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摘要

背景:描述有一次剖宫产的妇女的临床体征和分娩阶段子宫破裂的结果，并评估这些病例的分娩管理。

方法:子宫破裂的病例(n=103)被确定在一个队列的妇女在一次剖腹产后进行分娩试验(n=7683)。对子宫破裂的病例进行详细的病历回顾和胎儿心脏追踪。子宫破裂的临床征象和产妇和新生儿的结果被评估与破裂发生的分娩阶段有关。

结果:胎儿窘迫(65%)、腹痛(56.3%)和拖期分娩(54.4%)是破裂前最常见的临床征象，不同分娩阶段无差异．与第一阶段分娩相比，在第二阶段诊断子宫破裂，新生儿不良结局的风险更高，而产后诊断则与产妇并发症的风险增加相关(p < 0.01)．子宫破裂与引产、硬膜外镇痛和阴道分娩失败有关。

结论:破裂的警告信号是胎儿窘迫，腹痛和牵拉障碍。在分娩后期诊断与不良的新生儿和产妇结局有关。

关键字

剖宫产，胎儿窘迫，拖沓分娩，子宫破裂

缩写

:阿普加分数;BS:主教分数;CTG: cardiotochography;HIE:缺氧缺血性脑病;IOL:引产;PPH:产后出血;剖宫产后试产

介绍

子宫破裂是与母体和新生儿发病率和死亡率相关的产科急诊症[1-3]。主要风险因素是先前的剖腹产[1]，并且在发作后主要发生破裂。虽然在凯撒（托拉）后的劳动力试验被认为是可选的，并且相对安全[4]，国家之间的建议差异与美国2001 - 2009年的托拉法率为15-25％，而62％在瑞典队列[6]。

子宫破裂的几个危险因素是已知的，但破裂的预测模型在临床应用中可靠性较差[7,8]。临床指南建议限制使用医疗引产，仔细评估分娩进程，谨慎使用催产素，并在怀疑破裂的情况下立即开腹[9-11]。因此，在以前剖宫产后的试产过程中警惕地监测症状是至关重要的。然而，由于缺乏特定的症状，对子宫破裂的临床体征的认识是具有挑战性的。例如，子宫破裂与胎儿心率异常[12]和牵拉障碍有关[13-15]，但这些特征也可能出现在有或没有剖宫产史且未发生破裂的分娩中。

提高剖宫产后阴道分娩安全性的努力集中在识别破裂的危险因素上，很少有研究对破裂病例的实际分娩过程或产程管理方面进行检查[14,15]。这些信息可能有助于感知和应对早期症状的过程，并有助于识别护理问题，从而改善实践，防止孕产妇和新生儿的不良结果。

由于子宫破裂诊断标准的不一致，使得对子宫破裂的临床征象和预后的评价十分困难。关于分娩时发生子宫破裂的症状和结果的流行程度也缺乏信息。

本研究的目的是描述以往剖宫产后子宫破裂前的临床体征，并描述与诊断破裂的分娩阶段有关的产妇和新生儿结局。此外，我们旨在探讨延长分娩的管理，特别是催产素的使用。

材料和方法

子宫破裂病例按诊断代码O71.0和O71.1进行诊断^th修订国际疾病分类[16]，2001-2009年在瑞典42个产房进行一次剖腹产（n=7683）后试产的妇女队列。对于已确定的子宫破裂病例，从产科获得分娩记录、手术报告、产程图和心脏造影（CTG）追踪。乌普萨拉地区伦理审查委员会批准了这项研究。作者（S.H.，M.J.，E-B.R.）以标准化的方式对子宫破裂病例的医疗记录（包括胎心率描记）进行了审查。子宫破裂被定义为子宫肌层完全破裂或伴有阴道出血、胎儿心率异常、腹痛或腹部可触及胎儿部位等症状的覆盖性破裂。

分娩阶段分为：第一阶段，也包括潜伏期的患者；第二阶段，包括被动阶段和主动阶段；以及产后一段时间。有关宫颈扩张的信息可从产程图或医学图表文本中记录的检查中检索。

引产(IOL)的方式由最初使用的方法确定，分为前列腺素(所有类型和给药方式)、宫颈导管、催产素或羊膜切开术。所有病例在IOL前均记录Bishop评分(BS)。

拖期分娩定义为第一产程活动期宫颈扩张≤1cm /h，或第二产程2小时内胎位未下降。持续≥3小时的第二阶段定义为[16]延长期。

催产素的使用包括引产和助产。治疗后2小时内分娩活跃期的进展被认为是对治疗的充分反应[17]。催产素治疗>2小时无进展或导致子宫过度活跃(≥6次宫缩/10分钟）被视为与子宫疤痕女性催产素治疗建议的偏差[9,11]，在本研究中被定义为误用。记录重复硬膜外给药、分娩方式、使用眼底压、血液和腹部胎儿部位。

CTG由作者（S.H.，M.J.，E-B.R.）进行非盲评估，并根据瑞典妇产科学会（SFOG）的建议进行分类。如果缺少CTG，则使用医疗图表中关于CTG解释的注释。如果CTG在分娩前最后一小时内被归类为病理性，则定义胎儿窘迫。病理变化包括心动过缓（<100次/分钟）≥持续3分钟），复杂的可变减速、晚期减速和心动过速（>170次/分钟）。这些变化的组合根据分娩前记录的模式进行分类。

诊断子宫破裂之前的产妇症状从医疗记录中检索，包括:疼痛(腹部或胸部或肩部);胎儿呈现部位失位;阴道出血;血尿;和恶心。检查子宫时发现的异常，如可触及的瘢痕缺损或异常子宫形状和子宫张力都被记录下来。每个病人可能表现出不止一种症状。由于缺乏血压测量，低血容量性休克和/或低血压不能包括在分析中。

产后出血(PPH)分为<2000 ml和≥2000 ml，子宫切除、PPH≥2000 ml、再手术或膀胱损伤为主要并发症。有1例宫内胎儿在分娩前死亡和出现症状被排除在胎儿结局分析。5分钟时的Apgar评分(AS) <7或<4分。常规进行脐血气分析，动脉或静脉脐带pH<7.00定义为胎儿酸中毒。5分钟AS <4和/或诊断为缺氧缺血性脑病(HIE) 1-3级为不良新生儿结局。

瑞典医学出生登记提供了该队列的引产、硬膜外麻醉的使用、分娩方式、手术阴道分娩失败等数据。数据记录系统Obstetrix^®提供分娩时数(小时)，从宫颈扩张3cm至分娩，45例子宫破裂，853例未破裂剖宫产。

使用MAC软件包SPSS version 20.0 0 (IBM SPSS statistics, Armank, NY)进行描述性统计和双变量分析。在适当的情况下，采用学生t检验、卡方检验和fisher精确检验计算统计学显著性。一个双面p -值< 0.05认为有统计学意义。

结果

劳动力试验中有103例子宫破裂（1.3％），70例完全破裂和33个不完整。所有案例都有医疗记录，65名患者的分组和CTG描记审查是在51例中进行的。产后诊断通过腹膜切开术进行证实，并且在一个情况下，通过腹部超声。在第一阶段（n = 67）期间诊断了大部分子宫破裂，第二阶段，第七个（n = 29），七个被诊断为产后。IOL（n = 27）的主要方法是前列腺素（n = 16），宫颈导管（n = 5），催产素（n = 4）和羊膜（n = 2）。18/27具有BS≤3先前的IOL。

根据病历和剖宫图复查，54%的人评估了延长分娩;43%达到完全扩张的妇女记录了延长的第二阶段(n=35)。72%的人给予催产素，1/3的人认为滥用催产素(n=26)。29 /68例重复使用硬膜外给药。所有子宫破裂的妇女都进行了手术分娩(94% CS)， 6名妇女接受了产后剖腹手术。16例尝试手术阴道分娩，大部分(n=10)失败，4例使用子宫底压。三分之一的孕妇腹部有血液或胎儿部位。

分娩前心动过缓(49%)是与破裂相关的最常见的CTG类型。

与子宫破裂相关的临床体征，与诊断子宫破裂的分娩阶段相关，见表1。胎儿窘迫(65%)，腹痛(56%)和拖沓分娩(54%)是最常见的破裂临床征象，无论何时分娩诊断破裂。阴道出血(11%)、可触及的瘢痕缺损(11%)或子宫形状异常(6%)的临床表现较少报道。胎儿娩出部位和低钾子宫的缺失是临床表现，与第二产程的诊断有关，提示明显的破裂。

表1。诊断子宫破裂前的临床征象(n=103)，按分娩阶段分类。

	所有 n = 103.		1圣阶段 n = 67.		2nd阶段 n = 29.		产后 n = 7.		假定值*
	n =	％	n =	％	n =	％	n =	％
胎儿窘迫	67	65	41	61.2	20.	67.0	6.	85.7	0.44
腹部疼痛	58	56.3.	38	56.7	17	58.6	3.	42.9	0.81
牵涉性痛	6.	5.8	3.	4．5	1	3．6	2	28.6	0.07
旷日持久的劳动力	56	54.4	36	53.7	16	55.2	4.	57.1	1
Hypertone子宫	15	14．6	12	17．9	1	3．4	2	28.6	0.08
阴道出血	11	10.7	9.	13.4	2	6.9	-	-	0．57
明显的疤痕缺陷	11	10.7	8.	11.9	3.	10.3	-	-	1
提示部分位置丢失	11	10.7	3.	4．5	8.	27.6	-	-	0.01
恶心想吐	9.	8.7	4.	6.0	5.	17．2	-	-	0.22
异常子宫的形状	6.	5.8	5.	7.5	1	3．4	-	-	0.78
Hypotone子宫	5.	4．9	-一种	-	5.B.	17．2	-	-	< 0.01
血尿	3.	2．9	2	3．0	-	-	1	14．3	0.21

Fisher’s Exact检验(双面)。每一个上标字母代表一个相互之间有显著差异的舞台类别。

有一个宫内胎儿死亡诊断子宫破裂之前，但没有新生儿或孕产妇死亡。PPH最大值为8000 mL，中位数为650 mL。表2显示子宫破裂后产妇和新生儿的结局。13名妇女患有一种主要的并发症，这与分娩后期的诊断有关。第一期患者中有15%的患者在5分钟内AS <7，而第二期患者中为43% (P.< 0.01)。在84％的84％中可获得绳索pH值，并且在劳动的第一阶段提供的婴儿的平均值为7.14（SD 0.17），而第二阶段交付时（SD 0.23）（P.0.03)。与第一阶段相比，在分娩的第二阶段被诊断为破裂的新生儿发生不良结局的风险更高(P <0.01）。不良新生儿结果与手术阴道分娩失败有关（P.0.02)，但没有延长第二阶段或催产素给药(结果未显示)。

表2。产妇(n=103)和新生儿结局(n=102)与不同分娩阶段子宫破裂的诊断相关。

	所有		1圣阶段		2nd阶段		产后		p -价值§
	n = 103.	％	n = 67.	％	n = 29.	％	n = 7.	％
PPH > 2000ml (n=99)	8.	8．1	2一种	3.1	3.一种	10.7	3.B.	42.9	< 0.01
子宫切除术	2	1．9	-一种	-	1	3．4	1B.	14．3	0.04
膀胱损伤	7.	6.8	2	3．0	4.	13．8	1	14．3	0.06
孕产妇并发症* (n = 99)	13	13．1	3.一种	4．7	6.B.	21.4	4.B.	57.1	< 0.01
胎儿酸中毒†(n=86)	23	26.7	14	23.0	7.	35.0	2	40.0	0.44
5分钟时Apgar评分< 7	23	22.5	10一种	14．9	12B.	42.9	1	14．3	0.02
APGAR得分<4在5分钟	9.	8.8	1一种	1．5	7.B.	25.0	1B.	14．3	< 0.01
快走1 - 3年级	7.	6.9	3.	4．5	4.	14．3	-	-	0.24
‡新生儿不良结局	11	10.9	3.一种	4．5	8.B.	28.6	1	14．3	< 0.01

PPH：Partum Hearum Haemorrhage，Hie：缺氧缺血性脑病

* PPH，子宫切除术，膀胱损伤或再手术

†脐动脉pH <7.00

‡HIE或AS在5分钟时<4

§Fisher’s Exact检验(双面)。每一个上标字母代表一个相互之间有显著差异的舞台类别。

引产增加了子宫破裂的风险(26.2%)vs。16.0％P.<0.01)， 66%的破裂女性使用硬膜外镇痛，而无破裂女性使用硬膜外镇痛的比例为50% (P.< 0.01)。手术阴道分娩失败的发生率为9.7%，而未发生子宫破裂的妇女为0.7%。有无子宫破裂的妇女对难产的诊断无差异(30.1%)vs。25.2％）。在子宫破裂的情况下，劳动的平均持续时间为5.7（SD 3.7），与CS递送的妇女的8.0（SD 4.9）小时（P.< 0.01),(图1)。

图1。无子宫破裂(n=853)和子宫破裂(n=45)的分娩时间(小时)。

你=子宫破裂

讨论

胎儿窘迫，腹痛和长期劳动力是在诊断前剖腹产后患有子宫破裂之前的重要临床迹象。我们材料中催产素的滥用速率很高，并且表示不遵守指南或缺失指南。在劳动的第二阶段被诊断诊断的子宫破裂具有更强的与新生儿结果相关，而不是诊断在第一阶段。主要母体并发症与产后期间的诊断有关。

这项研究的优势在于以人群为基础的设计，在瑞典不同的产科病房有大量证实子宫破裂的病例。这项研究包括了有过一次剖腹产经历的妇女，她们在第二次分娩时尝试过阴道分娩。因此，没有女性之前有过阴道分娩，这可能会影响结果的解释。该研究的进一步优势是脐带取样的高频率，使出生时酸中毒的比率能够客观估计。

我们研究的回顾性设计限制了报告的主观母体症状和临床发现的可靠性，具有过度和低估的风险。实际上可以在确认诊断时进行术前文件。分区只有三分之二。CTG在一半的患者中缺失，并且CTG的解释并没有蒙蔽。此外，由于对照组的劳动管理信息有限，研究设计不允许有关风险管理的结论。

高收入国家的子宫破裂事件估计为托拉族妇女的0.4-0.7％[2,3]，而我们发现发病率为1.3％。子宫破裂的诊断标准的不一致可以解释差异[3]或者可以反映妇女选择差异的托拉斯族和内地管理。

以前的研究表明，在剖宫产后引产与子宫破裂风险增加有关，使用催产素和前列腺素都是如此[18,19]。我们发现半数以上的诱导是前列腺素所致。整个队列中没有关于诱导方法的信息。

当做出分娩试验决定时，临床指南提倡对有过剖腹产史的妇女，不论是否增加催产素，仔细评估分娩进展[9,11]。本指南是基于研究表明，这些妇女的长时间分娩与子宫破裂有关。特别是，晚期扩张(>7 cm)时的难产可能是子宫即将破裂的征兆。一项研究也表明，剖腹产可以防止42%的破裂，在缓慢的进展中，即扩张小于第十百分位，并阻止≥2小时(15)。与之前的研究一致，50%的病例被诊断为延长分娩>，43%的达到充分扩张的妇女被诊断为延长第二阶段(> 3小时)。分娩时间过长或停顿的妇女很可能暴露在催产素中，而且已经发现在分娩时间过长的情况下增加子宫破裂的风险[15,20]。在一项基于人群的队列研究中，Dekker等[19]发现，在TOLAC的妇女中，使用后叶催产素的妇女在自然分娩时子宫破裂的风险比不使用后叶催产素的妇女增加了14倍。催产素给药的时间以及给药的剂量可能是很重要的。对于增加，催产素剂量> 20 mU/min与子宫破裂的风险增加4倍[22]相关。我们评估了35%的治疗病例中滥用催产素的情况，其中20%接受了> 20 mU/min的剂量。

在长时间分娩时，更常用硬膜外镇痛[23]。我们发现硬膜外膜与子宫破裂有关，并试图进一步研究两者的关系。我们没有发现使用硬膜外镇痛和不使用硬膜外镇痛的妇女报告的腹部或涉及的疼痛有什么不同。卡希尔等．[24]提示重复硬膜外给药可能导致即将发生的破裂，我们注意到29/68例患者需要硬膜外给药，这可能反映分娩时间延长或存在腹痛。

子宫破裂的临床表现通常包括胎儿突然心率异常和腹痛。此外，子宫张力改变、宫缩停止、阴道出血和低血容量症状是相关症状[25-27]。根据这些研究，我们发现腹痛是一种常见的症状，与诊断破裂的分娩阶段无关，而牵涉性疼痛在产后期间更为常见。在我们的研究中，阴道出血和子宫形状的改变是罕见的发现。子宫形状改变和阴道出血过多似乎更常见的子宫破裂的未疤痕子宫[25,28]。在我们的研究中，关于破裂女性的血流动力学状态没有可靠的信息，但三分之一的患者表现为腹膜出血，提示内出血比外出血更频繁。

与既往研究一致，子宫破裂最常见的CTG模式为心动过缓[12,27]。关于出生时子宫破裂的酸中毒的信息很少被报道。在Landon的研究中等[2] 33%有pH值≤ 114例中7.00例，无抽样率信息。我们的采样率为83.5%，27%的人有pH值≤ 7.00.

一般来说，研究没有考虑与诊断破裂的分娩阶段有关的症状。我们的研究结果表明，主要的产妇并发症与分娩后期破裂的诊断有关，主要原因是失血2000毫升或更多。兹瓦特等．[29]也报道产后大出血是产后破裂诊断的重要症状。

与第一阶段相比，第二阶段诊断为破裂的新生儿不良结局风险显著较高。可能的原因是CTG模式更难监测和评估，并且在第二阶段几乎所有交付中都出现减速。此外，手术分娩的高失败率（63%）反映了子宫破裂时功能失调的子宫收缩。在没有子宫破裂的妇女中，相应的失败率为4.7%。此外，使用眼底压（n=4）是一种非循证实践，与子宫破裂有关[30]。

为了探讨延长分娩作为一种危险因素或阻碍子宫破裂的临床征象的影响，我们分析了在队列中的难产诊断。在子宫破裂或子宫破裂的妇女中，难产的诊断没有差异，但在子宫破裂病例中，根据登记的诊断(30%)和根据病历回顾(54%)的比率有很大差异。子宫破裂患者的分娩时间短于TOLAC失败的对照组，反映出一旦破裂立即分娩。

结论，子宫破裂的警告信号是胎儿窘迫，腹痛和牵拉障碍。新生儿和产妇的结局取决于在分娩的哪个阶段诊断子宫破裂;较晚的诊断与较差的预后有关。

作者的贡献是研究概念和设计

所有作者都对概念、设计、解释和手稿修改进行了研究。S.H M.J,电子。R查阅了医疗记录和胎儿心率图。S.H进行了统计分析。所有作者阅读并批准了最终的手稿。

资金

这项工作得到了达拉那临床研究中心、瑞典研究委员会和乌普萨拉-奥雷布罗区域研究委员会的资助。

利益争夺

两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。

确认

作者感谢产科病房提供了医疗记录和CTG追踪的副本。

参考文献

1. Hofmeyr GJ, Say L, Gülmezoglu AM(2005)世界卫生组织对孕产妇死亡率和发病率的系统回顾:子宫破裂的流行。BJOG.112: 1221 - 1228。[Crossref]
2. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, Leindecker S, et al.(2004)与之前剖宫产后分娩试验相关的孕产妇和围产期结局。英国医学杂志351：2581-2589。[Crossref]
3. Guise JM, McDonagh MS, Osterweil P, Nygren P, Chan BK, et al.(2004)有剖腹产史的妇女子宫破裂的发生率和后果的系统综述。BMJ329: 19-25。[Crossref]
4. 幌子JM，Denman Ma，Emeis C，Marshall N，Walker M，等。（2010年）剖腹产后的阴道分娩：对孕产妇和新生儿结果的新见解。障碍物115: 1267 - 1278。Crossref]
5. Uddin SF, Simon AE(2013) 1990-2009年美国剖宫产后分娩试验的成功率和成功率。妇幼保健J17: 1309 - 1314。[Crossref]
6. Hesselman S, Högberg U, Ekholm-Selling K, Råssjö EB, et al.(2015)一项瑞典队列研究表明，单层闭合与双层闭合相比，子宫破裂的风险并不增加。BJOG.122: 1535 - 1541。[Crossref]
7. Macones Ga，Cahill Ag，Stamilio DM，Odibo A，Peipert J等人。（2006）在预测剖宫产后试图发生阴道分娩的患者中有子宫破裂吗？我是妇产科医生吗195: 1148 - 1152。[Crossref]
8. Grobman Wa，Lai Y，Landon MB，Spong Cy，Leveno KJ等。（2008）剖宫产后试图阴道分娩相关的子宫破裂预测。我是妇产科医生吗199: 30。[Crossref]
9. 皇家产科妇科和妇科医生。rcog。绿色顶级指南在以前的剖腹产后没有45次出生。伦敦：Rcog;2007年
10. 加拿大妇产科医师协会(2005)SOGC临床实践指南。以前剖宫产后顺产的指导方针。第155号(取代第147号指引)，2005年2月int j gynaecol障碍89: 319 - 331。[Crossref]
11. Sentilhes L、Vayssiere C、Beucher G、Deneux Tharaux C、Deruelle P等（2013年），《既往剖宫产妇女的分娩：法国妇产科学院（CNGOF）的临床实践指南》。欧洲妇产科再生生物学杂志170: 25-32。[Crossref]
12. Ridgeway JJ，Weyrich DL，Benedetti TJ（2004）与子宫破裂相关的胎儿心率变化。障碍物103: 506 - 512。[Crossref]
13. 梁爱民，梁爱民，Medearis AL, Paul RH(1993)剖宫产分娩后子宫破裂的危险因素:病例对照研究。我是妇产科医生吗168: 1358 - 1363。[Crossref]
14. Harper LM, Cahill AG, Roehl KA, Odibo AO, Stamilio DM, et al.(2012)子宫破裂前分娩模式。我是妇产科医生吗207: 210。[Crossref]
15. Hamilton EF, Bujold E, McNamara H, Gauthier R, Platt RW(2001)有症状子宫破裂的妇女难产。我是妇产科医生吗184: 620 - 624。[Crossref]
16. 流行病学中心（1997年）国家卫生和福利委员会。世卫组织《国际疾病分类》第10版瑞典文本。国家卫生和福利委员会。瑞典斯德哥尔摩。
17. 可汗KS, Rizvi A(1995)剖宫产术后分娩管理的部分图。int j gynaecol障碍: 151 - 157。[Crossref]
18. 既往剖宫产的妇女分娩时子宫破裂的风险。英国医学杂志345: 3 - 8。[Crossref]
19. Dekker Ga，Chan A，Luke Cg，Priest K，Riley M，等。（2010）澳大利亚妇女的子宫破裂风险试图在一个先前的剖腹产后试图发生阴道分娩：基于回顾性的人群的队列研究。BJOG.117: 1358 - 1365。[Crossref]
20. Weimar CH, Lim AC, Bots ML, Bruinse HW, Kwee A(2010)一次剖腹产后阴道分娩子宫破裂的危险因素:一项病例对照研究。欧洲妇产科再生生物学杂志41 - 45 151:。[Crossref]
21. Cahill AG, Stamilio DM, Odibo AO, Peipert JF, Stevens EJ, et al.(2007)最大剂量的催产素是否会影响剖宫产后阴道分娩患者的子宫破裂风险?我是妇产科医生吗197: 495。[Crossref]
22. Cahill AG, Waterman BM, Stamilio DM, Odibo AO, Allsworth JE, et al.(2008)在剖宫产后尝试阴道分娩的患者中，较高的催产素最大剂量与不可接受的子宫破裂风险相关。我是妇产科医生吗199: 32 e1-e5。[Crossref]
23. Selin L, Wallin G, Berg M(2008)分娩难产的危险因素，管理和结果:瑞典环境的回顾性观察研究。妇科扫描学报87: 216 - 221。[Crossref]
24. Cahill AG, Odibo AO, Allsworth JE, Macones GA(2010)在剖宫产后尝试阴道分娩的患者中，频繁硬膜外给药作为即将发生子宫破裂的标志。我是妇产科医生吗202: 355。[Crossref]
25. Rahman J，Al-Sibai MH，Rahman Ms（1985）破裂了子宫的劳动力。审查96例。妇科扫描学报64：311-315。[Crossref]
26. 梁志强(1993)剖宫产后子宫破裂对胎儿及产妇的影响。我是妇产科医生吗169: 945 - 950。[Crossref]
27. Ouzounian JG, Quist-Nelson J, Miller DA, Korst LM(2014)既往剖宫产妇女子宫破裂相关的孕产妇和胎儿体征和症状。母婴新生儿医学杂志．[Crossref]
28. Chuni N(2006)尼泊尔东部某三级中心子宫破裂的分析:产科护理的教训。《妇产科杂志32: 574 - 579。[Crossref]
29. Zwart JJ, Richters JM, Ory F, de Vries JI, Bloemenkamp KW, et al.(2009)荷兰子宫破裂:一项全国性的基于人群的队列研究。BJOG.116: 1078 - 1080。[Crossref]
30. 子宫破裂:可预防的产科悲剧?Aust N Z J Obstet Gynaecol46: 541 - 545。[Crossref]