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患者为76岁女性，因黄疸和腹痛到当地急诊室就诊。最初的检查包括腹部CT扫描，发现肝脏左叶和肝门区有低密度肿块，左右胆管梗阻。患者诊断为Kaltskin II型胆管癌。患者接受了胆道引流治疗，但即使引流功能正常，患者仍有严重的腹痛。疼痛的药物治疗包括阿片类药物治疗和氢吗啡酮，每天剂量为mg。患者随后出现严重便秘和疼痛缓解不足的问题，并向疼痛诊所提出更好地控制她的疼痛。体格检查显示她神志清醒，神志清醒，神志清醒。她的腹部有触痛但没有膨胀，有两条胆道。触诊时有轻微的反跳痛和疼痛，但患者描述疼痛在剑突区域的中心以圆形放射到背部。疼痛是尖锐和刺痛，并没有改善与药物。 Patient decided to undergo a splanchnic nerve block and subsequently underwent a bilateral splanchnic nerve rhizotomy at T10 and T11. After completion of the splanchnic nerve rhizotomy the patient had no pain and was off all opioids except when she needed her biliary drains changed. Patient currently is pain free and not requiring opioids 6 months out from rhizotomy.

肝脏、胆囊、胰腺、胰管和胆管均由位于主动脉前方约T11和T12椎体处的腹腔神经丛支配(图1)。腹腔神经丛包含内脏传入和传出纤维，为腹腔内器官提供感觉。腹腔神经丛是由内脏小神经和内脏大神经组成的它们起源于脊髓T5-11节前纤维。大、小、最小内脏神经穿过T10、T11椎体，与腹主动脉分支大动脉根周围的交感神经节相连，在T12形成腹主动脉前的腹腔丛。多年来，由于无意中在血管内注射神经溶解剂导致瘫痪，腹腔丛神经松解术出现了并发症。根茎切断术不能在腹腔神经丛周围进行，因为血管血流不允许热量积聚产生神经溶解作用。然而，由于内脏神经靠近椎体而远离重要结构，因此是切除的途径。

图1所示。腹腔神经丛解剖。

如上所述，内脏神经穿过T10和T11体(图2)，然后向前进入腹腔神经丛。解剖上，它们由椎体的内侧和胸膜的外侧接壤。该技术通常在间歇透视下进行，并且已经被Prithvi Raj, M.D和其他人描述得很好。图3和图4显示了一个成功的内脏神经阻滞。在这个病例中，手术采用了Raj描述的类似技术，但使用了Charles Gauci建议的钝针，以避免气胸的可能性。将针推进到T10和T11椎体的中间三分之一处(图5)，在50Hz至最大刺激1.0 mV, 2hz至最大刺激3mv的情况下进行感觉和运动刺激，以确定合适的放置位置。一般情况下，患者会主诉腹部压力和50赫兹的感觉刺激，但2赫兹不应产生任何运动收缩。如果用2hz模拟得到运动收缩，通常是因为针太靠前，直接刺激膈神经是最有可能的原因。在刺激时将针向后移动将增加对运动神经的刺激并确认正确的位置。一旦在刺激后得到正确的针头放置确认，我通常注射全尼帕格来确认没有血管内放置。 After this the nerves are anesthetized with 5 ml of 1% xylocaine. Following local anesthetic I perform a single lesion at 90 degrees Celsius for 75 seconds. In a European study the prevalence of pain based on the type of cancer has been well documented (Figure 1). The most painful cancers appear to be pancreatic, bone and lung.

图2。癌症引起的疼痛患病率。

图3。应用Omnipaque 180mg /ml 2 ml后的内脏神经阻滞AP透视图。白色箭头显示染料横向扩散。

图4。Omnipaque 180mg /ml注射2ml后内脏神经阻滞的侧位透视图。椎体前部T12的白色箭头针。

图5。射频针在内脏射频侧位观察中的放置。白色箭头位于T10和T11椎体前三分之一处。

2011年，马库斯et al .,报告中癌症疼痛的患病率是一致的，在他们的研究中有56%的患者患有疼痛。33%的患者在治疗后出现疼痛，59%的患者在治疗期间出现疼痛，64%的患者继发于转移性疾病[1-3]。所有患者都有与癌症疼痛相关的功能限制。头颈癌、妇科癌、胃肠道癌、乳腺癌患者的疼痛程度最高。有效治疗疼痛的障碍，最一致的障碍是对成瘾、治疗费用或缺乏医疗保健提供者认可的担忧[4,5]。

胆管癌和其他腹部肿瘤是患者最痛苦的肿瘤之一(图2)。胆管癌是最常见的胆管肿瘤，也是第二常见的肝脏恶性肿瘤。它占所有恶性肿瘤的不到2%，但却是第九大最常见的胃肠恶性肿瘤。唯一的治疗选择是手术，但肝门周围胆管癌的手术死亡率为1.4%至10.1%，远端肝外胆管癌的手术死亡率为3%[6]。阿片类药物通常不能减轻疼痛，在疼痛管理中需要考虑其他技术。

腹腔丛神经松解术用乙醇或苯酚往往保留到末梢，由于潜在的严重并发症的疏忽传播的神经毒剂。内脏神经起源于脊髓，形成腹腔神经丛，因此对于因腹部肿瘤而疼痛的患者来说是一个完美的选择。随着透视引导成像的出现，在内脏神经周围放置针变得更加容易，使用钝管可以防止气胸的可能性。除了比腹腔丛神经松解术更安全外，任何阶段的患者都可以接受这个手术来缓解疼痛，并且可以在疼痛复发时重复这个手术。这种方法对其他慢性腹痛如慢性胰腺炎患者也有效。

参考文献

1. Chin, Cynthia S, Shahani Rohit(2015)胸腔解剖。(第9版)萨斯顿和斯宾塞胸外科爱思唯尔3: 25。
2. 德雷克、理查德·L、沃格尔·A·韦恩、米切尔、亚当·WM(2015)《身体》。在格雷的《学生解剖》一书中，Churchill Livingstone1: 50。
3. Biele Feldt, Klaus Gebhart GF(2014)内脏疼痛:疼痛的实际管理。爱思唯尔页:441 - 448。
4. Raj PP, Sahinler B, Lowe M(2002)内脏神经的射频损伤。疼痛Pract2: 241 - 247。(Crossref)
5. Gauci, Charles A(2004)交感神经系统射频和脉冲射频。见:射频技术手册。瑞士麦根:FlivoPress SA pp: 95-100。
6. blecacz, Boris, Gores Gregory J(2015)胆管、胆囊和壶腹肿瘤。见:(第10版)Sleisenger和Fordtran的胃肠和肝脏疾病pp: 1184-1200。