看看最近的文章

摘要

我们关注的是在伴有双侧肾动脉狭窄的钙化闭塞性腹主动脉患者的治疗计划中程序策略的重要性。一名76岁的男性因急性失代偿性心力衰竭入院。他有高血压，血脂异常，慢性肾脏疾病，吸烟习惯，大量饮酒，6年前做过冠状动脉搭桥手术。检查发现腹主动脉几乎完全闭塞，因为有一个大的钙化结节累及双侧肾动脉。由于患者双侧间歇性跛行，我们决定采用单次血管内治疗(EVT)对腹主动脉和左肾动脉进行血运重建。我们的目标是确保压力梯度消失，但不完全扩张腹主动脉。为了维持肠系膜上动脉的血流并确保左肾动脉的扩张，我们采用球囊扩张支架行EVT。对于钙化的腹主动脉，我们尝试构建腹主动脉血流的顺行和逆行双向通路。我们的技术比搭桥手术创伤小，可以在局部麻醉下使用经皮通路安全执行。

关键字

血管内治疗，腹主动脉钙化闭塞，肾动脉狭窄

简介

系统性动脉粥样硬化病变在有多种动脉粥样硬化危险因素的患者中并不罕见。在某些病例中，弥漫性、严重钙化的肾下腹主动脉病变可采用主动脉-股动脉搭桥手术治疗，但不采用球囊扩张或自扩张支架，因为存在不完全平行或主动脉破裂的风险。近年来，主动脉支架移植已成为可行的血管内治疗(EVT)这些患者。然而，对于肾侧主动脉闭塞疾病患者，单纯EVT合并支架移植并不适用[1,2]。我们报告一个罕见的钙化闭塞性腹主动脉合并双侧肾动脉狭窄伴症状性间歇性跛行病例。在本病例中，我们着重讨论了程序策略对治疗计划的重要性。

病例报告

一名76岁男子因急性失代偿性心力衰竭(ADHF)入院，但在症状改善前出院。出院2周后，患者用力时呼吸困难加重，出现腿部水肿。他来我们医院就诊，是急症住院的。患者6年前有高血压、血脂异常、慢性肾病和冠状动脉搭桥(左胸内动脉-左前降支动脉[LITA-LAD]，隐静脉移植物[SVG]-#4PL, SVG-#4PD)手术史。他有长期吸烟的习惯(每天20支，持续50年)，并沉溺于大量的酒精摄入。

入院后，在充血过程中，他表现为伴有细菌感染的红肿。重症监护治疗后心衰恢复;然而，详细的检查发现双侧肾动脉和腹主动脉的动脉粥样硬化病变。由于双侧肾动脉有一个大钙化结节，腹主动脉几乎完全闭塞(图1)。右肾动脉闭塞，左肾动脉狭窄严重，由钙化沉积物构成。特别是左肾动脉需要紧急治疗以维持血液动力学。此外，患者患有Rutherford 3类(其踝臂指数为0.62/0.52)双侧间歇性跛行;因此，腹主动脉也需要治疗。考虑到他的心功能受损(左心室射血分数38%)，开放手术有严重的围术期心血管事件的风险，我们决定尝试腹主动脉和左肾动脉EVT的血运重建。

图1所示。腹部ct平扫(腹主动脉钙化病变)(一个轴向截面，(b)冠状部分

我们通过左肱动脉顺行放置引导鞘(Destination 6Fr 45 cm, Terumo, Tokyo, Japan)，通过右股总动脉逆行放置引导鞘(Ansel 7Fr 55 cm, COOK Japan, Tokyo, Japan)，通过右桡动脉放置成像导管(pigtail 4Fr 110 cm, Terumo)。导丝顺行穿过左肾动脉(Cruise 235 cm, Asahi Intecc，爱知，Japan)，逆行穿过钙化病变(VASSALLO G40, Cardinal Health Japan, Tokyo, Japan)，使用微导管(Corsair Armet 90 cm, Asahi Intecc)。首先，我们对主动脉和左肾动脉进行血管准备(SHIDEN HP 3×40 mm, Kaneka Medix, Osaka, Japan)，并在钙化病变处做裂缝(切割球囊5×20 mm, Boston Scientific Japan, Tokyo, Japan)。其次，我们在引导延伸物(Guidezilla PV 6Fr LONG, Boston Scientific Japan)的支持下，将球囊扩张支架(express LD 7×57 cm, Boston Scientific Japan)送入左肾动脉，无需扩张。第三，我们对腹主动脉进行了放大扩张(Ultraverse 10×40 mm, Bard Medical, Covington, USA)。然后，我们部署了一个自膨胀支架(s.m.a.r.t控制14×60 mm, Cardinal Health Japan)。在那之后，我们用接吻气球技术在左肾动脉放置了一个肾支架。最后，我们检查了左肾动脉和腹主动脉的压力梯度已经消失。因此，我们在一次手术中成功地完成了左肾动脉和腹主动脉的血运重建(图2)。EVT术后1年，患者无心衰复发，踝肱指数为1.14/1.10。

图2。参数成像(峰值时间)-血管造影术(一个血管内前治疗，(b)血管内后治疗

发布患者信息和图像的书面知情同意由患者提供。

讨论

虽然之前已经发现右肾动脉闭塞，但在ADHF住院期间观察到腹主动脉钙化部分闭塞和左肾动脉严重狭窄。这些发现是罕见的临床实体，被确定为主动脉严重慢性闭塞性动脉粥样硬化过程的晚期[3,4]。明显心力衰竭患者肾动脉狭窄的血运重建被推荐[5]。在无肾动脉病变的肾下主动脉闭塞患者中，主动脉支架移植是可行的。在本例中，由于右肾动脉闭塞，左肾动脉的血运重建是必要的。考虑到手术治疗的围术期发病率和死亡率(由于射血分数低和慢性肾脏疾病)[7,8]和间歇性跛行，我们在一次治疗中采用了EVT。在狭窄更为弥漫性而非灶性起源的患者中，传统技术的有效性可能受到限制。虽然支架移植可用于肾动脉的血运重建，但我们使用球囊扩张支架进行EVT，以确保肠系膜上动脉血流的保存和左肾动脉的稳固扩张。对于钙化腹主动脉的治疗，应避免患段主动脉过度伸展，以防止主动脉破裂。为避免肾动脉支架的畸形，我们还尝试建立双向的腹主动脉逆行血流通路。 Our aim was to abolish the pressure gradient, but not to achieve full distension of the abdominal aorta. This technique is less invasive than bypass surgery and can be performed safely under local anesthesia using percutaneous access.

在本病例中，急性心力衰竭和既往冠状动脉搭桥术的病史是存在全身性动脉粥样硬化疾病的线索，特别是腹主动脉钙化闭塞伴双侧肾动脉狭窄。慢性肾脏疾病和高血压的进展，可能是由于肾动脉受累(肾血管性高血压)，可能引起心力衰竭的急性发作。间歇性跛行也可能是腹主动脉钙化闭塞病变进展的一种表现。由于该病例EVT后1年踝肱指数维持在正常范围内，因此该治疗的程序策略可能是正确的。然而，该患者有复杂的病变，需要进一步的随访检查。对于有多种动脉粥样硬化危险因素的患者，测量踝-臂指数对于早期发现病变，从而实现有效和及时的治疗是很重要的。

结论

在一位几乎完全闭塞的钙化腹主动脉累及双侧肾动脉并伴有双侧间歇性跛行的患者中，我们采用球囊扩张支架行EVT，以保持肠系膜上动脉的血流并稳固左肾动脉的扩张。我们尝试双向进入腹主动脉顺行和逆行。我们的技术比搭桥手术创伤小，可以在局部麻醉下使用经皮通路安全执行。

利益冲突

没有一个

资金

没有一个

参考文献

1. Onal B, Ilgit ET, Yücel C(1998)主动脉和髂动脉狭窄中复杂动脉粥样硬化斑块的初级支架置入术。Cardiovasc Intervent Radiol21日:386 - 392。
2. Karkos CD, D’souza SP, Hughes R(2000)肾下主动脉慢性完全闭塞的初级支架植入术。J Endovasc7: 340 - 344。
3. Holfeld J, Gottardi R, Zimpfer D(2008)血管内支架移植治疗症状性珊瑚礁主动脉。安Thorac杂志85: 1817 - 1819。
4. Uberoi R, Tsetis D(2007)主动脉闭塞性疾病的血管内处理标准。Cardiovasc间歇雨刷Radiol30: 814 - 819。
5. Prince M, Tafur JD, White CJ(2019)动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者何时以及如何进行血管重建?JACC Cardiovasc间歇雨刷12: 505 - 517。
6. Chehab B, Vamanan K, Gupta K(2012)应用髂扩张器内固定术经皮治疗严重钙化的肾下腹主动脉严重弥漫性狭窄:一个病例系列。导管Cardiovasc间歇雨刷79: 439 - 443。
7. Eliason JL, Clouse WD(2007)肾下腹主动脉瘤的当前治疗。美国北部外科诊所87: 1017 - 1033。
8. Schaefer PJ, Mueller-Huelsbeck S, Lukas R(2008)放置低位支架治疗肾下主动脉局灶性钙化溃疡狭窄。血管介入性放射性药物19日:182 - 188。