看看最近的文章

摘要

背景:跌倒是一个经常发生的问题，特别是在老年人中，导致死亡率上升。肌钙蛋白水平升高反映心肌损伤，但并不一定表明急性冠脉综合征(ACS)。这项研究的目的是评估跌倒人群中高肌钙蛋白水平的发生率。次要目标是明确摔倒的原因，并对摔倒且肌钙蛋白水平高的患者提供适当的治疗建议。

方法:这是一项为期18个月的前瞻性描述性研究。连续3天每天测量肌钙蛋白Ic水平，进行心电图和临床检查，对摔倒后住院的患者进行检查。随访3 d，出院后6个月。

结果:共纳入55例患者。高肌钙蛋白水平的发生率为38%，在高肌钙蛋白水平的患者中，24%诊断为ACS。在其他患者中，肌钙蛋白升高与心力衰竭、心包炎、败血症或中风有关。肌钙蛋白水平在急性冠脉综合征发生的三天内显著升高。高肌钙蛋白患者的6个月死亡率是两倍(57.1% vs 23.5%)。肌酐清除率和肌钙蛋白水平之间没有相关性。

结论:跌倒后高水平的肌钙蛋白有助于诊断。肌钙蛋白水平在ACS患者中最高。肌钙蛋白升高的病例6个月死亡率增加。肌钙蛋白的测量可以指导医生的日常实践。

关键字

跌倒，老年人，肌钙蛋白上升，急性冠状动脉综合征

介绍

跌倒在老年患者中非常常见:33%的65岁以上的人和一半以上的85岁以上的人每年至少跌倒一次。在虚弱人群[1]中，跌倒会造成严重后果，经常导致住院[2]，即使存在跌倒预防方案[3]，跌倒后一年内[4]的死亡风险增加，估计有8%的患者[5-7]。跌倒的原因是无数且多因素的[8,9]。

临床上，我们通常观察到血清心肌肌钙蛋白在下降后升高，没有任何临床或ECG证据表明急性冠状动脉综合征(ACSs)。自2012年[10]以来，血清心肌肌钙蛋白被公认为ACS检测和诊断的金标准:健康人血清中未检测到它，只有在心肌损伤时才释放到循环中。心肌肌钙蛋白水平在出现症状后4 - 6小时开始上升，在损伤发生后10天仍可检测到。

肌钙蛋白水平升高提示心肌损伤，但未揭示其机制。除ACS外，肌钙蛋白水平也有报道在各种临床情况下升高[13,14]，随着诊断的不同，肌钙蛋白水平的变化也不同:在急性冠状动脉综合征和脑卒中中，肌钙蛋白水平先缓慢升高后降低。肌钙蛋白周期定义了缺血类型[15];在其他疾病中，如败血症和肌包膜炎，肌钙蛋白水平只是下降。

肌酸磷酸激酶MB (CPK-MB)对心肌也有特异性，但在诊断ACS时不太敏感，损伤后其水平下降更快。肌酸磷酸激酶(CPKs)作为一个类别是来自肌肉的，因此它们的水平在一个人摔倒后上升，由于肌肉损伤。

有时很难解释为什么跌倒后肌钙蛋白水平会升高。在实践中，医生通常不确定它在这种情况下的意义，通常认为是跌倒单独造成的。然而，这可能会导致其他因素被忽略。因此，本研究的目的是评估摔倒后肌钙蛋白水平升高的发生率。第二个目的是调查可能涉及的机制，并开发诊断流程图，以供医生在老年患者摔倒时，面对肌钙蛋白意外增加时使用。

材料和方法

这是一项前瞻性描述性研究，基于临床、生化和连续三天的心电随访，对跌倒患者进行研究。从2002年6月到2003年11月，该研究在巴黎Lariboisière医院(巴黎第七大学公共援助中心Hôpitaux de Paris-Paris 7大学)的内科进行。患者给予口头和书面同意。在询问伦理委员会后，因为不是介入性研究，所以无需伦理委员会的批准。因为其他原因，已经从患者身上提取了血样。

病人的特点

包括在家中跌倒后住院或住院期间跌倒的患者，无论跌倒的直接原因是什么，且没有任何年龄限制。如果患者在跌倒后超过24小时接受治疗，则被排除在外。根据科克罗夫特公式，当肌酐清除率<30 mL/min时，定义为严重肾功能损害。

程序

所有患者均记录了人口统计学数据、跌倒和首次测量肌钙蛋白之间的时间间隔、跌倒的直接原因、任何心血管危险因素和病史。连续3天(D1, D2, D3)从任何其他原因的血样中检测肌钙蛋白、CPK和CPK- mb。每天，患者都要接受体检，寻找心绞痛、充血性心力衰竭或肌肉疼痛的迹象。

每天行12导联心电图检查心肌损伤情况;心电图由不了解肌钙蛋白水平或患者临床体征的心脏病专家盲目评估。在研究纳入期结束时，对所有心电图进行一次评估。心电图分为“心肌损伤”、“坏死征”、“心包炎”、“无法解释”和“正常”。

肌钙蛋白Ic(µg/L)采用Abbott Axsym系统检测(正常<0.4µg/L)， CPK MB(正常<6µg/L)。CPKs采用柯达Ektachem测试(正常水平:<170 IU/L)。

主要结果是心肌肌钙蛋白水平。每名患者被分为五组，这五组代表了肌钙蛋白增加的最常见诊断，即急性冠状动脉综合征、脑中风、心力衰竭、败血症和“其他原因”。

患者在1个月和6个月时通过个人电话或给其全科医生或家人打电话进行系统随访。

统计分析

定量变量(肌钙蛋白、CPK、CPK- mb)根据时间和各组之间使用方差分析(ANOVA)和重复测量因子“时间”进行研究。名义变量由预先定义的五组患者诊断(急性冠状动脉综合征、脑卒中、心力衰竭、败血症或其他原因)组成，并根据病理的严重程度进行分级。

定量变量之间可能存在的关系采用线性相关检验进行分析。系数r < 0.07被认为具有统计学意义。

结果

病人

在18个月的纳入期内，共有55例患者被纳入研究。人口学和临床人群特征详见表1。表1中恢复了立即和最终确定的跌倒原因:数据是整体的，也分为两类患者，在随访中有一个测量肌钙蛋白水平高和没有高肌钙蛋白。平均年龄为78.9±13.8岁。有冠状动脉病史9例(16.4%)。跌倒主要是由于机械原因(60%)。研究期间肌钙蛋白水平为> 0.4µg/L的患者21例(38%)，< 0.4µg/L的患者34例(62%)。3例患者(5.5%)出现胸痛。5名年龄超过75岁的患者被确诊为ACS，但只有1名患者经历过胸痛。ACS与跌倒的原因有一定的关系，但由于ACS发生时，老年人往往没有症状，因此可以顺便诊断ACS: 75岁以上的ACS患者中，无症状心肌梗死占80%。

另外，随访3天，23例(41.8%)患者出现心电图改变，其中13例(23.6%)提示心肌损害。

肌钙蛋白Ic水平升高

肌钙蛋白主要在ACS(19%)、急性心力衰竭(14.3%)、脑卒中(19%)和败血症(19%)期间升高超过0.4µg/L。

与脓毒症(p<0.0001)、急性心力衰竭(p<0.0001)或未发现任何心脏原因(p<0.0001)相比，ACS患者的最大肌钙蛋白水平显著升高(图1)。

图1所示。最大肌钙蛋白根据病理

不同病理的比较显示，ACS组和缺血组的肌钙蛋白平均水平显著高于脓毒症组(p=0.0002)、心衰组(p=0.0003)、脑卒中组(p=0.0006)或无任何心脏原因组(p=0.0001)。根据肌钙蛋白增加的时间对人群进行分析，我们发现(1)第1天，ACS患者肌钙蛋白水平在0.5 ~ 30µg/L之间;肌钙蛋白水平> 6µg / L只观察ACS组,(2)在第二天,当肌钙蛋白水平上升,超过1.6µg / L, 7中5例患者肌钙蛋白水平> 1.6µg / L被诊断为ACS(敏感性100%,特异性96%)和(3)在第三天,所有肌钙蛋白水平>0.9µg/L的患者均属于ACS组(敏感性100%，特异性98%)

CPK水平上升

D1时，CPK水平已经升高，但随后下降。对其随时间变化的分析表明，五组间无显著差异(p=0.46)。此外，对五组内所有可能的组合进行二乘二比较时，没有显著差异。

根据肌钙蛋白水平的CPK水平的总体分析如图2所示。在诊断出ACS的患者中，CPK和肌钙蛋白之间没有相关性（R²= 0.03)。在ACS组中，CPK-MB与肌钙蛋白水平呈线性一致(即肌钙蛋白水平升高，CPK-MB也随之升高)，但相关性并不密切(R²= 0.33)。当下降的主要原因不是心脏时，持续观察到高CPK或CPK- mb水平，肌钙蛋白水平没有上升(除了两例患者)。上述两例患者的肌钙蛋白水平均为>0.4µg/L，其升高可能最终是由心脏原因引起的。

图2。CPK、CPR-MB与肌钙蛋白水平的相关性

肌钙蛋白和肾衰竭

严重肾功能衰竭在肌钙蛋白水平高的患者组中更常见(38.1% vs . 5.9%)。然而，肌钙蛋白水平与肌酐清除率之间没有显著相关性(R²=0.287)(图3)。肌钙蛋白水平升高与肌酸酐清除无关。

图3。第3天肌钙蛋白水平与肌酐清除率之间的相关性

肌钙蛋白和死亡率

1个月死亡7例(12.7%)。6个月时死亡20例(36.4%)。无肌钙蛋白升高组与肌钙蛋白升高组1个月死亡率无显著差异(11.8% vs 14.3%， p=0.9)。肌钙蛋白升高组的6个月死亡率是肌钙蛋白未升高组的2倍(57.1% vs 23.5%， p=0.01)(图4)。

图4。1个月和6个月时的死亡率根据最大肌钙蛋白水平

讨论

老年人跌倒是一个日常现实，也是一个公共健康问题，经常导致住院、严重并发症和可能死亡。在某些情况下，原因并不明显，需要进行更全面的调查，包括肌钙蛋白测量。

当怀疑ACS时，肌钙蛋白的测量是一种常见的做法。然而，当水平提高时，问题仍然是如何做。不幸的是，虽然这一水平的增加反映了未诊断的心脏损伤，并可预测其他情况下的不良结局，但在摔倒病例中往往被忽视。据我们所知，我们的研究是第一个前瞻性评估跌倒后连续三天的临床、生化和心电图数据。

肌钙蛋白现在被认为是一种特殊的心脏标志物。一项对3557名受试者的队列研究显示，在普通人群中，cTnT升高在无心衰、左室肥厚、慢性肾脏疾病或糖尿病[16]的受试者中很少见。

我们的研究结果证实，临床征象往往无助于在跌倒后作出诊断，因为在75岁以上的患者中，大多数acs是沉默的(80%)。我们发现，肌钙蛋白的测量在跌倒后是有诊断价值的，随着心脏压力的增加。肌钙蛋白水平随时间变化的动力学(“肌钙蛋白周期”)也为诊断提供了重要线索，因为ACS的定义明确了肌钙蛋白在下降之前上升到峰值水平。

我们的研究强调了一个事实，肌钙蛋白水平可以帮助识别下降的原因，同时强调，肌钙蛋白水平升高并不一定意味着ACS[12]。正如2012年ESC对ACS的定义清楚地提醒我们，ACS的定义有三个要素:心脏生化标志物(如心肌肌钙蛋白高于99)的增加^th百分位);临床症状为缺血(如典型胸痛);心电图改变(如ST段或T波改变)。另一个标准现在包含在定义中:通过经皮血管造影确定冠状动脉内血栓。因此，尽管肌钙蛋白升高总是与心肌损伤相关，但它并不是ACS[17]的同义词。正如我们的研究和其他几项研究所见[15,18]，它可以由败血症、心力衰竭、肺栓塞等其他病理引起。首先，肌钙蛋白的测量对诊断有帮助，而且对肌钙蛋白水平更有帮助:肌钙蛋白水平越高，越与心肌坏死相关。肌钙蛋白水平越低，诊断为非冠心病的可能性越大。因此，肌钙蛋白具有预后价值。我们的结果与他们的诊断方案和肌钙蛋白水平一致。

我们的研究还强调肌钙蛋白水平越高，ACS的诊断越高。因此，应考虑实际的肌钙蛋白水平，而不仅仅是其积极性。据我们所知，这个特殊的观点尚未研究过，并且可能是未来研究的一个领域。没有切断肌钙蛋白水平与其他研究中的ACS一定的诊断相关。

由于肌钙蛋白水平的升高反映了心肌细胞的死亡，因为肌钙蛋白只能在心肌细胞[16]中发现，它的升高提示心肌功能或结构异常。这就是为什么在跌倒后出现这种现象必须解释为心脏损伤，而不是跌倒本身。心脏损伤最常见的原因是ACS、败血症、脑卒中和心力衰竭。在心力衰竭、败血症或中风时，心肌损害经常发生，但在这些影响中不是恒定的。在孟费医院急诊科[19]进行的一项回顾性队列研究表明，肌钙蛋白升高并不总是表明急性冠状动脉综合征，但表明心力衰竭(35%)或败血症(35%)引起的心肌损害。然而，本研究仅限于记录患者到急诊室时的病史、一次心电图和一次肌钙蛋白测量:没有临床、心电图或生化指标随访。

在我们的研究中，有两名患者的肌钙蛋白水平升高，而下降的主要原因不是心脏。但这种上升仍可能与心脏原因有关。第一个病人因自愿神经安定药物中毒而住院。肌钙蛋白水平升高并不是这种药物的公认效果。然而，已经有其他神经抑制剂引起肌钙蛋白升高的报道[20,21]。第二位患者患有前列腺癌并伴有高钙血症;肌钙蛋白第1天中度升高(0.7µg/L)，第2天和第3天恢复正常，临床和心电图均未见明显心肌损伤。轻度急性心力衰竭是解释患者肌钙蛋白水平最合理的假设。再说一遍，肌钙蛋白水平的上升可以用心脏损伤来解释。

2008年进行的一项前瞻性观察研究也研究了跌倒患者肌钙蛋白增加的临床相关性。在摔倒后和6小时后测量肌钙蛋白，并收集临床、心电图和超声数据。本研究还得出结论，通过心肌肌钙蛋白水平检测到的轻微心肌损伤与未知的心脏异常有关，并且似乎是老年患者[22]跌倒的预后指标。然而，摔伤后3天没有随访，肌钙蛋白升高的病因分类也没有提出。

在随访期间，我们发现低或高肌钙蛋白水平的两组患者1个月的死亡风险没有显著差异。然而，在6个月时，肌钙蛋白升高组的死亡率增加了一倍。因此，在我们的研究中，肌钙蛋白水平升高是患者的预后因素，特别是在第3天肌钙蛋白持续升高时。这可以通过延长肌钙蛋白释放时间和心肌损伤的重要性之间的联系来解释。另一项研究也证实了类似的发现，肌钙蛋白水平[23]升高的ACS患者发生并发症的风险更高。然而，这项研究的人群包括在心脏重症监护病房因ACS住院的患者，这些患者有很高的并发症风险。肌钙蛋白升高的预后价值也在其他临床环境中得到证实，如心脏手术、肾衰竭和髋部骨折。

1089无症状的队列研究老年人在入学时没有任何心脏病表明cTnI 0.03µg / L与心脏衰竭的风险比为5.25,而残疾人cTnI < 0.01µg / L,独立于任何其他协变量,如氨基端pro激素脑利钠肽(NT pro BNP)。即使肌钙蛋白水平轻微上升(>0.01µg/L)也与发生心力衰竭的显著风险相关(危险放射值为1.26)，调整为NT pro BNP值。这进一步证实了特异性肌钙蛋白对心脏损伤的作用，以及它在确定患者预后中的重要性[11,25]。

慢性肾衰竭(CKF)中心血管疾病的患病率为3% [26]，CKF应被认为是一个强烈的心血管危险因素。然而，CKF中肌钙蛋白升高的解释是令人困惑的。它经常发生，没有任何迹象的心肌损害，导致上升往往被错误地归因于CKF。目前的解释是，高尿酸血症导致心肌结构改变，进而导致左室肥厚、心肌变性、内皮功能障碍伴冠状动脉病变、细胞凋亡和心肌炎症的级联反应。更复杂的是，CKF患者经常伴有心力衰竭，这也可以解释肌钙蛋白[27]的升高。结果表明，肌钙蛋白水平升高在终末期肾衰竭时预后较差(RR 2.64)，即使无症状[28]。事实上，38%肌钙蛋白水平为>0.4µg/L的患者有严重的肾损害。CKF患者肌钙蛋白水平升高不能被解释为肾脏清除率的缺陷，而是心脏损伤的一个强烈标志。

我们的研究受限于患者数量少和选择不受年龄限制的患者。然而，正如预期的那样，人群主要是老年人，最年轻的患者为65岁。因此，它让我们深入了解了这个社会中特别脆弱的群体。当老年患者摔倒后肌钙蛋白水平升高，而又没有任何明显的诊断时，医生往往不确定该如何处理，因此我们制作了一个流程图，对这种情况有帮助(图5)。

图5。每日测量肌钙蛋白的跌倒患者的建议处理流程图

结论

跌倒后肌钙蛋白水平升高是很常见的，而且是由心肌引起的。在这种情况下测量肌钙蛋白具有诊断价值，因为肌钙蛋白在ACS或缺血时的水平明显高于由脑卒中、败血症或心力衰竭引起的暂时性缺血时的水平。它的测量也有预后价值，因为我们发现摔倒后6个月，摔倒后3天肌钙蛋白水平> .;0.4µg/L的患者的全因死亡率增加了一倍。我们的研究证明了连续三天测量肌钙蛋白水平的变化，并结合心电图的重要性。

参考

1. Cumming RG, Salkeld G, Thomas M, Szonyi G(2000)跌倒恐惧对日常生活活动、SF-36评分和养老院入院影响的前瞻性研究。医学科学杂志55: m299 - 305。［Crossref］
2. 王志强(2002)运动与平衡障碍。老人摔倒了。牧师屁股52: 1695 - 1702。［Crossref］
3. Perell KL, Nelson A, Goldman RL, Luther SL, Prieto-Lewis N, et al.(2001)跌倒风险评估措施:一种分析综述。J Gerontol A biosci Med Sci 56: m761 - 766。［Crossref］
4. Cesari M, Landi F, Torre S, Onder G, Lattanzio F, et al.(2002)老年社区人口跌倒的患病率和危险因素。医学科学杂志57: m722 - 726。［Crossref］
5. Rubenstein LZ(2006)老年人跌倒:流行病学、危险因素和预防策略。年龄老化35补充2:ii37-37ii41。［Crossref］
6. (2002)跌倒和晕厥的流行病学。中国Geriatr地中海18: 141 - 158。［Crossref］
7. Sattin RW(1992年)适用于老年人:公共卫生观点。公共卫生年度报告13: 489 - 508。［Crossref］
8. Dionyssiotis Y(2012)老年人跌倒问题分析。国际医学杂志5: 805 - 813。［Crossref］
9. Lamontagne I，LévesqueB，Gingras S，Maurice P，Verreault R（2004）低收入住房中长老的环境危害。公共卫生牧师52: 19-27。［Crossref］
10. ESC 2012。ST段抬高患者急性心肌梗死的处理指南。
11. Babuin L，Jaffe As（2005）肌钙蛋白：检测心损伤的选择生物标志物。医疗协会173: 1191 - 1202。［Crossref］
12. Bakshi TK, Choo MK, Edwards CC, Scott AG, Hart HH，等(2002)冠状动脉造影正常时肌钙蛋白I升高的原因。实习生地中海J32: 520 - 525。［Crossref］
13. Kelley WE, Januzzi JL, Christenson RH(2009)除急性冠状动脉综合征和心力衰竭外，其他条件下心肌肌钙蛋白的增加。临床化学55岁:2098 - 2112。［Crossref］
14. Jeremias A, Gibson CM(2005)叙述综述:排除急性冠状动脉综合征时，心肌肌钙蛋白水平升高的其他原因。安实习生地中海142: 786 - 791。［Crossref］
15. Agewall S, Giannitsis E, Jernberg T, Katus H(2011)冠心病与非冠心病中的肌钙蛋白升高。心欧元J32: 404 - 411。［Crossref］
16. Wallace TW, Abdullah SM, Drazner MH, Das SR, Khera A，等(2006)普通人群中肌钙蛋白T升高的患病率和决定因素。循环113: 1958 - 1965。［Crossref］
17. (2000)心肌梗死重新定义——欧洲联合心脏病学会/美国心脏病学会心肌梗死重新定义委员会的共识文件。心欧元J21:1502 - 1513。
18. 老年人心肌肌钙蛋白水平升高的解释。老年心脏病学杂志4: 188 - 192。
19. Nallet O (2010) La troponine aux urgent: Un biomarqueur trop utilisé。Journées Européennes de la Société française Cardiologie，巴黎。
20. Baffoni L, Pedrazzi R, Neri R, Marzaloni M(2004)奋乃静库注射后肌钙蛋白I的意外增加。安Pharmacother38: 353 - 354。［Crossref］
21. Ronaldson KJ, Fitzgerald PB, Taylor AJ, Topliss DJ, McNeil JJ(2011)基于对75例氯氮平所致心肌炎患者和94例对照组的分析，提出了一种新的监测方案。Aust N Z J精神病学45: 458 - 565。［Crossref］
22. Maréchaux S, Lubret R, Delsart P, Hattabi M, 6 - carpentier MM，等(2010)老年人跌倒时心肌肌钙蛋白意外升高的临床意义。紧急情况地中海J27日:446 - 450。［Crossref］
23. 康托斯MC, Anderson FP, Alimard R, Ornato JP, Tatum JL等(2000)肌钙蛋白I预测急诊科患者心脏事件的能力。J Am Coll Cardiol36: 1818 - 1823。［Crossref]
24. Sandhu A, Sanders S, Geraci SA(2013)心肌肌钙蛋白在老年髋部骨折患者中的预后价值——一项系统综述。现代康复24: 1145 - 1149。［Crossref］
25. 谁的心会破碎?肌钙蛋白测试和未来的心力衰竭心欧元J30: 755 - 756。［Crossref］
26. 美国肾脏数据系统:USRDS 2010年度报告:美国终末期肾脏疾病图集。贝塞斯达医学博士:国家卫生研究院，国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所。2010
27. Turner AJ, Hick PE(1975)生物胺酸性代谢产物对醛还原酶的抑制作用。生物化学杂志24: 1731 - 1733。［Crossref]
28. Buhaescu I, Izzedine H, Covic A(2005)心肌肌钙蛋白在肾衰竭中的作用——一个乐观共识的时间?国际J临床实践59: 1317 - 1325。［Crossref］
29. Khan NA, Hemmelgarn BR, Tonelli M, Thompson CR, Levin A(2005)无症状终末期肾病患者肌钙蛋白T和I的预后价值:一项meta分析。循环112: 3088 - 3096。［Crossref］