看看最近的文章

摘要

雅司病是一种由细菌引起的破坏性软组织感染梅毒螺旋体pertenue它已经在世界卫生组织的根除议程上停留了半个多世纪。雅司病的复发主要影响生活在温暖潮湿环境中的幼儿，是全球监测工作停滞的结果，继续在被忽视的热带病清单上占据一席之地。缺乏监测现在限制了我们对其流行的了解。疾病潜伏期和识别能力差的结合可能导致不必要的发病率。一场针对这一毁灭性但可治疗疾病的新运动带来了新的希望。本次审查的目的是提高全球卫生界对这一疾病的认识，并讨论新的方法。

关键字

雅司病，被忽视的热带病，密螺旋体，根除

简介

雅司病是一种地方性复发性密螺旋体病，由梅毒螺旋体亚种pertenue是17种"主要影响生活在平均温度80华氏度的热带地区的幼儿(15岁以下)的被忽视的热带病之一。1 - 3］．在流行地区，它有许多名称，包括雅司病(法国);印度痘(德国、荷兰);雅司病(西班牙语);皮肤利什曼病(葡萄牙语)。自20世纪50年代以来，世界卫生组织(世卫组织)一直把消灭这种疾病作为目标。1952年至1964年期间，全球雅司病控制规划成功治疗了3亿多人，在46个流行国家将流行率降低了95%，标志着朝着这一目标取得了一度充满希望的进展。当许多国家停止了控制项目和报告减少时，全球努力就被打乱了。随后，人们对全球疾病负担的认识下降，以致个别的地方性流行病重新出现，因此限制了目前对疾病流行率的估计。世卫组织认识到并在2012年正式应对这一趋势，发布了一项到2020年通过加强被忽视热带病管理实现全球根除的建议[4]。

诊断雅司病主要是通过认识其临床特征。虽然通常不会致命，但在高达10%的病例中，它会导致严重的身体畸形。与其他密螺旋体类似，雅司病具有广泛的临床表现，并有多个发展阶段，这使得诊断具有挑战性。来自流行地区的幼儿需要高度的怀疑能力。早期识别和使用抗生素是有疗效的。一种可行的治疗方法出现在2012年发表在《柳叶刀》证明单剂量口服阿奇霉素与肌肉注射青霉素的疗效相似，且[5]更容易给药。这种方法超越了以前的障碍，例如需要熟练的医务人员、冷藏和给疼痛注射[6]。为了促进运动的成功，全球卫生界应认识到各种临床表现，提高认识，并注重更准确的报告和治疗。

历史的角度

1807年，威廉·马里纳(William Mariner)将雅司病描述为一种影响生活在南太平洋儿童的胳膊、腿和会阴区域的疾病。托马斯·西德纳姆(Thomas Sydenham)曾将这种疾病描述为“家族梅毒”，这表明这种疾病很容易在近距离人群中传播。1949年,世界卫生大会承认雅司病流行treponematoses的一部分。肌内(IM)青霉素和苄星青霉素已被证明可有效降低临床活动性疾病的患病率[8,9]，但后续研究报道，活动性雅司病出现在以前被认为是无病的参与者中，这表明有传染性、无症状的[9]期。这一观察结果还提示需要治疗无症状的家庭接触者[9]。

世界卫生组织估计，1990年代全球流行的病例为250万例。自那时以来，世卫组织估计出现了45万例新病例，其中大多数发生在中非和西非(40万例)。由于监测不一致，最近的数字很难获得。2010年，使用快速血浆反应素(RPR)检测的临床和血清学调查结果显示，该疾病不仅在一些地区持续存在，而且现在似乎有所减弱。缺乏明显临床特征的潜在病例导致严重低估了受影响个体的真实人数[10]。众所周知，临床诊断具有欺骗性和挑战性;因此，必须加强根除该病的紧迫感，以避免进一步传播[11,12]。

印度已经宣布消灭雅司病。世卫组织发现病例数从1996年的3571例下降到1997年的735例，最终在2004年为零。雅司病于2006年在印度正式被消灭。据世卫组织称，厄瓜多尔也报告了2003年疾病传播中断的情况，但这有待证实。实现这一目标的关键因素包括坚定的政治意愿、适当的承认和临床怀疑以及充足的资金，所有这些都是向前推进所必需的。

更新

2014年3月在瑞士日内瓦举行的世卫组织根除雅司病第三次协商会议提供了刚果、加纳、巴布亚新几内亚和瓦努阿图开展运动的最新情况。该方法采用Morges策略[15,16]进行抗生素给药，并进行6个月的随访调查，以发现和治疗剩余病例。研究了使用双路径平台(DPP)梅毒检测的快速诊断检测方法，并将其与RPR和性病研究实验室(VDRL)检测进行了比较，以努力创建有效的疾病护理点确认方法。这将避免高流行地区对实验室服务的当地依赖，而这些地区同样可能是最贫困的地区。当使用社区总治疗政策[16]治疗足够数量的社区(超过地方病社区的90%)时，雅司病病例数量已大幅减少。巴布亚新几内亚Lihir的新病例数在短短6个月的治疗中下降了90% [17];然而，由于资金方面的担忧，官员们仍保持谨慎乐观。据估计，从2015年到2020年，制药公司将需要捐赠2亿片(或9200万克)来治疗大约4000万有风险的人，辉瑞和其他公司可能免费提供药物[17]。除药物外，为其余运动调动资源的问题仍然令人关切。据估计，辅助服务和检测的支助费用可能低至1 - 2亿[17]美元，最高可达10亿美元，用于治疗其余12个流行国家。 The next countries queued for mass treatment includes the Solomon Islands, Cameroon and Indonesia. Post-treatment surveillance aims to be more efficient using rapid dual point-of-care testing, however future updates will shed better light on the current approach.

传输

雅司病通过与渗出性皮肤病变的直接皮肤间、非性接触传播[2,3,18,19]。开放性病变可潜伏传染性螺旋体长达6个月，并自发卷曲。潜伏期过后可发生变异复发，允许进一步传播。在干湿季节交替的疫区，雨季感染性病变的临床表现和患病率较高。与梅毒相比，雅司病不会通过胎盘，因此不会传播在子宫内，也不穿透中枢神经系统[2,20]。

临床特点及发病机理

雅司病的临床表现分为临床活动性和非活动性。临床活动性病变又分为感染性和非感染性。雅司病的临床过程与未经治疗的梅毒相似:原发性病变、继发性病变，如果感染进展，则会出现第三级病变(表1)。

表1。活动性与非活动性雅司病的临床分类

临床上活跃	病变	传染性*	临床上不活跃	病变
传染性	乳头状瘤	+++	晚些时候	梅毒瘤
	Papillomata	+++		溃疡
	斑丘疹	++		Gangosa * *
	丘疹	++		Sabre胫骨°
	Micropapules	++
	斑点	+
	结节	+
	斑块	+
非传染性	角化过度
	骨关节病变
* +++传染性强	+ +很传染性	+传染性

**鼻中隔及上颚溃疡[10］ °“弯曲”胫骨继发于慢性骨炎[10］

表改编自:地方性密螺旋体病手册。1984:11日内瓦。http://whqlibdoc.who.int/出版物/ 1984/9241541768.pdf。

初次接触后9至90天出现原发病变2。这些病变被称为“母雅司病”，通常是瘙痒性的，通过抓挠自身接种，促进溃疡进一步传播，将细菌从未硬化的原发性丘疹传播到未感染的皮肤1-3,18,19。原发病变可持续3至6个月，并自发渐开线伴瘢痕形成。病变范围从溃疡到肉芽肿性丘疹()，如果涉及生殖器，很容易与性病梅毒混淆1,2,19,21。进一步混淆的快速识别原发病变是气候依赖性的变化的外观。乳头状瘤可发生在腋窝和肛襞(图4)。多发性、扩大的环形病变也曾被描述为单发红斑丘疹，并扩散到面部、上躯干和掌跖区。色素过低的红斑丘疹也可能发生在先前病变的原发部位。

图1所示。早期，弥漫性皮肤黄斑和溃疡性病变延伸到肛裂。图片来源:疾病预防控制中心/博士。彼得Perine

图2。早期乳头状瘤已存在2周，由一位母亲感染了雅司病的孩子母乳喂养。图片来源:疾病预防控制中心/博士。彼得Perine

图3。多处溃疡性皮肤病变。图片来源:疾病预防控制中心/博士。莱尔·康拉德

图4。早期鳞状斑点。图片来源:疾病预防控制中心/博士。彼得Perine

图5。早期乳头状瘤提示原发性雅司病影响腋窝。图片来源:疾病预防控制中心/博士。彼得Perine

继发性病变出现在原发部位附近，引起广泛的“子雅司病”，通常是非破坏性的。潜伏期各不相同，但已观察到继发性病变可在感染后20年出现9，通常与体质症状和淋巴结病1相关。初级和次级阶段可以同时发生，并逐渐形成或不形成瘢痕

第三次病变，或“晚期雅司病”，在10%的病例中与软组织破坏有关2，导致深度溃疡、坏疽(上颌骨破坏)、掌和足底角化过度病变和骨受累。这些病变通常在早期雅司病初次出现5年后出现。虽然这一阶段不具传染性，但临床表现表明深部组织损伤的威胁性阶段，导致高达10 - 20%未经治疗的个体出现严重的、不可逆的残疾2,18。

雅司病骨膜炎会引起严重的骨骼疼痛和肿胀。如果及时治疗，早期骨膜炎不会对发病率构成重大威胁。疾病流行地区儿童骨痛的鉴别诊断应重视该疾病。在巴布亚新几内亚的7例病例报告中，最常见的发现是长骨肥厚性骨膜炎23。骨骨膜炎(图6和图10)与梅毒相比具有明显的特征。在雅司病中，关节受累的分布通常为双侧，包括桡骨、尺骨和指骨。梅毒患者的骨质是少骨性的，通常不包括手和脚。

图6。肘部非感染性病变。图片来源:疾病预防控制中心/博士。彼得Perine

图7。雅司病脚的后期,由于软组织肿块引起流动的障碍,称为“蟹雅司病”。图片来源:疾病预防控制中心/博士。苏珊Lindsley

图8。脚的晚期雅司病。图片来源:疾病预防控制中心/博士。苏珊Lindsley

图9。融合型乳头状瘤伴胫骨溃疡。这些病变存在数年，与早期和晚期混合病变一致。图片来源:疾病预防控制中心/博士。彼得Perine

图10。胫骨“刀状畸形”与晚期三级雅司病感染一致。这也可以在患有先天性梅毒的年轻患者和患有雅司病的老年患者中观察到。图片来源:疾病预防控制中心/博士。彼得Perine

图11。晚期第三系雅司病影响颅骨。这是未经治疗的雅司病的结果，在最初感染至少5年后才会产生破坏性影响。图片来源:疾病预防控制中心/博士。彼得Perine

通过组织学比较，早期传染性雅司病是表皮嗜性的，而梅毒(原发性或继发性)是中胚层嗜性的，更倾向于中胚层的深层。雅司病和梅毒之间主要的组织病理学区别是，雅司病通常在表皮观察到，而不影响血管周[22]，而梅毒则深入到真皮-表皮连接处[23]。此外，雅司病与任何神经系统或心血管疾病无关。

诊断

雅司病经临床诊断，并经实验室确诊[22］．血清学评估可用于确诊，但不能区分梅毒和雅司亚种[24]。暗场显微镜可用于检测，但也不能区分两者。可用的检测包括RPR、荧光密螺旋体抗体吸收(ft - abs)试验、VDRL试验和t .螺旋体红细胞凝集试验(TPPA)。目前，为了诊断确认，正在寻找一种敏感和特异性的快速诊断检测方法，以获得准确的护理点结果[25］．一项社区监测研究比较了ChemBio DPP梅毒筛查和确认试验与非密螺旋体检测(RPR)和密螺旋体检测(TPPA)金标准血清学试验。RDT对TPPA的敏感性和特异性分别为58.5%和97.6%。RDT对RPR的敏感性和特异性分别为41.7%和95.2%[26]。ChemBio DPP梅毒筛查的敏感性与较高的RPR滴度相关，对RPR滴度为>1:16的患者有92.0%的敏感性。该研究显示，与该方法的唯一评估相比，该研究的敏感性和特异性较低[27]，表明该试验对临床疾病高度活跃的患者的确诊最有用[26］．这种快速筛查试验在潜伏性疾病患者中表现不佳，在低流行地区也没有用处[26］．在无症状患者中寻找一种具有成本效益的快速筛查试验仍有待观察，然而，它确实在大规模给药后监测中发挥了有用的作用。

管理和治疗

青霉素历来是治疗密螺旋体感染的首选药物。最近的进展已经确定，在6个月至15岁[28]的儿童中，单次口服阿奇霉素剂量(30 mg/kg)并不低于肌肉注射苄星青霉素(50000单位/kg)。然而，在需要它的领域的可用性是一个问题。阿奇霉素用于试点项目的供应是有限的，制药业只提供消除致盲性沙眼的阿奇霉素，作为国际沙眼行动的一部分，尽管辉瑞的捐赠安排即将作出。

由于后勤方面的原因，口服阿奇霉素优于IM苄星青霉素。口服抗生素可使儿童免去痛苦的注射和冷藏的需要[29，30.］．阿奇霉素的推荐剂量30毫克/公斤(最大剂量2克)管理作为一个单一剂量(表2)。糖浆配方可供6岁以下的儿童。如果没有糖浆，可以将药片磨成粉末，然后溶于水中。

表2。按年龄划分的雅司病治疗剂量表

雅司病的用量计划用口服阿奇霉素治疗时代
年龄(年)	总剂量(毫克)	#的平板电脑	糖浆(毫升)
< 6	500	1	12.5
6 - 9	1000	2
10到15	1500	3.
> 15	2000	4

*改编自世界卫生组织关于根除雅司病的摘要报告，

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75528/1/WHO_HTM_NTD_IDM_2012.2_eng.pdf

预后

阳性结果与早期治疗直接相关。用单剂量青霉素治疗早期病变可在24小时内降低传染性，并在两周内完全愈合[31]。皮肤损伤可能需要几个月才能愈合。因此，严格的随访方案是有必要的，以发现潜在的病例，并防止晚期和严重的软组织和骨缺损[18]。在全球范围内，阿奇霉素大规模治疗的类似结果显示了显著的影响。先前治疗失败的预测因素包括初始VDRL滴度低(稀释<32)和生活在[32]雅司病高发地区。

结论

60多年来，世界卫生组织一直致力于消灭一种较易治疗的被忽视的热带病。通过使用单剂量口服阿奇霉素，确保治疗覆盖面和必要的后续监测，根除雅司病的兴趣正在恢复，并取得了有希望的结果。到2020年实现这一目标需要充足的资金和毅力。快速识别和治疗雅司病可防止幼儿发生不可逆转的严重畸形。至关重要的是，当出现类似梅毒的模糊皮肤病变时，临床医生在任何流行地区保持高度的怀疑指数。通过适当的努力，雅司病可以成为自天花以来唯一被根除的疾病。

参考文献

1. Koff AB,罗森T (1993) Nonvenereal treponematoses:雅司病、梅毒流行,平塔。J Am Acad Dermatol29日:519 - 535。［Crossref］
2. Perine PL, Hopkins DR, Niemel PL(1984)地方性密螺旋体病手册:雅司病，地方性梅毒和平塔病。日内瓦:谁
3. 传染病控制手册。(17 thedtn)。美国公共卫生协会，美国华盛顿特区。
4. 世卫组织(2012年):加快克服被忽视热带病的全球影响的工作:执行路线图。世界卫生组织，瑞士日内瓦。
5. Mabey D(2012)口服阿奇霉素治疗雅司病。《柳叶刀》379: 295 - 297。［Crossref］
6. Rinaldi A(2012)根除雅司病:面对老问题，燃起新希望。公共科学图书馆热带科学6: e1837。［Crossref］
7. 索普·VG(1898)南海群岛的雅司病。Br地中海J1: 1586。［Crossref］
8. Fegan D, Glennon M, Macbride-Stewart G, Moore T(1990)所罗门群岛的雅司病。J热带医学Hyg93: 52-57。［Crossref］
9. Fegan D, Glennon MJ, Thami Y, Pakoa G(2010)瓦努阿图塔纳的雅司病死灰复燃:是时候采取新方法了?太Doct40: 68 - 69。［Crossref］
10. Anselmi M, Araujo E2021版权所有。《厄瓜多尔雅司病:控制措施对埃斯梅拉达斯省该病的影响》(1995年)。Genitourin地中海71: 343 - 346。［Crossref］
11. Mitjà O, Hays R, Lelngei F, Laban N, Ipai A，等(2011)巴布亚新几内亚儿童雅司病识别和诊断的挑战。Am J Trop Med Hyg85: 113 - 116。［Crossref］
12. 雅司病:第二次(也许是最后一次?)根除的机会。公共科学图书馆热带科学2: e275。［Crossref］
13. Bora D, Dhariwal AC, Lal S(2005)雅司病及其在印度的根除——简要回顾。J Commun说37: 1 - 11。［Crossref］
14. 世卫组织(2008年)在印度消除雅司病。《疫情周报》上。15:125 - 132。
15. 世卫组织(2013年)《根除雅司病:阻断传播和国家认证的核查标准和程序》。
16. [未列出作者](2012)根除雅司病——莫赫斯战略。Rec工作论文87: 189 - 194。［Crossref］
17. Asiedu K, Fitzpatrick C, Jannin J(2014)根除雅司病:历史性努力和实现世卫组织2020年目标。公共科学图书馆热带科学8: e3016。［Crossref］
18. PubMed(2012)雅司病:热带Frambesia。A.D.A.M.医学百科全书。PubMed Health，亚特兰大，佐治亚州
19. Antal GM, Lukehart SA, Meheus AZ(2002)地方性密螺旋体病。微生物感染4: 83 - 94。［Crossref］
20. 维彻K，维彻V, Abbruscato F, Baughn RE (2000)梅毒螺旋体无性系种群。Pertenue表现出不同于其他植物的致病特性t .螺旋体无性系种群。螺旋体。感染Immun68: 3219 - 3225。
21. [未列出作者](2012)雅司病，一种非性病密螺旋体感染。在世界上的一些地方仍然流行。Prescrire Int21日:217 - 219。［Crossref］
22. Castro LG(1994)非性病密螺旋体病。J Am Acad Dermatol31日:1075 - 1076。［Crossref］
23. Mitjà O, Hays R, Ipai A, Wau B, Bassat Q(2011)早期雅司病的骨周炎:病例系列和文献综述。中国感染说52: 771 - 774。［Crossref］
24. Baker-Zander SA, Lukehart SA(1983)免疫交叉反应的分子基础梅毒螺旋体而且梅毒pertenue．感染Immun42: 634 - 638。［Crossref］
25. Engelkens HJ, Vuzevski VD, Stolz E(1999)热带国家的非性病密螺旋体病。中国北京医学17: 143 - 152。［Crossref］
26. Marks M, Goncalves A, Vahi V, Sokana O, Puiahi E，等(2014)社区监测环境中雅司病感染快速诊断试剂盒的评价。公共科学图书馆热带科学8: e3156。［Crossref］
27. Ayove T, Houniei W, Wangnapi R, Bieb SV, Kazadi W，等(2014)活动性雅司病快速护理点检测的敏感性和特异性:一项比较研究。柳叶刀水珠健康2: e415 - 421。［Crossref］
28. Mitjà O, Hays R, Ipai A, Penias M, Paru R，等(2012)单剂量阿奇霉素与苄星青霉素治疗巴布亚新几内亚儿童雅司病:一项开放、非劣效性、随机试验。《柳叶刀》379: 342 - 347。［Crossref］
29. 汤姆森PDR(2002)医师案头参考资料。(56^thedtn)。美国新泽西Montvale。
30. Scolnik D, Aronson L, Lovinsky R, Toledano K, Glazier R，等(2003)南美洲农村儿童中基于青霉素的定向口服雅司病控制项目的疗效。中国感染说36: 1232 - 1238。［Crossref］
31. Sehgal VN, Jain S, Bhattacharya SN, Thappa DM(1994)雅司病控制/根除。Int北京医学33: 16 - 20。［Crossref］
32. Mitjà O, Hays R, Ipai A, Gubaila D, Lelngei F，等(2011)雅司病治疗的预后预测因素。紧急情况感染说17: 1083 - 1085。［Crossref］