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摘要

三叶皮瓣在下鼻缺损的重建中已被证明是实用的。了解皮瓣动态，特别是与鼻背皮瓣进行比较和对比时，使外科医生能够在各种情况下使用该皮瓣。本文介绍了该皮瓣的使用，并通过详细的图形说明了其优点。

简介

鼻尖、鼻尖上和鼻尖外侧部分厚度的缺损构成了独特的重建挑战，并已成功地采用各种手术技术。鼻背侧(Reiger)旋转皮瓣[1]是一种广泛使用的重建皮瓣，它保留了远端鼻轮廓作为滑动皮瓣，具有旋转和推进的元素，进入松弛的鼻背侧和眉间皮肤的储层。修复的代价是使用很长的缝合线，最好是隐藏在鼻面部沟和眉间，但总是在站立锥体修复处使用斜鼻远端缝合线。如果设计和执行正确，结果是优雅的，通常是皮肤移植或其他局部皮瓣的首选替代方案。鼻翼不对称和鼻尖抬高仍然是可能的并发症，尽管这些通常通过适当的患者选择、皮瓣设计和手术执行来预防。

方法

正如Albertini和Hansen最近所描述和详细描述的那样，三叶皮瓣是一种优雅的方法来接近侧尖下鼻缺损。然而，之前对皮瓣进行了不同重点的详细描述[2-6]。在过去三年的实践中，资深作者(NJ)已将三叶皮瓣用于各种传统上采用鼻背皮瓣的缺损。我们已经清楚地认识到，就像二叶皮瓣与短柄皮瓣在修复下侧鼻缺损[7]时具有相似的特点一样，三叶皮瓣也可以与鼻背瓣相比较，用于鼻尖上、鼻尖和下背部缺损的重建。

结果

双叶和三叶襟翼在设计中都包含重要的旋转和换位元素，此外还有一个重要但更微妙的推进元素[8]。考虑到Zitelli对双叶皮瓣[9]的重大重新设计和随后的修改[10,11]，作者设计了三叶皮瓣围绕一个立锥和枢轴点，这决定了随后的旋转和转位弧。(图1-3)对于侧位和下位缺损，在可能的情况下，立锥放置在鼻翼沟上方，角度相当倾斜(而不是水平)(图4)。立锥的倾斜矢量不仅将切口线置于或毗邻最佳解剖亚单位边界线，而且当皮瓣移位和旋转到原发性缺损[10]时，它限制了过度皮脂质皮肤的自由边缘的“推压”。取代垂直压缩自由边缘的张力矢量，主要缺陷的张力矢量是斜向中线的。

图1．患者鼻尖中线有1.2厘米缺损，用三叶皮瓣修复。站立锥斜向患者左侧设计，最大限度地减少左鼻翼向下的压迫。一个月的随访图像。

图2。鼻尖中线有1.2厘米缺损，用三叶皮瓣修复。站立锥被设计在病人右侧的上方和斜面。第三叶位于鼻根中线，是组织松弛的一个来源。提供一周的随访照片。

图3。患者鼻尖中线及鼻尖上有1.4厘米缺损，用三叶皮瓣修复。站立锥被设计在病人右侧的上方和斜面。第三叶位于右内眦。提供一周的随访照片。

讨论

三叶皮瓣在这个位置上比二叶皮瓣有几个优点。后者采用了一个立锥和两个几乎相等大小的叶瓣的设计，它们之间大约45度。对于一些鼻缺损，这种特殊的设计将第二叶放置在鼻部位置，关闭时可能会导致同侧或对侧鼻翼抬高[11]。增大圆弧之间的角度可以更明确地将第二叶(和第三缺损)放置在更有利的位置，但会产生一个移位和旋转更困难的皮瓣，承受更大的张力，并有二次组织运动和鼻翼扭曲的风险。正如之前的作者所指出的，三叶皮瓣解决了这些问题，使皮瓣设计更加理想，每个叶旋转45度，第三叶垂直于自由边缘[12]。

当鼻缺损位于鼻尖上和鼻尖皮肤时(通常使用鼻背皮瓣接近的位置)，作者采用了与鼻尖外侧皮肤相似的方法。站立式锥体首先设计，通常朝向倾斜和上方，并且足够长，使顶端角度为30度(以尽量减少折角形成)。襟翼围绕这个枢轴点设计，画出弧线，并创建大小相等或接近相等的叶瓣(图1-3)。最终的皮瓣设计，包括确切的瓣叶大小和长度，会根据不同的病例进行小程度的改变，这取决于各种因素:重建时的组织肿胀、鼻皮肤的弹性/硬度、周围的疤痕和/或皮瓣在关键约束[13]下自由旋转的任何限制。

在此皮瓣设计中观察该位置的旋转弧线时，三叶皮瓣类似于缩短的鼻背瓣[14]，但没有延伸到眉间，并在鼻上部以第三叶的形式进行反切(图5)。由于该皮瓣通过[10]皮瓣力学中固有的一系列z-塑性延长，实现了更大的皮瓣流动性，并且在原始设计的基础上实现了理想的立锥位置。

图4。患者左侧鼻尖及鼻尖下有1.3厘米缺损。皮瓣围绕位于患者左侧上方和斜侧的站立锥体和枢轴点设计。第三叶垂直于左鼻翼。提供一个月的随访照片。

图5。鼻尖及鼻尖上有1.7厘米缺损。一个背侧鼻瓣设计的例子显示标记，三叶瓣也绘制，然后执行。提供两个月的随访照片。右鼻翼边缘轻微隆起。

从概念上讲，这种手术方法与许多外科医生执行鼻背瓣[15]的方式形成了直接对比。在大多数情况下，鼻背瓣设计有一个理想的起飞点，在鼻面沟上方，穿过眉间中线，在皮瓣顶端上方有一个宽大的后切。只有在皮瓣被破坏、旋转和推进后，才设计出直立锥体，通常是斜穿过机头。在设计的最后一步中，偶尔会将立锥置于更侧向的位置，以避免切入皮瓣蒂，和/或缩短，使根尖角度小于30度。这些设计缺陷的美学后遗症增加了不美观的结果的可能性，如疤痕线、鼻不对称和组织肿胀，这些都是分散注意力的，可能需要修改。

三叶瓣与鼻背瓣的对比如图所示。由于多瓣皮瓣具有更大的组织流动性，不需要将皮肤切口延伸到眉间上方，自然的上切口(和真正的储液器)位于上侧壁和内眦鼻皮肤。事实上，这种皮瓣取决于(并受限于)上鼻部的组织松弛。因此，鼻部皮肤紧绷、曾接受过放射治疗或曾做过鼻子手术的患者可从其他重建选择中受益。

结论

从几十年的二叶皮瓣经验中吸取的教训，以及现在多年的三叶皮瓣的使用，已经创造了一个具有可预测的组织运动和结果的皮瓣。如前所述，患者和缺损的选择是至关重要的，然而，通过最佳的皮瓣设计和执行，三叶皮瓣可以重建下鼻缺损，作为鼻背瓣和其他重建方案的替代方案。

参考文献

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