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摘要

对于一个非常大的胸腔内肿瘤，几乎占据了单侧胸腔，抢救性手术可能会带来好处。然而，这种抢救性手术的手术风险是很高的，而且手术本身往往具有挑战性。手术入路的选择也带来了另一个问题，因为一个大的肿瘤团块的存在往往使其难以获得一个可行的手术区域。我们的病人是一位63岁的男性，左脚粘液纤维肉瘤有巨大的右肺转移。我们进行了一个紧急抢救手术:右肺切除术和辅助循环经胸开胸。病人手术后活了一年零两个月。我们相信胸膜开胸术是切除巨大胸腺肿瘤的一种可行的手术方法。

关键字

胸形胸廓术，巨型胸肿瘤，救生手术，辅助流通

介绍

我们很少遇到肿瘤如此巨大以至于需要紧急手术挽救生命的病人。此类手术围手术期风险高，技术难度大，因此我们倾向于减少此类手术的实施。然而，在某些情况下，确实需要手术来维持生命。此外，手术方法是至关重要的:由于肿瘤的大小，确保足够的手术区域相当困难，甚至影响心脏血流动力学。事实上，对于如此巨大的胸部肿瘤，我们不能使用侧位，因为这会压迫心脏本身。对于目前的病例，我们经历了一个巨大的右肺转移，从左壁黏液纤维肉瘤，我们成功地实施了右肺切除术与辅助循环通过胸膜切开术(PT)。

病例报告

一位63岁的男性来我院就诊，主诉全身不适、食欲减退、体重减轻。x线胸片见右肺野中下位浸润影，侧位胸骨后间隙见一非常大的肿物影(图1)。

图1所示。胸部X射线显示出从右侧的中间到肺部空间的下肺田的大阴影

计算机断层扫描(CT)显示一个巨大的右侧胸腔内肿瘤伴胸腔积液，几乎占据了整个右侧胸腔空间(图2)。建议紧急入院。在ct引导下活检，怀疑目前的肿瘤是粘液纤维肉瘤的肺转移。五年前，患者在另一家医院接受了左脚粘液纤维瘤切除术，同时在右肺发现了一个小的肺结节。但是，他已经不再任意去医院了。初步实验室检查显示贫血(Hb 10.2 g/dl)，低蛋白血症(TP 6.1g/dl, Alb 2.47g/dl)， c反应蛋白升高(18.28 mg/dl)。全身检查未发现其他病变。尽管检测到轻度缺氧，但心功能仍得到保留(表1)。

图2。CT示一巨大肿块，几乎占据整个右胸腔，并有少量胸腔积液。

WBC	8700 /μl	TP	6.1 g / dl
HB.	10.2 g / dl	铝青铜	2.47 g / dl
Plt	32.9×104/μl.	c反应蛋白	18.28毫克/分升
得到了	26 U / L	PaO2	76.4毫米汞柱
GPT	24 U / L	帕科2	41.1 mmhg.
LDH	129 U / L	(氧气面罩3 l / min)。
T-Bil	1.12毫克/分升
包子	17 mg / dl	vc.	1.79 l (52.8%)
Cr	0.9毫克/分升	FEV1．0	1.49 l (84.66%)
Na	138更易与l	超声心动图:
K	5.2 l更易	射血分数	62％
Cl	102 mmol / l	心脏指数	3.4升/分钟/ m2

表1。登记的实验室调查结果。

我们建议迫切，拯救救生肿瘤切除术，因为宪法症状，如萎靡不振，体重减轻，似乎是由于这种巨大的肿瘤。我们对右下叶的支气管动脉进行了经截管动脉栓塞（TAE），第四节通过第九次抗肋间动脉，右下膈动脉，和右内部乳腺动脉，前一天进行预防控制术中出血。

我们首先计划了蛤壳切口（CI），但我们在考虑以下几点后选择了PT。首先，我们认为PT比CI不那么繁重，因为我们认为使用辅助循环来确保右海里姆的视图;我们决定不使用硬膜外麻醉。其次，Pt将不太可能导致对侧传播，这意味着将外科手术区域扩展到左胸腔。

我们在胸骨中线处切开，剥离离前胸壁的皮下组织，在第二肋间隙处结扎并切开胸内动脉和静脉。我们从双侧第三到第五根前肋骨，在第二肋间隙横切胸骨。我们减少每个肋间肌、碎第六、第七肋肋拱,最后逆转胸骨与断掉的肋骨尾(图3)。我们位于中心的外科领域的巨大质量,很难认出心跳在左边劣质的角落。我们尽可能将肿瘤从心包中剥离;然而，我们无法在右胸腔内看到右肺门，因而打开了心包。在人工心脏压迫的辅助下，由于血压下降，我们能够通过辅助循环获得右肺门的视图。我们横切了位于上腔静脉和升主动脉之间的右主肺动脉，心包内的肺静脉，以及肺动脉残端远端的右主支气管。然后，在切除后胸壁和膈膜后，将肿瘤和右肺从右胸腔取出。由于仔细的解剖，我们得以避免打开左胸腔。经反复冲洗手术野后，用钢丝固定横断的胸骨和每根肋骨。

图3。切除的前胸壁与尾部结构(如皮肤、皮下组织和腹直肌)相连，转尾

在切除的样本中，右上叶被肿瘤组织占据肿瘤和坏死，中下裂片明显塌陷。

镜下示非典型梭形细胞，为间充质细胞，波形蛋白阳性。60%的样本抗ki67抗体呈阳性。我们诊断该肿块为黏液纤维肉瘤的肺转移(图4)。

图4。切除标本的镜检结果。

1. 苏木精和曙红染色（×200）。
2. 肿瘤细胞显示波形蛋白免疫阳性(×200)。
3. 肿瘤细胞显示超过60%的抗ki67抗体免疫阳性(×200)。

患者于术后第四天停止机械通气。他需要三次胸腔积液穿刺;但无重大伤口并发症(图5)。患者于38岁出院^th术后一天。由于有效的辅助放疗，他在手术后活了1年零2个月，尽管他有额外的肺和肝转移。

图5。术后胸部x线片及切口位置照片(术后1个月)

操作)

讨论

有时需要一种紧急的救助操作，因为具有巨大肿瘤的患者的系统衰弱和减肥，几乎占据整个单侧胸腔空间。在这种情况下，我们对肌瘤的肺转移进行了救命右肺切除术，其源于左下大腿通过ProStron胸廓切开术，辅助循环。患者存活了1年和2个月。虽然我们自然犹豫不决，无论是否在大量的肿块上表现手术，如果有机会改善预后，那么考虑与多式联算疗法结合的积极运行似乎有价值。

不同的胸部入路已经被注意到:后外侧、正中胸骨切开术和CI，选择何种切口取决于肿瘤的位置和涉及的结构[1]。当切除一个巨大的胸内肿瘤时，由于对心脏的占位影响，侧卧位基本上是不可能的。许多文章报道了CI的好处，它提供了足够的纵隔、受累半胸、肺门和前颈胸交界[1]的暴露。与胸骨正中切开术[2]相比，它也能更好地进入下叶。PT在巨大侵袭性胸腺肿瘤切除术中有报道，它包括在心前切开t形切口，在第一肋间隙横断胸骨，在前面切断第二至第七双侧肋软骨，前胸壁翻转[3]。与CI相比，PT有几个优点(表2)。我们选择PT是因为它疼痛更少，皮肤切口更简单。此外，PT不需要双侧开胸，这对避免对侧扩散非常重要。

	开胸胸甲	翻盖切口
切口	纵	水平
骨横断	胸骨、肋骨	胸骨
疼痛	温和的	中度或重度
血管横断面	内部动脉和肋间动脉	内部动脉
开胸	单方面	两国

表2。Plastron胸廓切开术和蛤壳切口之间的比较

在我们的例子中我们获得外科领域的横切胸骨的第二肋间隙考虑肿瘤边缘,我们将从第三到第七双边肋软骨,因此有效的字段是正确适当的进行和辅助循环,只有正确的开胸肺切除术。似乎与CI相比，PT导致更多的伤口愈合困难，因为它牺牲了更多的肋间动脉，然而，我们的病例没有重大的伤口并发症。然而，需要注意的是，尽管在我们的病例中选择了PT，但在大多数巨大的胸腔内肿瘤病例中，我们并不认为PT应该是首选。进一步的研究应该是必要的，以验证我们的选择，因为我们通常经历有限的数量这样的案例。

由于巨大的质量，我们不能暴露在右胸部的右肺部肺部肺部肺部肺部肺部肺部肺炎。然而，在解剖肿瘤时，患者由于心脏的压缩而导致血压降低。我们进行了辅助循环，因此血流动力学对右肺切除术变得充足。

在我们的案例中，手术前一天，我们栓塞肿瘤饲喂动脉以减少术中出血。失血量为7,800毫升。据报道，巨型肿瘤的TAE改善了凝血病，增加了手术的安全[4]。我们认为如果我们没有进行术前TAE，我们可能无法通过出血来完成操作。

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结论

我们对一个巨大的肺转移伴PT和辅助循环进行了抢救性右肺切除术，患者活了1年以上。对于巨大的胸内肿瘤，PT可以作为手术切口的选择之一。据我们所知，这是第一个巨大的肺肿瘤的PT报告。

的利益冲突

提交人声明他们没有利益冲突。

参考文献

1. Incarbone M, Voulaz E, Alloisio M .(2008)巨大胸腺瘤的手术入路:半翻盖切口是否是最佳选择?Thorac Cardiovasc杂志56：241。[Crossref］
2. Bains MS, Ginsberg RJ, Jones II WG, McCormack PM, Rusch VW, et al.(1994)蛤壳切口:治疗双侧肺和纵隔肿瘤的改进方法。安Thorac杂志58: 30-33。［Crossref］
3. Ikeda S, Hatakenaka R, Matsubara Y, Kosaba S, Watabe S, et al.(1991)胸膜切开术治疗巨大侵袭性胸腺肿瘤。Haigan Syujyutsu Syugi.4: 284 - 294。
4. Suzuki H, Nimura Y, Kamiyama J, Kondo S, Nagino M，等(1997)术前经导管动脉栓塞治疗伴有消耗性凝血病的肝巨大海绵状血管瘤。是杂志92: 688 - 691。［Crossref］