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摘要

在卵母细胞捐献(OD)周期中，子宫内膜通常的标准药理学制备是在增殖期使用雌激素，然后在分泌期使用雌激素和孕激素。由于我们之前的成功经验和一些低反应者,我们从人绝经期促性腺激素(HMG)雌激素在第十天的治疗,我们转换一个卵子捐献自己的卵母细胞的周期循环,这是决定采用这个协议计划OD周期。45名接受治疗的患者同意接受这种新的替代疗法，并给出书面同意。HMG治疗10天后，口服雌激素替代此治疗。然而，有6例患者超声显示有一定数量的卵泡发育，决定继续进行HMG，并进行卵子拾取(OPU)和自身卵母细胞体外受精(IVF)。其中2例获得临床妊娠(33%)。在其余39例患者中，没有卵泡发育，在口服雌激素和OD治疗10天后，HMG被替代。22例临床妊娠成功(56%)。

接受卵母细胞捐献对患者来说是一个困难的决定。所述的替代药理学方案使患者有机会确定自己的卵巢是否对HMG有反应。在肯定的情况下，HMG治疗可以继续，OPU和IVF可以用它们自己的卵母细胞进行。否则，在治疗10天后停止HMG，并用雌激素替代，以完成子宫内膜的增殖期并继续OD。这种新的药理学方案在OD中获得的结果为56%，略高于同期标准雌激素/孕酮方案在OD中获得的结果：24例中有11例临床妊娠（46%）。此外，这里描述的新方案更为大多数患者所接受，因为他们可能在最后一分钟决定是使用自己的卵母细胞还是捐赠的卵母细胞。相反，在计划OD中，从治疗一开始就使用雌激素，从一开始就计划使用捐赠的卵母细胞，没有可能转化为自己的卵母细胞的地方。除了遗传适应症和绝对缺乏卵巢储备外，OD候选者总是有可能（尽管可能性很小）发育出自己的卵母细胞，并且所描述的方案为这些不情愿接受OD作为最后手段的患者提供了机会。这种治疗OD的新方法是否比通常的完全激素替代方案更好，需要一项前瞻性的统计设计良好的研究。

关键字

新的，替代的，激素替代方案，卵母细胞捐赠，卵子捐赠，子宫内膜制备，人类更年期促性腺激素，雌激素

介绍

OD的主要指征多种多样:自身卵母细胞多次体外受精失败、低反应、原发性卵巢功能衰竭、过早绝经、遗传疾病等。通常标准的激素替代方案是从周期的第一天开始使用雌激素，当子宫内膜厚度达到至少8毫米时，在治疗过程中加入孕酮，同时将捐献者捐献的部分成熟卵母细胞与丈夫的精子进行体外受精，胚胎培养[1]后2 ~ 5天进行胚胎移植(ET)。许多不同种类的雌激素被用于激素替代疗法，从旧的结合雌激素[2]，口服微粉雌二醇，到新的口服戊酸雌二醇，皮肤贴剂，阴道给药等。

卵母细胞捐献已成为人工生殖中一项重要的生长过程。然而，大多数受者不愿意接受捐赠的卵母细胞，仅将OD作为最后的手段。只有遗传指征和完全没有卵巢储备是OD的绝对指征，而其他大多数指征都不是绝对指征，尽管可能性很小，但总有一些患者可能意外地发育出一些自己的卵母细胞，这些卵母细胞可能受精并产生可行的妊娠。

我们的中心位于马达加斯加，一个道路非常糟糕的贫穷国家。患者通常来自国内偏远地区，可能需要一到两天的时间才能到达我们的中心。此外，由于人口普遍收入较低，我们必须尽最大努力以最少的尝试怀孕，并将初步检查和实验室检查限制到最低限度。此外，排卵和子宫内膜生长的监测只能通过阴道超声进行，没有激素监测[3]。

自2017年以来，在对卵巢刺激反应低的情况下，而不是取消周期并开始“从头一个计划好的OD周期，我们询问患者是否愿意将相同的周期从自己的卵母细胞转化为OD周期。在肯定的情况下，患者签署一份同意书，刺激第10天停止HMG，用雌激素替代。几天之后,当子宫内膜厚度达到8毫米,4至6成熟(MII)卵母细胞来自我们相伴卵子捐赠项目与病人的丈夫精子受精孕激素添加到治疗并进行胚胎移植细胞在四到六个阶段。由于在反应差的患者中最后一分钟转换获得了良好的成功率，因此决定将此药物学方案也扩展到计划OD[4]。

方法

这是一种新的、替代的子宫内膜制备药理学方案，涉及到一个长效促性腺激素释放激素(GnRh)， Triptorelin (Decapeptyl IPSEN) 1.87 mg单次i.m.剂量在黄体中期前周期，然后从第一天开始每天服用HMG 150 IU s.c.或i.m.。从HMG的第7天开始，通过阴道超声监测卵巢刺激。如无反应或反应不佳，第11天停用HMG，代之以口服戊酸雌二醇(EV) (Progynova, BAYER)，每日6mg。几天后的电动汽车,当子宫内膜达到至少8毫米的厚度,4至6 MII捐赠卵子从我们相伴OD程序与病人的精子体外受精的丈夫,阴道内的孕酮(P) (Utrogestan坞)800毫克每日启动和文化的两天之后,由此产生的胚胎在4 - 6细胞期被转移到患者的子宫。

另一方面，如果卵巢随着一些生长卵泡的发育而反应，患者会被询问是否用自己的卵母细胞进行同源IVF。如果患者接受，继续使用HMG，直到主要卵泡的平均直径达到20 mm，使用人绒毛膜促性腺激素（HCG）10000 IU，36小时后进行OPU。体外受精和胚胎移植（ET）通常在培养2天后在4-6个细胞阶段进行。

表1描述了子宫内膜制备的新替代药理学方案。通过比较，表2显示了通常的标准协议。

表1。卵母细胞捐献周期中子宫内膜制备的新颖替代药理学方案。

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A、b、c、d、e、f

a:在前一个周期第20天左右，单次给予雷公藤瑞素1.85 mg，每日一次。

b:第一天。开始每天摄入150iu HMG，坚持10天。

c:第10天。HMG的最后一天。

d:第11天。开始每天口服ev6毫克。

e:第13 - 15天，视子宫内膜厚度而定(子宫内膜厚度至少应达到8毫米)，使捐赠的卵母细胞受精，并开始每天阴道p800 mg。

f:第2天的ET, 4 - 6个细胞期胚胎。

g: P开始后14天，进行验孕。

结果

病人人数

在解释了两种治疗的特点后，69名受试者有机会在常规标准方案和新的替代方案之间进行选择。45名患者（65%）选择了新方案。其余24名患者（35%）选择了常规标准方案。

子宫内膜厚度

在一半的病例中，新方案描述的子宫内膜厚度(表1)在HMG的前10天开始EV前达到平均8mm，呈三线性形态。有趣的是，在一些病例中，即使在完全没有可见卵泡的情况下，HMG十天后，也可以观察到相对较厚的子宫内膜。在剩下的一半,子宫内膜薄,但在2到4天的电动车,他们到达8毫米的厚度,这被认为是p的最小启动政府在两种情况下,有一个轻微的子宫出血,停了几天后的电动汽车。在这两个案例中，有一个怀孕了。另一方面，即使采用标准置换方法(表2)，有些病例在EV置换多日后子宫内膜仍较薄。

表2。卵母细胞捐献周期子宫内膜制备的标准药理学规程

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a、b、c、d

a:周期的第1天。开始使用雌激素。

b:第13 - 15天，视子宫内膜厚度而定(子宫内膜厚度应至少达到8毫米)，使捐赠的卵母细胞受精，并开始每天阴道p800 mg。

c: 4 - 6细胞期胚胎第2天ET(一些作者在第3或5天转移)。

d: P开始后14天，进行验孕。

卵母细胞和胚胎

卵母细胞从伴随OD程序中获得。4 ~ 6个MII卵母细胞被捐赠给受者并受精在体外用耐心的丈夫的精子。产生的胚胎在第2天，即4 - 6细胞期移植。选择新方法的受者平均移植胚胎数为3.1个，采用标准方案的受者平均移植胚胎数为3.2个。

怀孕

69名患者参与了本次调查(表3)。在45名选择新方案的受者中，39名患者完成了新方法并实际捐献了卵母细胞。22例临床妊娠成功(56%)。其中6人对卵巢刺激反应积极，并决定继续用自己的卵母细胞进行手术。2例临床妊娠(33%)。

表3。结果的新，替代药理学方案子宫内膜制备卵母细胞捐赠周期。与标准协议比较

	数	平均n .胚胎	怀孕
完成新协议的接受者	39	3．1	22 (56%)
在新方案中，受者的卵巢出现了意想不到的反应，选择转移到自己的卵母细胞	6	1.9	2 (33%)
接受治疗的人按照标准方案进行治疗	24	3．2	11 (46%)

在24例接受标准治疗的患者中，11例(46%)实现了临床妊娠(表3)。

讨论

处理OD的专业人员很清楚，大多数受者通常非常不情愿地接受使用卵子捐赠者。他们希望尽可能地尝试用自己的卵子，而最终决定捐献卵子是相当戏剧性和令人沮丧的。目前的研究涉及一种新的，替代方案的OD受者。它给这些病人的机会尝试刺激自己的卵巢,如果10天后的刺激,是一个没有或仅有的卵泡发展,他们可能会决定在同一周期将OD,而不是取消周期和延迟的OD后续周期。从心理上来说，这种在最后一刻转向OD的转变更容易实现，而且从金钱和时间上看，整体成本也更低。

许多不同的临床情况都需要OD。这种新方案可能不需要完全缺乏卵巢储备，因为卵巢储备虽然很小，但应该需要；但是这必须在临床实践中得到证明。遗传适应症是指只有在以下情况下才可以使用本文所述的新方案在怀孕率方面，它可能被证明在统计学上优于标准方案；卵母细胞无论如何都应该捐赠，没有地方转移到自己的卵母细胞。但是，其他情况可能会利用所述方案。其中一个迹象是“反应差”的区域非常大[5]另一个是由“老年患者”组成的。在这两种情况下，卵巢可能会意外地对HMG产生满意的反应，并产生几个卵母细胞。在本系列中，发生了6个此类情况，患者能够用自己的卵子完成周期。两个患者仍处于临床妊娠状态。因此使用灵活的药理学方法，如转换这项研究中描述的方案可能有助于在最后一刻决定是用患者的卵子进行体外受精，还是转向OD。这在“计划”OD的情况下是不可能的。

许多不同种类的雌激素已经和正在被用作受体子宫内膜发育的替代类固醇。口服偶联雌激素主要用于OD开始时的[2]，口服微粉雌二醇曾是，现在仍在使用[6]。雌激素皮肤贴片也在使用，理由是雌激素不经过肝脏首先通过的代谢步骤。然而，目前最常用的替代雌激素是口服EV[6]。另外，在OD中，一些作者更倾向于受体的自然周期子宫内膜。然而，取决于自然排卵意味着也需要在周末工作，这是许多中心试图避免的。此外，在自然周期中，实现受体和供体周期的良好同步并不容易。本论文研究了至少在治疗的头十天内，一个与自然周期非常相似的周期。

与标准的OD治疗(表2)不同的是，在目前的新方案中，雌激素从第一天开始由外源性给药，(表1)天然雌激素(雌二醇，雌二醇，雌酮)是由HMG刺激的卵巢在最初10天内自然产生的。子宫内膜的生长受所有这些卵巢雌激素及其代谢物的控制。因此，新的方案应该是自然的因为它利用了卵巢储备，虽然很小，但促进了子宫内膜的生长，相比之下，标准方案只使用一种外源性雌激素。有趣的是，即使在完全没有卵泡发育的情况下，也会形成三线性的厚子宫内膜。在这些病例中，可以假定血液中的雌激素水平非常低，但尽管如此，少量的雌激素可能通过卵巢-子宫门脉系统[7]直接从卵巢未稀释地到达子宫内膜。因此，在全身循环中雌激素水平较低的情况下，子宫内膜的局部雌激素浓度应该足够高。

最近，这种新方案也被用于一些有出血倾向的患者，当使用标准方案的替代类固醇时。所有患者均无出血。

由于样本量小，本文的功率较低;新方案的临床妊娠率为56%，而标准方案的妊娠率为46%。鉴于获得了相当好的结果，一项前瞻性随机研究已经开始，目的是在同质组患者中比较新方案(表1)和标准替代方案(表2)。

参考文献

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