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摘要

通常，化疗引起的肢端红斑(CIAE)表现为双侧对称感觉不良，化疗后手掌和脚底出现红斑斑块。我们报告2例儿科患者在接受高剂量甲氨蝶呤(HD MTX)治疗后出现不典型症状(主要是单侧)CIAE。这些病例突出了CIAE的不寻常表现，可能会混淆诊断并延误适当的治疗。

关键字

化疗所致肢端红斑，大剂量甲氨蝶呤，儿童

案例报告

患者1

根据儿童肿瘤组(COG)协议AALL0434，一名15岁女性因混合系白血病(主要T细胞表型)接受治疗。在诱导过程中，她出现了继发于矢状窦静脉血栓形成的左侧偏瘫和右侧肺实质出血。在中期维持(IM)的第1天，患者开始使用5 gm/m²高清MTX。连续MTX水平显示适当的清除与正常的肌酐水平。在开始输注HD MTX后42小时，开始使用亚叶酸素(LCV)并持续使用，直到MTX水平< 0.4µmol/L。72小时后，患者主诉左肘和左脚背疼痛并有刺痛感，随后出现红斑、界限清晰的压痛斑块(图1A、1B)。左侧腋窝区靠近胸带区域也可见脱皮红斑斑块(图1C)。从左肘病变处获得的皮肤活检与CIAE一致(图2)。局部应用冷敷、双氯芬酸凝胶、利多卡因贴片(5%)和口服塞来昔布的反应最小。在接下来的两周内，她的症状逐渐消失。对于所有后续剂量的HD MTX，她接受了5 gm/m²/剂量，200ml /m²/h水化和LCV抢救(15 mg/m)²/剂量)至MTX水平< 0.1 μmol/L，无CIAE复发。

图1所示。患者1:左肘(A)、足部(B)和胸部(C)有界限清晰的红斑斑块。

病人2

一位16岁的女性，有组织细胞肉瘤和雷诺病的病史，根据COG方案AALL1131治疗高危前体B细胞急性淋巴细胞白血病(ALL)。1年，在开始第三个HD MTX周期的两天前，她有一次雷诺氏病发作，主要累及右手。在这个周期的第1天，她开始使用5 g/m²/剂量的HD MTX输注超过24小时，水化液速率为200 mL/m²/小时由于先前延迟MTX排泄。串行MTX水平显示适当的清除。LCV在HD MTX开始42小时后开始，并持续至MTX水平< 0.4µmol/L。开始使用HD MTX一天后，患者双侧手掌红斑性皮疹加重，其中右侧更为突出(图3)。皮疹现在伴有疼痛和刺痛。根据病史和皮肤病学表现对CIAE进行临床诊断。由于认为没有必要，因此没有进行确认性活检。局部应用欧几林曲安奈德乳膏(0.1%)2天后，明显改善。在开始使用HD MTX 5天后，轻度脱屑，在接下来的1周内皮疹完全消退。在随后的疗程中没有甲氨蝶呤剂量的改变，患者没有任何复发。

图2。患者1:苏木精和伊红染色的皮肤病变切片显示角化细胞异常，空泡改变和表皮角化细胞不成熟。

图3。患者2:右手背有明显红斑区。

讨论

CIAE具有异质的临床表现。然而，它通常在药物暴露后1天至3周内发生，伴有感觉不良的前驱症状，随后出现双侧对称的红斑斑块，累及手掌和/或脚底。皮疹通常伴有轻度肿胀和脱屑。症状通常在出现后1至3周内消退[1]。组织病理学可表现为表皮角化不良、空泡化和海绵状病变，伴血管周围淋巴组织细胞浸润、淋巴管鳞状皮化生或内分泌中性粒细胞性汗腺炎[2]。虽然许多化疗药物可导致CIAE，但大多数儿童病例都与HD MTX有关[3]。据称，分泌汗腺密度高的区域MTX浓度较高，支持手掌和脚底的易感。创伤、频繁的摩擦和身体部位的压力可能导致刺激性药物外渗到周围组织，导致局部毒性。已知MTX在水肿组织中积聚。MTX的全身清除率降低也可增加CIAE的可能性[1,2]。 It is possible that Patient 1 had dependent edema on the paretic side, predisposing that side to the accumulation and toxic effects of MTX. Interestingly, topography of the rash corresponded to the areas predisposed to repeated microtrauma and friction. The erythematous patch on the left chest wall aligned with the band of brassiere while the rash over left elbow could be due to repeated friction from bearing weight on the paretic side while lying in bed or getting up. Additionally, the areas on her left hand and foot coincided with the application of wrist and foot braces. Similarly, the prominence of CIAE in the right hand in Patient 2 may be explained by extravasation of MTX, predominantly on the right side due to asymmetric involvement of her hands by Raynaud’s disease.

大多数CIAE病例自发消退，缺乏明确的证据描述CIAE的适当管理。早期发现和处理对于避免发展为衰弱症状(包括大疱性皮疹)至关重要。预防策略包括使用润肤剂/保湿剂，避免暴露在极端温度和创伤/摩擦易感区域。治疗中断和连续化疗之间的间隔延长可能有效，而随后的剂量减少的益处值得怀疑[2,4]。常用的干预措施包括冷敷、类固醇药膏和润肤剂。口服非甾体抗炎药、吡哆醇和类固醇的治疗结果不一致[1,2,4,5]。

鉴别诊断2021版权所有OAT。所有权利保留，蜂窝组织炎，甜氏综合征和青少年斯蒂尔氏病。大疱的表现可能类似葡萄球菌性烫伤皮肤综合征、史蒂文-约翰逊综合征、副肿瘤天疱疮或放射性皮炎[1,5,6]。总之，了解化疗患者CIAE的多种表现是诊断的关键。通常，活检是不必要的，诊断是基于对暴露于化疗药物后CIAE的皮肤病表现的认识。

确认

这项工作不需要任何资助机构或制药行业的支持。

参考文献

1. Miller KK, Gorcey L, McLellan BN(2014)化疗引起的手足综合征和指甲改变:临床表现、病因、发病机制和治疗的综述。我是皮肤科医生71: 787 - 794。(Crossref)
2. Degen A, Alter M, Schenck F, Satzger I, Völker B，等。(2010)手足综合征与内科肿瘤治疗相关的分类和管理。[J]皮肤病学杂志8: 652 - 661。(Crossref)
3. Millot F, Auriol F, Brecheteau P(1999)接受大剂量甲氨蝶呤治疗的儿童肢端红斑。Pediatr北京医学5: 398 - 400。
4. Farr KP, Safwat A(2011)掌跖红血病与化疗的相关性及其治疗。案例代表4: 229 - 235。
5. 韦伯斯特-甘迪JD，如何C，哈罗德K(2007)掌-足底红血病(PPE):在癌症中心的经验评论的文献综述。Eur J Oncol Nurs11: 238 - 246。
6. Aytaç S(2010)肢端红斑伴大泡形成:急性淋巴细胞白血病儿童化疗的副作用。土耳其J儿科52: 211 - 214。