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类风湿关节炎疫苗流感感染风险

摘要

背景:免疫抑制药物使用的增加和RA登记中感染率的报告强调了了解澳大利亚RA队列中普通疫苗接种率、流感和肺炎球菌率以及对疫苗接种的态度的必要性。

目的:调查RA专科诊所的流感和肺炎球菌疫苗接种率和对疫苗接种的态度，并调查未接种疫苗的患者的感染风险

方法:通过对流感和肺炎球菌疫苗接种状况的调查，对193名连续的RA临床患者进行了横断面研究，并记录了不接种疫苗的原因。未接种或从未接种疫苗患者的感染风险使用Rabbit注册风险计算器仪器进行计算。

结果:类风湿关节炎队列人口统计学是标准类风湿关节炎人群的代表。70%的患者血清呈阳性，29%为当前吸烟者。83%的患者使用非生物疾病修饰抗风湿药物，最常见的是甲氨蝶呤(67%)和羟氯喹(33%)。38%的患者使用生物疾病修饰抗风湿药物(bDMARDs)，主要是抗tnf α抑制剂。43%的患者目前正在服用类固醇。该队列的平均DAS28为3.3，提示中度活动性疾病。34%的患者未接种疫苗，其中一半(51%)从未接种过疫苗。在从未接种过疫苗的组和目前未接种疫苗的组中，不接种疫苗最常见的原因是“担心疫苗的安全性，包括副作用”。未接种疫苗组的平均年龄为48岁，平均类固醇剂量为1.96 mg，该组中dmard的平均数量为2.9,46%的患者同时接受生物治疗。感染风险在1.4 -3.5%/年之间。

结论/影响:本研究强调在澳大利亚高危免疫抑制RA队列中不完全接种流感和肺炎球菌疫苗。对疫苗安全的担忧是不接种疫苗的主要原因。这突出表明需要为队列内的特定子群体量身定制信息战略。新兴疫苗的采用可能受到对疫苗接种的普遍态度的影响，可能需要以患者为中心的方法来量化和解释个别患者的风险-收益，以将治疗影响转化为整个免疫抑制患者群体。

简介

类风湿关节炎(RA)患者发生感染的风险是具有相似特征但没有RA[1]的人的两倍。感染风险的增加可能是多因素的。首先，研究表明类风湿关节炎会导致免疫系统失调，包括T细胞异常，这可能会损害免疫系统对新抗原刺激的反应能力[2]。其次，共病，如糖尿病和慢性肺部疾病，在RA队列中很常见，并且已被证明是该队列患者[3]感染的一个强有力的预测因子。第三，用于治疗RA的免疫抑制药物也是RA患者感染风险增加的主要原因。事实上，随着越来越多的新生物疗法，免疫抑制疗法的使用越来越多，使RA患者比以前面临更大的感染风险。

这些危险因素突出了这类患者接种疫苗以预防感染及其相关发病率和死亡率的必要性和重要性。目前的澳大利亚、欧洲ular和ACR指南都建议RA患者每年接种流感疫苗，每5年接种肺炎球菌疫苗[4,5]。然而，尽管有这些指南，RA登记的感染率和国际RA队列的数据表明，在实际临床实践中可能没有最佳地采纳这些建议。Hmamouchi等人在17个国家登记的RA患者大队列中发现，总体疫苗接种覆盖率很低(肺炎球菌疫苗接种覆盖率为17.2%，流感疫苗接种覆盖率为25.3%)，各国之间存在巨大差异[6]。Costello等人在英国对类风湿关节炎患者的回顾性队列研究中发现，五分之一的类风湿关节炎患者没有接种流感疫苗，只有一半的类风湿关节炎患者接种了肺炎球菌疫苗[7]。有趣的是，在澳大利亚类风湿关节炎患者队列中接种疫苗的数据相对较少。

考虑到这一点，我们的研究目的是调查澳大利亚RA患者队列中目前的疫苗接种率和对疫苗可预防感染(即流感和肺炎球菌感染)的疫苗接种态度，并检查未接种疫苗的RA患者的感染风险[1,2]。

方法

我们对澳大利亚一家三级医院连续193名公共RA专科门诊患者进行了横断面研究。

作者与我们大型三级中心的风湿病专家顾问合作开发了一份书面的患者调查。患者在调查表上表示同意参与。收集的数据包括流感和肺炎球菌疫苗接种史，接种或不接种疫苗的原因，以及患者对感染风险的认知。

记录了该类风湿关节炎队列的人口统计数据，包括性别、年龄、血清阳性、吸烟状况、DAS28评分以及他们使用类固醇或生物制剂。在未接种疫苗(未接种或从未接种)的队列中，也记录了平均类固醇剂量和疾病缓解抗风湿药物(dmard)的平均数量。

然后使用类风湿关节炎生物治疗观察(RABBIT)风险评分来确定未接种或从未接种过疫苗的患者在未来12个月的感染风险，这是一种基于临床和治疗信息[8]来确定类风湿关节炎患者严重感染风险的工具。

结果

193例RA患者参与了书面调查。总体类风湿关节炎队列人口统计数据代表了标准类风湿关节炎人群(见表1)。招募患者的平均年龄为60岁，近四分之三的患者为女性。70%的患者血清呈阳性，29%为当前吸烟者。83%的患者使用非生物疾病修饰抗风湿药物，最常见的是甲氨蝶呤(67%)和羟氯喹(33%)。38%的患者使用生物疾病修饰抗风湿药物(bDMARDs)，主要是抗tnf α抑制剂。43%的患者目前正在服用类固醇。该队列的平均DAS28为3.3，提示中度活动性疾病。

T一个ble1．RA队列人口统计

OAT版权所有。版权所有

米ean年龄	60叶一个rs
%的女性	73％
血清反应阳性的患者	70％
当前吸烟者	29%
疾病修饰抗风湿药物(DMARD)的使用	83%(总) -甲氨蝶呤:67% -羟氯喹:33% -柳氮磺胺21% -来氟米特13%
生物疾病修饰抗风湿药物(bDMARD)的使用	38％
强的松使用	43%
平均DAS28评分(疾病活动性)	3.3(适度活动)

34%的患者未接种流感疫苗，其中一半(51%)从未接种过流感疫苗。在接受肺炎球菌疫苗方面，我们的研究发现65%的患者未接种肺炎球菌疫苗，其中89%从未接种过肺炎球菌疫苗，而11%的患者在过去5年内没有接种过疫苗。在从未接种过疫苗的组和目前未接种疫苗的组中，不接种疫苗最常见的原因是“担心疫苗的安全性，包括副作用”。

未接种疫苗组的平均年龄为48岁。该组的平均类固醇剂量为1.96mg，该组的平均dmard数量为2.2,46%的患者同时接受生物治疗。根据RABBIT风险评分(8)，该组感染风险在1.4-3.5%/年之间。

讨论

据我们所知，这是第一个在澳大利亚大型RA队列中调查疫苗接种率的研究。本研究强调在澳大利亚RA高危免疫抑制队列中不完全接种疫苗。这与其他研究的结果一致，这些研究表明，尽管国际指南[6]，但全球范围内的免疫抑制类风湿性关节炎人群接种疫苗不足。

我们的研究表明，34%的类风湿关节炎患者未接种流感疫苗，其中约一半以前从未接种过流感疫苗。此外，65%的患者未接种肺炎球菌疫苗，其中89%从未接种过肺炎球菌疫苗。考虑到类风湿性关节炎患者对感染的易感性增加，以及新生物疗法的日益广泛使用，这种疫苗接种的次优摄取令人担忧。的确，在类风湿性关节炎中使用有效的生物疗法必须与严重的感染风险相平衡。严重感染引起的发病率和死亡率可能与类风湿性关节炎本身引起的发病率和死亡率一样重要。因此，RA的管理应包括接种疫苗，以便用免疫抑制疗法对患者进行最佳治疗，同时减轻该疗法带来的感染风险。

也许更令人担忧的是类风湿性关节炎患者不接种疫苗的原因。在我们的研究中，RA患者不接种疫苗的主要原因是疫苗的安全性，包括副作用。研究表明，流感和肺炎球菌疫苗对风湿性关节炎患者是安全的，即使患者服用免疫抑制药物[7]，也能有效地产生抗体反应。因此，我们的研究结果强调，RA患者可能没有充分了解接种疫苗在预防严重后果感染方面的治疗益处，这超过了疫苗副作用相对较小的风险。这强调需要采用有针对性的信息教育战略，以改变队列中的具体态度。一种可视化风险工具，可以平衡估计的个性化中度个人感染风险和疫苗副作用的低风险，可能有助于共同决策和促进疫苗接种。这是这项工作下一阶段的干预措施。

此外，在从未接种过流感疫苗的RA患者中，不接种疫苗的第二大常见原因是“我的医生没有提到它”和“我不需要疫苗，因为我没有得流感”。在世界各地的许多研究中，治疗医师未推荐接种疫苗已被证明是患者未接种疫苗的主要原因之一[9,10]。然而，爱尔兰的一项研究发现，他们调查的大多数风湿病学家既没有在临床记录中推荐也没有记录疫苗接种史，并且认为初级保健医生应该有责任提高疫苗的依从性[11]。

与此相反，我们认为教育和鼓励类风湿性关节炎患者接种疫苗的责任在于开始用免疫抑制疗法治疗类风湿性关节炎的风湿病医生，以及通常是患者接受疫苗的第一个接种点的初级保健医生。事实上，已被提醒在与患者会诊时讨论疫苗接种问题的风湿病学家已被证明，及时接种疫苗的患者比例显著增加[12]。

最终，疫苗在降低感染风险方面的效用只有在高危人群(如类风湿性关节炎患者)中发挥作用。包括带状疱疹在内的新疫苗越来越多，但不能转化为疫苗接种不足或对疫苗接种态度不明的人群的益处。改善和维持对现有疫苗的接种是关键的第一步。确定高危人群不接种疫苗的具体原因可以更好地为干预措施提供信息，使干预措施或风险沟通工具个性化。

结论

本研究强调在澳大利亚RA高危免疫抑制队列中不完全接种疫苗。对疫苗安全的担忧是不接种疫苗的主要原因。这突出表明需要为队列内的特定子群体量身定制信息战略。新兴疫苗的采用可能受到对疫苗接种的普遍态度的影响，可能需要以患者为中心的方法来量化和解释个别患者的风险-收益，以将治疗影响转化为整个免疫抑制患者群体。

参考文献

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