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摘要

背景:关于妊娠期血小板生成素受体激动剂(TRAs)的安全性和有效性的数据非常有限，尽管对于皮质类固醇和IVIG难以耐受的患者，存在很少的替代方案。

例:我们报告了2例在怀孕期间接受罗米plostim治疗的难治性免疫性血小板减少症(ITP)患者。罗米plostim在两个病例中提供了有效的治疗，尽管一位母亲在第35周出现了血小板减少恶化，需要额外的治疗，在子痫前期。在这两例中罗米plostim的耐受性都很好，母亲和婴儿都没有经历已知的罗米plostim的相关不良反应。

结论:我们的病例，加上之前发表的三个病例，进一步支持罗米plostim可以在怀孕期间安全使用的假设。迫切需要进一步调查。

关键字

免疫性血小板减少症，妊娠，罗米plostim，血小板减少症

介绍

romiplostim和eltrombopag等血小板生成素受体激动剂(TRAs)的发现使免疫血小板减少症(ITP)的治疗发生了革命性的变化。这些药物的耐受性较好，副作用比类固醇和其他免疫抑制剂更少，适合长期使用。虽然在妊娠期间ITP的管理尤其具有挑战性，许多常见的ITP治疗在妊娠期的部分或全部期间都有禁忌，但TRAs的安全性仍然未知。已发表的3例病例报告描述了罗米plostim在有难治性ITP病史的患者中需要在基线[1]时使用罗米plostim，或在怀孕期间ITP变得难治性需要添加罗米plostim[2,3]。在这里我们描述了两个病人谁接受罗米plostim在怀孕期间没有严重并发症的母亲或胎儿。

材料和方法

为了评估我们对这个病例的处理，我们使用“血小板减少症”“罗米plostim”和“怀孕”进行了pubmed搜索。

用例/结果

案例1:一位32岁患有慢性混合结缔组织/狼疮相关ITP的妇女在接受罗米plostim时怀孕。她在27岁时被诊断为ITP。她的ITP最初的治疗包括IVIG和类固醇，产生了暂时的反应，利妥昔单抗提供了近一年的良好反应，但引起了过敏反应，因此不能再使用，脾脏切除术没有产生血小板计数的增加。在开始罗米plostim治疗两年后，她第一次怀孕。这是输卵管妊娠，她接受甲氨蝶呤治疗以终止妊娠。六周后，她发生了血栓性中风，并开始使用华法林抗凝治疗。Romiplostim与小剂量强的松一起治疗她的风湿病，持续了两年，直到她再次怀孕。由于迄今为止她的最佳反应是使用罗米plostim，而在替代治疗中她的血小板计数无法维持在安全范围内，因此在整个妊娠期间继续使用罗米plostim，剂量约为2mcg /kg，反应良好。

她在妊娠约35周时被诊断为子痫前期，当时发现她有严重的血小板减少，血小板计数为5 × 10⁹/ L。患者接受IVIG和强的松(40 mg / d)治疗，罗米plostim增加到4mcg/kg。她在硬膜外麻醉下妊娠35周5天分娩了一名健康男婴，血小板计数为369 x10⁹/ L。据报道，她产后约1.5周出现大量出血和血栓通道，但不需要输血，也没有其他并发症。她的血小板计数增加到800x10⁹交货后第4天交提单。随后她的罗米plostim剂量调整为血小板计数100 × 10的目标⁹/ L。她继续使用华法林和罗米plostim，血小板计数在100到200x10之间⁹/ L。

婴儿无出血迹象，血小板计数正常，为255x10⁹在出生时/ L。出生后一周内重复血小板计数保持正常(最低174 × 10)⁹/L)，无血小板减少的临床证据。他在分娩后因高胆红素血症住院治疗约5天，但无明显并发症。此外，他在生命的最初几天经历了中度低血糖(最低血糖为40 mg/dL)，但这很快就消失了，没有复发。患者未进行母乳喂养。她的儿子目前两岁半，健康，发育正常。

案例2:一名26岁的女性10岁^th由于腹痛，她第一次怀孕一周。她被发现患有尿路感染，血小板计数为17 × 10⁹/ L。她接受了抗生素、强的松和IVIG治疗。在接受第三剂IVIG后，患者出现头痛和单侧偏瘫。紧急头部CT未见出血或缺血。ADAMTS13活性正常。她的神经症状在12小时内自行消退。她接受了几个疗程的地塞米松，每天40毫克，连续4天，只有部分反应。由于血小板计数持续小于50 × 10⁹/L时，她接受30-32周的利妥昔单抗治疗。第三次服用利妥昔单抗当天，患者血小板计数<5 x10⁹/L，她的腿上有瘀点。她在入院前两天完成了一个疗程的地塞米松治疗。她被转到威斯康星医学院接受进一步的治疗。由于最近的类固醇病程、对IVIG的神经反应、对利妥昔单抗缺乏反应和严重的血小板减少症，她接受罗美plostim 1 mcg/kg治疗。她经历了咽炎，发烧，严重的骨头和关节疼痛。EBV和CMV PCR检测阴性，5天内症状消退，符合病毒感染。她的血小板计数增加到131 × 10⁹/ L。使用罗米plostim来确定她的反应是否继发于罗米plostim或利妥昔单抗，她的血小板计数下降到48 × 10⁹/ L。她在34周和35周时接受了额外剂量的罗米plostim治疗。她没有复发的咽炎，发烧，或身体疼痛。她在孕37周时因阴部阻滞接受了引产。她的血小板计数保持在62-92 x10之间⁹/ L。她经历了用催产素和甲巯嘌呤治疗的子宫弛缓。分娩时估计失血量为300毫升，她没有经历任何其他出血或血栓事件。

婴儿没有出血或血栓并发症。他出生时的血小板计数为132 x10⁹/L，增加到182 x10⁹/L第二天。他在出生后经历过短暂的低血糖，最低为25mg /dL，但没有复发。她的儿子目前6周大，发育正常。

讨论

这些患者的病例与文献报道相似[1-3]。在我们的第一个病例中，在非怀孕状态下对治疗的反应持续到她怀孕的大部分时间。她在35周时血小板计数的急剧下降可能是某种程度的治疗失败，但也可能是多因素导致的，因为同时诊断为子痫前期，必须分娩。子痫前期妇女在产后一至两周内可出现短暂的血小板增多(平均血小板计数为621 x 10)⁹/L)[4]，鲁棒度(800 × 10⁹/L)和患者的血小板增多时间(在产后即刻)提示增加罗米plostim剂量的疗效，并可能与IVIG联合发挥协同作用。其他因素包括上述的产后恢复和皮质类固醇效应。

患者妊娠晚期血小板计数下降在合并ITP的妊娠中并不少见，我们的病例表明，只能用罗米plostim治疗的妊娠患者可能需要随着妊娠进展增加剂量，并将受益于密切监测。

在伴有ITP的妊娠中，婴儿的血小板计数通常与母亲的血小板计数不同，但子痫前期是新生儿血小板减少的已知危险因素。然而，与其他报道的病例相似，我们患者的婴儿似乎能耐受母亲使用罗米plostim。他们没有遭受已知的相关不良反应，也没有血小板减少或血小板增多。这两个婴儿都经历了低血糖，这在以前的怀孕期间接触罗米plostim的报告中没有注意到，但发生在超过50%的危险新生儿[5]。应监测接触罗米plostim的婴儿是否发生低血糖，但由于报道的病例数量有限，相关性无法得到证实。

尽管由于缺乏对人类的研究和在动物研究中发现的不良事件，在妊娠期使用罗米plostim不能作为常规推荐，提供额外的数据，以告知护理提供者，对那些可能是怀孕期间唯一有效的ITP治疗的患者。

作者和贡献

通讯作者b.t.s.拥有对数据的完全访问权限，并对数据的完整性和数据分析的准确性承担全部责任。T.G和L.B.K.对研究设计、数据分析和解释以及手稿的撰写做出了重大贡献。

确认

没有一个

资金信息

这项研究得到了NHLBI的部分支持，其授权号为T32HL007093(给BTS)。

相互竞争的利益

2021年版权燕麦。所有权利reserv

特里·根海默博士报告了以下利益冲突:安进-咨询公司和荣誉。鲍曼·克罗伊齐格博士和萨缪尔森博士没有什么利益冲突需要披露。

参考文献

1. Patil AS, Dotters-Katz SK, Metjian AD, James AH, Swamy GK(2013)使用拟血小板生成素治疗妊娠期慢性免疫性血小板减少性紫癜。比较。Gynecol122: 483 - 485。［Crossref］
2. Decroocq J, Marcellin L, Le Ray C, Willems L (2014) romiplostim抢救治疗妊娠期难治性原发性免疫性血小板减少症。比较。Gynecol124: 481 - 483。［Crossref］
3. Alkaabi JK, Alkindi S, Riyami NA, Zia F, Balla LM, et al. (2012) romiplostim治疗妊娠合并系统性红斑狼疮患者的严重血小板减少症成功。红斑狼疮21日:1571 - 1574。［Crossref］
4. (1)产后迟发性血小板增多症与子痫前期的关系。妇科扫描学报78: 866 - 870。［Crossref］
5. Mckinlay CJ, Alsweiler JM, Ansell JM, anstins, Chase JG，等(2015)新生儿2年血糖和神经发育结果。英国医学杂志373: 1507 - 1518。
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