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总结

降阶技术的使用被认为是有效的，并被推荐为急性躁动患者的一线治疗。尽管儿童躁动的管理指南通常遵循成人指南，但很少有人发表关于儿童患者缓解、实际应用和结果的文章。我们描述了一名8岁的非洲裔美国男性患者通过降低激动和潜在暴力行为的升级成功的管理，该患者以攻击性行为出现在急诊科。由于关系融洽，患者和提供者能够共同协商并完成护理人员认为不可能完成的任务。这方面的科学文献很少发表，但成人指南明确强调避免强制方法。我们的方法遵循降阶域，证明这些域也适用于儿科患者。

使用降阶技术（言语和行为）被认为是有效的，并强烈推荐作为一线治疗，用于管理有暴力行为风险的急性躁动患者[1]。尽管通过药物干预快速镇静可能快速有效[2]，药物可能会引起不良反应，此外，应避免非自愿肌肉注射药物，因为患者已将其视为强制性药物[3]。

然而，在紧急情况下的日常实践多次向医疗保健提供者提出挑战性的患者，激动/困难的患者会引发强烈的情绪，例如愤怒，但最重要的是恐惧。儿科紧急情况也是如此。当护理人员接触到反抗、攻击性的儿童时，我认为避免接触并试图防止伤害是一种常见的反应。不幸的是，这种做法有时会疏远患者，从而增加患者的孤独感和没有人可信任。儿科患者对他们正在接受的限制性或强制性措施做出解释，这并不罕见，这加强了他们的信心卑鄙和不值得的感情[4]。

除了为激动的患者提供有效的管理，许多时候允许避免强制和更激进的方法，如物理约束和非自愿药物治疗，降级被描述为一种保持或恢复与患者接触的手段，在提供任何类型的医疗[5]时，一个非常重要的因素。科学文献已经提供了使用降压作为成年患者躁动的一线治疗指南。尽管儿童躁动的管理指南通常遵循成人指南，但很少有发表关于儿童患者躁动降级，其实际应用和结果。

病例报告

我们描述了一名8岁非裔美国男性患者通过降低焦虑和潜在暴力行为的升级成功的管理，该患者与养父母住在一起，并因潜在的攻击性行为被送到急诊室。

在到达急诊科后，病人口头上感到沮丧，但身体上没有打斗，被护送到一个小的、空的房间，车库门关闭，以隐藏医疗设备。作为医院对可能有暴力倾向的病人的治疗方案的一部分，一名保安被安排在病房外24小时值班，以防病人爆发。

他在房间里等了100个小时后，一个作者被分配为他的临床助理(CA)。在房间的左边，他的床垫是空的，没有担架和床单，这表明他最近有过一次激动。其他医疗服务提供者报告了病人在发病前几个小时的情况，强调了每天有多次愤怒发作，几名保安对他进行身体上的控制，有时还进行肌肉注射。一般描述患者的方式是不可取的，提供者在临床信息中加入主观感受。

从现在开始，CA决定和病人坐下来，介绍自己，然后让他完成任务。最终的目标是让工作人员理解这个男孩是可以照顾他的人。

在介绍之后，很明显，患者迫切需要有人相信他。尽管他在急诊室的行为不能保证自主性或决策自由，但工作人员的反应对他的行为产生的影响显然造成了不安的气氛，最终他爆发了。

在他的治疗过程中，医生选择坐在他旁边，就患者可能感兴趣的有意义的话题进行对话，在他同意四天内第一次洗澡后。在浴室里，他说他应该受到“针的惩罚”，因为他是一名医生“坏孩子。”有人解释说，开枪不是为了惩罚，而是为了保护他的安全。

CA能够在那一天断断续续地看到他，坐下来听他说话，当他变得激动时，他向门外寻找专业人士，这位专业人士成了某种参考人，他可以向他表达他的沮丧。他被鼓励以平静、尊重的方式口头表达自己的需要。由于关系融洽，患者和提供者能够共同协商并完成护理人员认为不可能完成的任务。男孩整理好床铺，刷牙，换上干净的衣服。那天晚些时候，一张住院病床被固定住了。这是四天来他第一次不需要受到约束。

讨论

本案例说明了言语和行为方法如何有效降低儿科患者的病情。关于这一主题的科学文献很少发表，但成人指南明确强调避免强制方法[6]。许多作者强调了身体约束和其他强制方法对患者康复的影响，以及限制性方法如何在一生中成为创伤[4]。

此外，已经提供了强有力的证据，证明儿童患者的身体约束措施是威胁生命的程序，被视为最后的资源，因为伤害甚至死亡的危险在儿童人群中增加[7]。

尽管众所周知，儿童患者在口头表达他们的感受时会遇到更多的困难，但我们的方法表明，医疗服务提供者的适当和谨慎的姿势可以在儿童中产生更好的融洽关系，从而产生良好的口头和态度反应。因为儿童患者被视为“愤怒的孩子”可能来自麻烦的环境，很多时候他们的攻击行为是被忽视和虐待的一部分。这些患者更难与成年人建立信任关系，这有时会导致攻击作为一种自我保护行为，导致医护人员的反移情[4].频繁的攻击性发作会将同理心从员工的临床治疗中分离出来，群体极化加剧了攻击性患者周围的负面氛围。

我们的方法遵循Fishkind[8]提出并由Richmond等人[1]总结的降级域。表1显示，这些领域，最初描述的成人，也可以适用于儿科患者。许多机构已经实施干预小组来管理躁动急性发作[5,9]。

表1:十个降级领域

1.尊重个人空间

2.不要挑衅

3.建立口头联系

4.是简洁

5.确定需求和感受

6.仔细倾听患者所说的话

同意或同意不同意

8.制定法律，设定明确的界限

9提供选择和乐观

10向患者和工作人员汇报情况

改编自Fishkind(2002)[8]和Richmond et al.(2012)[1]。

需要进行前瞻性、对照研究，评估儿科人群非药物性缓解的结果，以加强儿童精神运动性躁动管理中较少限制性实践的证据。

工具书类

1. Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, Holloman GH Jr, Zeller SL, et al.(2012)美国紧急精神病学项目BETA降级工作组关于焦虑患者口头降级的共识声明。西J埃默格医学院13: 17-25. [交叉参考］
2. Mantovani C，Migon MN，Alheira FV，Del Ben CM（2010）[暴力或激动患者的管理]。胸罩Psiquiatr牧师32:S96-103。(Crossref)
3. Wilson议员，Pepper D，Currier GW，Holloman GH Jr，Feifel D（2012）《激动的精神药理学：美国紧急精神病学协会项目β精神药理学工作组的共识声明》。西J埃默格医学院13: 26-34. [交叉参考］
4. Mohr WK，Mahon MM，Noone MJ（1998）约束的约束：重新考虑使用限制性干预的必要性。足弓精神科护士12: 95-106. [交叉参考］
5. Ruiter M（2013）降阶专家：降阶支持者。会议记录：第8届会议记录^th欧洲临床精神病学暴力问题大会:149。
6. Garriga M，Pacchiarotti I，Kasper S，Zeller SL，Allen MH等（2016）精神病学中躁动的评估和管理：专家共识。世界生物精神病学杂志17: 86 - 128。(Crossref)
2021年版权所有。版权所有
7. Nunno MA, Holden MJ, Tollar A(2006)从悲剧中学习:儿童和青少年克制死亡的调查。虐待儿童30: 1333 - 1342。(Crossref)
8. Fishkind A（2002）《用语言而非药物平息骚动：安全的十大戒律》。当代心理学1.
9. Hopper SM，Babl FE，Stewart CE，Woo JW（2012）儿童医院环境中的攻击性管理。奥斯特医学院196: 198 - 201。(Crossref)