，占手术治疗的87.5%。局部切除患者的病情缓解时间从4个月到6年不等，无疾病迹象(表2)。在存在局部疾病的情况下，有两种情况(12.5%)采用根治性或广泛性头皮病变切除(边缘为2cm)和区域淋巴结清扫[3,15]。接受根治性切除的患者同时接受放射治疗和顺铂和5-氟尿嘧啶辅助治疗淋巴结阳性疾病。不幸的是，这名患者在最初治疗后10个月出现了疾病进展。仅接受大面积头皮和淋巴结切除的患者在4年内没有疾病，此时疾病已扩散到肺部(表2)。

表3。17例头皮PCAC的主要治疗方法。

主要治疗	n (N = 17)	百分比(%)
手术	16	94.1%
局部切除	14	87.5%
广泛切除*	1	6.3%
根治性切除*	1	6.3%
放射治疗	1	5.9%
化疗	2	11.8%

*2厘米边距

14例患者有复发、疾病进展和转移的信息。队列中4例(22.2%)无复发，3例(17.6%)局部或区域性复发(3例累及淋巴结)。6例(35.3%)发生转移到淋巴结、骨、肺、脑和其他皮肤区域。其中4例患者未报告信息或随访失败(表2)。

对于没有累及局部淋巴结的局部复发，切除肿瘤似乎就足够了。在一个发生淋巴结阴性局部复发的病例中，患者在一年的随访中没有疾病，没有恶性肿瘤的证据。当局部淋巴结受累时，如颈部、耳前和耳后区域淋巴结受累时，在原发病灶切除的同时加行淋巴切除术是常见的。单纯的手术干预，在淋巴结阳性疾病后的2个月到1年的反应不一[3,5]。另一方面，除了原发切除和淋巴切除外，还进行了辅助化疗(5-氟尿嘧啶和顺铂)和放疗，并为患者提供了9个月的无病状态[2]。

对于已经发展为转移性疾病的患者，6例中有5例提供了进一步治疗的细节。这些包括化疗、放疗和/或手术干预的组合。放疗通常用于骨和脑转移的缓解(表2)。疾病进展的常见部位发生在远处淋巴结(腋窝、锁骨下)、皮肤组织、骨、脑和肺。从转移诊断开始，生存期约为1 - 4年，平均为2.25年[2,3,5,13,15]。

该队列中常用的化疗药物包括蒽环类药物、紫杉烷类药物和铂类药物的联合使用。4个疗程的阿霉素、依托泊苷联合多西紫杉醇治疗对1例患者4年的肺转移稳定是有效的。另一名患者也使用紫杉醇和卡铂，每21天给药一次，治疗骨和肺转移性疾病。该患者无病16个月。已使用的二线治疗包括顺铂和5-氟尿嘧啶的联合治疗，以及甲氨蝶呤和博来霉素的联合治疗，但疗效较短[2,3]。

讨论

头皮PCAC是一种罕见的肿瘤，在文献中最常报道为病例报告或小病例系列。迄今为止，对该疾病各个阶段的预后、结果和治疗方案进行的分析工作有限。总结我们的回顾，我们能够确定17例头皮原发。大多数病例最初表现为局部疾病，而局部淋巴结转移较少。主要治疗通常是局部切除原发肿瘤。放疗和化疗在姑息治疗之外并不常见，但放疗可能对治疗淋巴结转移有益。由于可用病例有限，难以准确定量评估预后。数据表明，局部疾病通常无需积极治疗即可治愈;然而，淋巴结受累后生存率似乎降低。资料显示，初诊时较大的原发性肿瘤也可能预示预后不良，因为它们有转移的倾向; outcomes are often fatal upon the diagnosis of metastatic disease.

我们的数据似乎与先前其他PCAC原发性病例的人口学和预后结果一致。对186例PCAC原发病例的回顾分析表明，与头皮病变相似，患者通常表现为局部病变，而转移到淋巴结和远处区域的情况较少见。数据还显示，大多数病例预后良好，所有部位的预期和观察5年生存率分别为85.4%和76.1%，总中位生存期为51.5个月。中位生存期在淋巴结受累和转移性疾病后显著减少，分别为33个月和14.5个月。由于样本量如此之小，关于头皮病例预后的结论有限，但生存率似乎与这些不同原发病例的数据相关。在这两种情况下，局部疾病已被证明可以通过手术治疗，但随着疾病扩散到淋巴结和其他远处区域，预后似乎恶化，通常需要额外的治疗。

对于局部PCAC的治疗，目前的共识倾向于支持手术切除;广泛切除是推荐的手术方法。研究表明，与未接受手术的患者相比，手术切除可为患者提供显著的预后益处。由于资料不足，手术切缘尚未标准化，然而，1至2厘米可能足以根除肿瘤细胞。这些值是根据类似皮肤病变[16]的有效标准提出的。目前，缺乏证据支持在局部疾病的初级治疗中使用化疗和放疗。一些报告建议使用辐射治疗超过5厘米的肿块。由于在头皮病例中看到的这些较大肿块的侵袭性，这一建议可能是有根据的，然而，尚未对其进行前瞻性评估。这些发现似乎适用于所有皮肤的PCAC，包括腋窝、头颈部和胸部区域。更敏感的区域，包括眼睛或眼睑，以及肛门生殖器区域可能需要更具体的治疗方案。

由于淋巴结累及对PCAC预后的重要性，Hollowell推荐使用前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy, SLNB)来指导治疗计划[0]。不幸的是，由于PCAC的发病率较低，SLNB尚未进行前瞻性评估，但已被证明在其他皮肤肿瘤(包括黑色素瘤[17]、鳞状细胞癌[18]和默克尔细胞癌[19])中具有预后价值。虽然这可能表明SLNB在这一人群中是有用的，但治疗应根据具体情况而定，因为淋巴结清扫不是PCAC[16]的标准做法。

对于出现区域淋巴结阳性的患者，除原发淋巴结切除外，淋巴结切除术是PCAC文献中常见的治疗方法[2,3,15,20 - 23]。放射治疗也可能为局部淋巴结转移患者提供额外的益处;然而，数据有限。在伴有淋巴结转移的非黑素细胞皮肤癌中，与仅接受手术的患者相比，放疗加手术切除也可提高生存率[24,25]。鉴于PCAC头皮原发性转移发生率高，临床医生应考虑在这一人群中进行放疗的可能益处。化疗应保留用于治疗晚期疾病，这些疾病往往被证明是致命的，在这种情况下，开始姑息治疗是不可避免的。

回顾这些发现，我们的患者在没有其他治疗的情况下进行了大面积切除。手术切除已被证明是局部疾病患者的标准选择。在我们的病例中，我们的病人在手术后39个月仍无疾病。这些结果与以前的病例报告一致，并可能为那些制定类似病例治疗计划的人提供兴趣。

结论

通过对PCAC文献的深入研究，我们可以得出结论，对于局部淋巴结阴性疾病的患者，手术切除边缘清除似乎是合适的。一到两厘米的手术切缘是普遍接受的标准。目前没有证据表明辅助治疗对PCAC有好处。

额外的区域淋巴结受累者的中位生存率较低，可能受益于淋巴结切除术和额外的放疗。转移到局部淋巴和远端器官似乎在头皮病变中更常见，影响约三分之一的头皮病例，因此，这一组需要进一步治疗。对于晚期和远处疾病以及慢性复发的患者，也可以考虑使用化疗和放疗，但应根据具体情况决定。

免责声明

投稿作者所表达的观点并不一定反映作者所属的Sunnybrook健康科学中心或Odette癌症中心的观点。

所有作者确认没有任何利益冲突。

在本报告中讨论的患者已经完全同意参与和发表这篇论文。

参考文献

版权所有OAT。版权所有

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