爱因斯坦医学中心，内科，费城，美国宾夕法尼亚州
佛罗里达大学胃肠病学、肝脏病学和营养学学部，美国佛罗里达州盖恩斯维尔
DOI: 10.15761 / GHE.1000101
高甘油三酯诱导的胰腺炎很少与甘油三酯水平低于1000 mg/dl相关。然而，甘油三酯水平会随着禁食而迅速下降，而禁食往往伴随着急性胰腺炎。此外，急性胰腺炎时甘油三酯水平可能升高，因为胰腺损伤导致脂质代谢不足，导致甘油三酯升高。因此，在甘油三酯水平升高的患者中，高甘油三酯是否会诱发急性胰腺炎，反之亦然。此外，与空腹相关的甘油三酯水平下降可能导致未能考虑高甘油三酯血症作为一个患者的甘油三酯水平低于1000 mg/dL的急性胰腺炎的病因。在这篇综述中，我们讨论了高甘油三酯血症和胰腺炎之间的关系，以及甘油三酯水平升高的原因，这两种情况的患者都必须考虑。此外，我们提出了一种基于证据的算法，总结了在复杂的医学共病背景下治疗高甘油三酯血症和胰腺炎的方法。
急性胰腺炎，高甘油三酯血症，算法，高甘油三酯引起的胰腺炎
高甘油三酯引起的胰腺炎是继胆结石和酒精之后的第三大常见胰腺炎原因[1,2]。在一项研究中，77.8%的妊娠期严重急性胰腺炎的病因是[1]，发病时平均甘油三酯水平为27.9 mmol/l[3]。胰腺炎通常发生在血清甘油三酯水平(>1000 mg/dL)和/或乳血清标本[1]显著升高的患者，与其他原因的胰腺炎[4]相比，这与死亡率增加有关。由于急性胰腺炎患者入院时往往没有考虑血清甘油三酯水平的测量，由于甘油三酯水平在自愿空腹[5]时迅速下降，未能识别明显但致命的原因可能很容易被忽略。在文献中没有研究确定有多少高甘油三酯引起的胰腺炎最初被遗漏。这篇综述文章的目的是阐明一种基于证据的算法来正确识别这些患者。
在一项大型回顾性队列研究中，高甘油三酯血症引起的胰腺炎患者的平均年龄为54.2±11.9岁。其中四分之三为男性，绝大多数(78.9%)为白种人。
Hypertriglyceridemia-induced胰腺炎最初的表现是一样的胰腺炎的其他原因(表1),它应该包括作为差异的一部分,在任何一个病人出现症状和体征的胰腺炎历史控制不佳的糖尿病,高脂血症或高脂血症家族史,甲状腺功能减退、酒精中毒和怀孕[1,2,7,8]。高甘油三酯血症患者中糖尿病的患病率为41%，另有11.6%的患者葡萄糖代谢受损。此外，所有高甘油三酯血症患者至少有一个次要因素导致他们的高甘油三酯血症[6]。
表1.急性胰腺炎的诊断（三分之二）[15]
急性胰腺炎特征性腹痛a |
血清淀粉酶和/或脂肪酶≥正常上限的3倍 |
急性胰腺炎的CT特征性表现 |
a -难以忍受的上腹部疼痛放射到背部一半的病例，达到最大强度
30分钟后，持续24小时以上，没有任何缓解
胰腺肿大伴弥漫性水肿，胰腺实质不均匀，
胰周阻滞和胰周积液
严格的体检临床线索可能有助于医生怀疑高甘油三酯血症。黄瘤是高甘油三酯血症患者的皮肤、肌腱和骨膜下可能发现的局部含脂泡沫细胞浸润。手背和脚踝的黄瘤（杂合子家族性高胆固醇血症）、输卵管前窝平面黄瘤（纯合子家族性高胆固醇血症）、手掌、肘部和手臂伸肌表面黄瘤（III型高脂蛋白血症）前臂伸肌表面的开放性黄瘤、视网膜脂血症、肝脾肿大和乳白色血浆样本均提示严重和慢性高甘油三酯血症[9]然而，这些经典发现的发病率很低，仅在不到10%的病例中发现。此外，甘油三酯水平不能准确预测患者是否会出现这些症状，这表明除高甘油三酯血症外的其他因素可能会导致这些症状的发展[6]。
高甘油三酯血症引起的胰腺炎通常发生在血清甘油三酯超过20 mM (1772 md/dl)急性[6]时。
胰腺炎患者的血清淀粉酶水平可能看起来异常，血清甘油三酯水平在500到6000 mg/100mL之间。这首先被认为是由于乳糜血清标本[10]引起的比色反应中光透射的干扰。然而,Warshawet al。提示高甘油三酯诱导的胰腺炎患者的血清和尿液中存在循环淀粉酶抑制剂[11]。在用生理盐水连续稀释校正乳状血清后，可确定真实淀粉酶水平[10,11]有趣的是，在一项动物研究中发现，与正常脂质急性坏死性胰腺炎组大鼠相比，高脂血症急性坏死性胰腺炎组大鼠胰腺中的淀粉酶水平降低了4.33倍。有人认为，高脂血症大鼠摄入的高脂低碳水化合物饮食可能抑制对戊巴比妥钠的需求ase及其mRNA在胰腺中的表达[12]。
高甘油三酯血症可能导致胰腺炎的机制有很多，这可能是继发于乳糜微粒在胰腺血管系统中的快速积聚[13]乳糜微粒是最大的脂质运输脂蛋白，可形成血栓塞，并在快速堆积时阻碍胰腺循环，导致器官缺血和酸中毒[13]。酸性环境可能导致胰蛋白酶原过早激活，导致自动消化。另一种假设是，这可能是胰脂肪酶从甘油三酯中释放游离脂肪酸的次要原因[14]。这些促炎性自由脂肪酸可诱导自由基形成和胰腺损伤，或与赖卵磷脂一起通过化学刺激导致直接损伤[15]。发现自由脂肪酸可导致犬胰腺水肿和出血et al。[14]。妊娠期高脂血症引起的胰腺炎被认为是继发于胰腺血管的急性脂肪浸润和脂肪栓塞，其原因是人胎盘乳原从合胞细胞滋养细胞中分离脂肪并释放大量聚集的游离脂肪酸[16]。
引起胰腺炎的严重高甘油三酯血症患者应进行以下筛查：
I型和V型可导致严重的高甘油三酯血症，足以导致自发性胰腺炎，而IV型通常需要次要因素，如酒精、糖尿病、肥胖或甲状腺功能紊乱，才能导致该疾病[17]。
型高脂蛋白血症是一种罕见的常染色体受体遗传疾病。根据其缺陷可进一步划分为:1a -脂蛋白脂肪酶缺陷、1b -载脂蛋白II缺陷;和1c -存在脂蛋白脂肪酶抑制剂。所有缺陷均导致循环乳糜微粒增加，随后出现高甘油三酯血症。由此引起的甘油三酯的积累使患者的血浆出现乳糜泻外观。这种疾病的患者通常出现在儿童，并发发疹和结节性黄色瘤，并可能有复发性胰腺炎[16]。家族性脂蛋白脂肪酶缺乏症(1a)可通过LPL酶分析诊断。对这种疾病的管理包括每天保持20克或更少的脂肪摄入量或总热量摄入的15%。此外，患者应避免服用已知会导致甘油三酯水平升高的药物，如乙醇、雌激素、利尿剂和-受体阻滞剂[17]。2009年发表在《BMC Gastroenterology》上的一项研究将24例继发于高甘油三酯血症的急性胰腺炎幸存者与31例未发生胰腺炎的严重高甘油三酯血症患者进行了对比，发现5例患者有脂蛋白脂肪酶缺陷[18]。 There were no differences between the groups in terms of other risk factors for pancreatitis such as obesity, diabetes, or alcohol abuse outside of the acute phase. All of the patients found to have lipoprotein lipase (LPL) deficiency were thin and experienced their first episode of pancreatitis in childhood. The authors recommend measurement of lipoprotein lipase activity be reserved for patients who experienced their first episode of acute pancreatitis in childhood [18].
V型高脂蛋白血症的特征是乳糜微粒和极低密度脂蛋白(VLDL)的增加。患有这种疾病的患者通常也有低密度脂蛋白(LDL)水平。这类患者的甘油三酯水平特别不稳定，在饮酒时急剧上升，在最终停止饮酒时急剧下降。这些甘油三酯的波动可能会延迟对脂质紊乱作为可能导致急性胰腺炎的因素的考虑。然而，在其治疗的任何时间点甘油三酯水平大于1000 mg/dL的所有患者都应考虑这种疾病。V型高脂蛋白血症见于酒精或糖尿病引起的高甘油三酯血症患者。这些因素同时有助于胰腺炎的发展。在这些患者中，遗传疾病导致VLDL和乳糜微粒的过量产生，而酒精或糖尿病干扰了甘油三酯[9]的清除。雌激素治疗也被发现在V型高脂血症患者中诱发胰腺炎。
IV型高脂蛋白血症是一种常染色体显性遗传病，其特征是VLDL的产生增加，通常需要其他因素，如糖尿病或酒精诱发胰腺炎[9,21]。患有这种疾病的患者通常甘油三酯水平低于1000 mg/dL。因此，一般应在有相关因素存在的情况下考虑这种情况。
非胰岛素依赖型糖尿病是高甘油三酯血症的一个众所周知的原因，也是高甘油三酯诱发胰腺炎的最常见原因[1]有几种机制可以解释这种现象。文献中详细描述的在胰岛素抵抗患者的高甘油三酯血症中可能发挥最大作用的机制之一是胰岛素对肝细胞产生VLDL载脂蛋白B的抑制作用的丧失[22]此外，脂蛋白脂肪酶通过基因表达、合成和分泌受胰岛素水平的调节。所有这些因素都可能在胰岛素抵抗患者中受损[23].虽然高甘油三酯血症是这些患者最常见的脂质异常，但大多数控制良好的糖尿病患者的甘油三酯水平在正常范围内[24]。但是，血清甘油三酯水平可能会突然升高，并可能导致胰腺炎[24]。
与甘油三酯诱导的胰腺炎一样，糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者也可能出现血清甘油三酯显著升高和急性腹痛，这使得区分这两种疾病更加困难[16,25].胰岛素缺乏促进脂肪组织中的脂肪分解，随后释放游离脂肪酸，最终转化为极低密度脂蛋白，再加上周围组织中脂蛋白脂肪酶的抑制，导致高甘油三酯血症[26]。Nairet al。评估100例糖尿病酮症酸中毒患者的高甘油三酯血症和隐匿性胰腺炎的发生率。他们的研究表明，DKA患者表现为急性腹痛和高甘油三酯血症（>500 mg/dl）也可能有与胰腺炎一致的CT扫描结果。与无胰腺炎的患者相比，患有胰腺炎的DKA患者血糖水平较高，阴离子间隙酸中毒较高。血清甘油三酯水平随着酮症的缓解而改善，但与酸中毒或阴离子间隙酸中毒无关[16]然而，高甘油三酯血症的程度与酮症酸中毒的严重程度无关[25]。
在饱和脂肪含量高的膳食中饮用酒精，会显著增加餐后甘油三酯水平。这主要是由于酒精对脂蛋白脂肪酶有抑制作用，从而减少了乳糜微粒和VLDL[26]的分解。另一方面，过量的酒精摄入会导致高甘油三酯血症，即使是在禁食状态，因为它会促进肝脏中大的VLDL粒子的合成。此外，酒精增加肝脏中大的VLDL颗粒的合成，这是与慢性过量酒精摄入相关的高甘油三酯血症中甘油三酯的主要来源。在长期食用的情况下，脂蛋白脂肪酶的活性似乎会自我调整。[26]。在一项动物研究中，比较急性和慢性摄入酒精后的甘油三酯水平，结果表明，在非禁食状态下长期摄入酒精的大鼠，甘油三酯水平的增加不那么明显，证实慢性酒精摄入会刺激肝外脂蛋白脂肪酶的产生，以应对甘油三酯浓度的增加。［12］.在某些情况下，急性酒精摄入可导致甘油三酯水平显著升高，增加胰腺炎的风险，尤其是代谢综合征[26]患者。
雌激素、雌二醇、糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、舍曲林、蛋白酶抑制剂、丙戊酸钠和相关药物以及异维甲酸等药物可导致遗传性脂质代谢综合征患者出现严重的高甘油三酯血症和乳糜微粒血症综合征（表2）[27]这些药物降低了脂蛋白脂肪酶和肝脏甘油三酯脂肪酶的活性[28]。奇怪的是，降低甘油三酯水平的非诺贝特会增加2型糖尿病患者患胰腺炎的风险[29]。
表2。可能与[41]胰腺炎相关的严重高甘油三酯血症的原因
遗传 |
脂蛋白脂肪酶缺乏症（1a型） |
载脂蛋白CII缺乏(1b型) |
载脂蛋白AV缺乏 |
糖基磷脂酰肌醇锚定HDL结合蛋白-1 (GPIHBP1)缺陷 |
Marinesco干燥综合征 |
乳糜微粒潴留(安德森)病 |
家族性高甘油三酯血症(IV型) |
获得性代谢紊乱* |
胰岛素原性糖尿病控制不良 |
甲状腺机能减退 |
妊娠，尤指妊娠晚期 |
药物 |
a-interferon |
非典型抗精神病药 |
表格 |
受体阻滞剂，如阿替洛尔Ψ |
胆汁酸树脂 |
L-天冬酰胺酶 |
雌激素(口服，非经皮) |
蛋白酶抑制剂 |
雷洛昔芬Δ |
视黄酸药物 |
西罗莫司 |
它莫西芬 |
噻嗪类 |
饮食 |
酒精过量，尤其是高饱和脂肪饮食 |
疾病 |
自身免疫乳糜微粒血症（脂蛋白脂肪酶抗体；系统性红斑狼疮） |
慢性特发性荨麻疹 |
肾脏疾病 |
通常是基于基因
甘油三酯每三个月增加，通常在妊娠晚期出现症状
尤其是易感患者
Ψ卡维地洛优先用于患有高甘油三酯血症的糖尿病患者，如果需要受体阻滞剂
Δ在接受雌激素治疗的高甘油三酯血症妇女中
表2显示了可能与胰腺炎相关的严重高甘油三酯血症的遗传和后天原因列表。这是从美国心脏协会关于甘油三酯和心血管疾病的科学声明中采纳的[30]。
高甘油三酯引起的胰腺炎的初始治疗与治疗其他原因的胰腺炎没有区别(肠休息，积极的静脉水化，疼痛控制和止吐)。最近的一项研究表明，与cvp引导的治疗相比，由卒中容量变化等功能血流动力学参数指导的目标导向血流动力学管理可显著改善生存率、组织氧合和微循环灌注。猪重度急性胰腺炎[31]模型的组织病理学损伤较小。
甘油三酯应降低并维持在<500mg/dL，以防止进展为胰腺坏死和器官衰竭[2]。
到目前为止，对于高甘油三酯引起的胰腺炎，没有明确的治疗指南，但以前的病例报道和系列报道显示静脉注射胰岛素和/或肝素[32,36]和血浆净化[28]成功。目前还没有随机对照研究来比较不同治疗方案在治疗本病中的疗效。在伴有高血糖的患者中，胰岛素可被认为是联合或不联合肝素的首选，但与单采相比，胰岛素的作用似乎较慢，单采可在很短的时间内降低血清甘油三酯和减轻症状。
伴发高血糖的患者应考虑静脉注射胰岛素和肝素[32]。胰岛素激活脂蛋白脂肪酶，将乳糜微粒降解为甘油和游离脂肪酸，从而迅速降低甘油三酯水平[35,36].据报道，使用5%葡萄糖和常规胰岛素（将血糖控制在<200mg/dL）以及5000单位静脉肝素每日两次，成功地将血清甘油三酯水平降至<500mg/dL，并在4天内改善胰腺炎症状[28,32].皮下常规胰岛素剂量为0.1单位/kg可在4小时内降低甘油三酯水平，但其效果无法长期维持[37]。静脉注射胰岛素治疗高甘油三酯诱导的胰腺炎比皮下注射胰岛素更有效。
胰岛素作为单药[37]有效，而静脉注射肝素无效。肝素刺激内皮脂蛋白脂肪酶的释放，导致循环酶的初始升高，但随后立即在肝脏中降解，导致其进一步耗竭和高甘油三酯血症[38]的复发。这就是为什么肝素只被推荐作为胰岛素的辅助治疗。一团低分子量肝素(Dalteparin)被发现消耗脂蛋白脂肪酶类似于未分离的肝素[39]。
单采能够迅速降低显著升高的甘油三酯水平，清除胰前酶，并在2.5小时内缓解胰腺炎症状[40,41]。报告显示单采一次后血清甘油三酯下降41%（1406至682 mg/dL）[42].几项研究表明，当饮食和药物保守治疗失败时，单采可以显著降低血清甘油三酯，并导致临床和实验室改善。[28,43-45]所有这些研究也强调尽快进行单采术以最大限度地提高治疗效益的重要性。然而，其限制因素是其可用性和非常高的成本。
应强调预防高甘油三酯血症引起的初发和复发性胰腺炎。来自NHANES（国家健康和营养检查）的数据调查)表明患病患者的甘油三酯水平非常高(≥500毫克/分升[≥5.65 mmol/L]）估计为研究总人口的1.7%，或代表340万美国人[46]。国家胆固醇教育计划成人治疗小组III（ATP III）已经声明，患者治疗的初始目标是通过降低甘油三酯来预防急性胰腺炎[47]这种疗法包括非常低脂的饮食(≤15%的热量摄入）、减肥和体力活动，通常是降低甘油三酯的药物，如贝特或烟酸[30]。但是，药物治疗（使用非诺贝特或烟酸）对于甘油三酯水平高的无症状患者，尤其是低于22.6 mmol/L的患者，仍然不推荐使用，因为缺乏证据表明其具有显著的治疗效果，并使患者遭受其不良反应和高昂的费用[48]。最后，胰酶疗法已被证明可以缓解腹部症状[49]。
在这种情况下，应评估高甘油三酯血症的危险因素，如胰岛素抵抗和酒精中毒，因为这些是可纠正的因素，可以治疗，以避免隐匿性遗传性脂代谢紊乱患者未来发生胰腺炎。在这类病人中，医生应该评估病人的饮食是否导致甘油三酯水平升高。流行病学报告显示，食物的血糖指数与甘油三酯水平[50]有直接关系。此外，介入研究表明，用血糖指数高的食物替代血糖指数低的食物，可使患者血清甘油三酯水平降低15% - 25% [51-53]]．
总之，我们提供了一个循证算法来总结高甘油三酯诱发胰腺炎的病因。
马塞尔，马查多
临床急诊科，
São大学保罗医学院，
巴西
研究文章
收到日期：2016年3月10日
受理日期:2016年4月15日
出版日期:2016年4月20日
陆©2016 MLRY。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。
Lu MLRY, Agito MD(2016)甘油三酯诱导的胰腺炎:诊断和治疗方法。Gastroenterol Hepatol Endosc1: doi:10.15761/ ghel .1000101
美国费城老约克路5501号阿尔伯特·爱因斯坦医学中心医学部马文·路易斯·罗伊·卢博士，电话:(215)4568520;
表1.急性胰腺炎的诊断（三分之二）[15]
急性胰腺炎特征性腹痛a |
血清淀粉酶和/或脂肪酶≥正常上限的3倍 |
急性胰腺炎的CT特征性表现 |
a -难以忍受的上腹部疼痛放射到背部一半的病例，达到最大强度
30分钟后，持续24小时以上，没有任何缓解
胰腺肿大伴弥漫性水肿，胰腺实质不均匀，
胰周阻滞和胰周积液
表2。可能与[41]胰腺炎相关的严重高甘油三酯血症的原因
遗传 |
脂蛋白脂肪酶缺乏症（1a型） |
载脂蛋白CII缺乏(1b型) |
载脂蛋白AV缺乏 |
糖基磷脂酰肌醇锚定HDL结合蛋白-1 (GPIHBP1)缺陷 |
Marinesco干燥综合征 |
乳糜微粒潴留(安德森)病 |
家族性高甘油三酯血症(IV型) |
获得性代谢紊乱* |
胰岛素原性糖尿病控制不良 |
甲状腺机能减退 |
妊娠，尤指妊娠晚期 |
药物 |
a-interferon |
非典型抗精神病药 |
表格 |
受体阻滞剂，如阿替洛尔Ψ |
胆汁酸树脂 |
L-天冬酰胺酶 |
雌激素(口服，非经皮) |
蛋白酶抑制剂 |
雷洛昔芬Δ |
视黄酸药物 |
西罗莫司 |
它莫西芬 |
噻嗪类 |
饮食 |
酒精过量，尤其是高饱和脂肪饮食 |
疾病 |
自身免疫乳糜微粒血症（脂蛋白脂肪酶抗体；系统性红斑狼疮） |
慢性特发性荨麻疹 |
肾脏疾病 |
通常是基于基因
甘油三酯每三个月增加，通常在妊娠晚期出现症状
尤其是易感患者
Ψ卡维地洛优先用于患有高甘油三酯血症的糖尿病患者，如果需要受体阻滞剂
Δ在接受雌激素治疗的高甘油三酯血症妇女中
