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摘要

虽然心脏外科在最近几十年已经发展得很好，但内窥镜进入心脏仍然涉及胸膜打开和经导管手术仍然意味着x射线的使用。在这里，我介绍一种新的微创入路，基于胸膜外肋间孔胸骨钻孔术。这样就可以在不打开胸膜的情况下，通过内窥镜进入心腔。此外，使用这种实时计算机模拟的方法，经食管超声心动图将完全监测导管手术，而不需要x线。因此，目前的指征和实践在心脏外科和介入心脏学可能受到影响。本文对该创新技术进行了理论描述，并对其应用前景进行了展望。

关键字

心脏手术，内窥镜，微创，新方法

缩写

3D-TEE：三维经食管超声心动图；TAVI：经导管主动脉瓣植入术；右上肺静脉

介绍

从19世纪末^th一个世纪以来，通过胸骨切开术或开胸术可以进入心脏，但切口位置和长度不同。技术的发展使内窥镜和机器人辅助技术得以应用于心脏外科手术。然而，与Hans Christian Jacobaeus在1909年[3]的首次报道相比，所使用的入路——胸膜内肋间切口——并没有改变。在这里，我介绍一种新的内窥镜心脏手术方法，使用胸膜外肋间小切口的胸骨钻孔术。虽然实验仍在进行中，但我在本文中描述了理论方法，并参考了最近的文献。

手术技术

我的方法的基础是直接进入心槽胸膜外肋间端口，关键是首先做一个胸骨孔，这也将作为一个额外的工作端口和/或照明端口使用一个特殊的形状调整相机。这种方法允许几种潜在的应用程序。

外科心包引流术(图1)

图1:Neifer的心包引流术。1:切口部位在胸骨体的下肢。1 b:胸骨钻孔术。1 c:胸膜外肋间切口用弯曲的工具穿过胸骨孔。1 d:引流管通过胸膜外肋间切口。

我们在胸骨体的下肢做一个百分位下皮肤切口。然后用电刀将皮下组织切割至胸骨。然后，我们使用自动停止的电动颅骨钻进行10米胸骨钻孔。然后用剪刀或电刀轻易地打开心包，吸出心包液体。从胸骨孔开始，我们引入一个弯曲的工具，在胸骨右边缘和胸内血管之间做一个小的胸膜外肋间切口。如果我们想观察心脏腔的其余部分，这将用于引入光学，如果我们想进行心包活检，将引入另一种工具，最后引入引流管。

心外膜起搏器植入术

我们使用与上面描述的相同的方法;胸骨钻孔术的位置要高一些。这使得我们可以在右心室和/或右心房植入起搏器导联。如右室所述，可以通过增加左侧胸膜外肋间小切口植入左室导联。然后通过肋间切口将电缆穿入起搏器。

体外生命支持中的左心室中央负荷

胸骨孔位于胸骨体中部。然后，我们如上所述，增加一个右侧胸膜外肋间口，打开心包。我们通过胸骨孔扩张右心房。右上肺静脉（URPV）暴露，并用经肋间口引入的排出套管穿刺。然后将套管固定在皮肤上。如有必要，增加第二个胸膜外肋间工作端口。对于拔管，可以使用先前的切口或在心脏移植或长期心脏支持干预时通过胸骨切开关闭URPV部位穿刺。

经主动脉导管主动脉瓣植入术(TAVI)(图2)

图2:内弗入路经主动脉TAVI。2:使用两个工作端口在无名动脉近端进行主动脉包线缝合。2 b:经胸骨上小切口置入经导管瓣膜输送系统。

胸骨孔位于胸骨体的上肢。如上所述，做一个或两个右胸膜外肋间孔。我们可以在胸骨上加一个小切口，引入光学装置、吸引套管和瓣膜输送系统。打开心包后，我们在无名动脉近端2cm处做两条同心的主动脉包线缝合。根据主动脉的形态，可以通过胸骨或肋间孔穿刺主动脉并引入金属丝。瓣膜输送系统可以通过胸骨上切口引入。通过这种方法，整个过程可以在不使用x光的情况下进行:心脏起搏可以通过直接临时植入心外膜右心室电极实现，通过三维经食管超声心动图(3D-TEE)，辅助现场计算机模拟术前数据(升主动脉、主动脉瓣和冠状动脉口的CT测量;电线和阀门输送系统的实际测量)。

心脏瓣膜修复

我简要地描述了每个阀门的入口;外周插管允许体外循环和主动脉内夹。

主动脉瓣(及肺动脉瓣):在胸骨体上三分之一处开胸骨孔，在胸膜外肋间开4个同心切口，如图3。然后我们用牵引钢丝穿过肋间孔打开并展开心包。升主动脉和肺动脉完全显露出来。胸骨上小切口可能有助于沿主动脉轴引入无缝合线瓣膜。用这种方法可以治疗主动脉瓣疾病、升主动脉动脉瘤和近端肺栓塞。

图3:主动脉瓣手术的奈弗入路。3:胸骨孔(在胸骨体的上三分之一处)，有四个同心的胸膜外肋间孔。胸骨上小切口可能有助于引入主动脉瓣、光学和吸引管。通过胸骨孔的专用光学也可能有帮助。3 b:一个端口可用于左心室通气。通过其他工作端口，我们可以打开主动脉并切除主动脉瓣，主动脉瓣将由胸骨上切口引入的无缝合假体替代。

三尖瓣（图4）：通过胸骨体下三分之一处的一个胸骨孔和四个同心的胸膜外肋间孔进入三尖瓣。打开心包后，用穿过肋间孔的牵引线切开并扩张右心房。三尖瓣完全暴露在外。通过这种方法，我们可以治疗三尖瓣疾病和房间隔缺损。

图4:Neifer的三尖瓣手术方法。4:胸骨孔(在胸骨体的下三分之一处)，有四个同心的胸膜外肋间孔。4 b:通过牵引钢丝穿过肋间切口打开并扩散右心房。

经导管三尖瓣修复和经导管封堵房间隔缺损，可以直接穿刺右心房，在准备心房包线缝合后进行封堵。我们使用一个胸骨孔和一个或两个右肋间孔(s)，如上所述。多亏了3D-TEE和实时计算机模拟，整个过程可以在不使用x射线的情况下完全进行。

二尖瓣:采用与三尖瓣相同的方法，我们增加一个心房间隔切口，通过牵引钢丝同样展开。二尖瓣充分显露。用这种方法治疗二尖瓣病变，关闭左心房。

经导管二尖瓣修复/置换术也可通过直接穿刺右心房和房间隔进行。由此产生的房间隔缺损由我们通过右心房引入的隔膜闭合装置闭合。如三尖瓣入路所述，右心房穿刺部位用荷包线缝合。总之，整个过程可以由3D-TEE和实时计算机模拟独家监控，无需使用x射线。

评论

内窥镜入路已经渗透到几乎所有的外科专业，具有创伤小、术后恢复好、美观等优点。尽管在心脏外科[4]中取得了一些成功，但这些方法在这一专业中的发展仍然很差。有两个原因可以解释这一事实:首先，手术本身的复杂性需要很长的学习曲线，不能容忍任何错误，其次，在视频辅助手术中，需要打开胸膜并排除可能增加呼吸系统发病率的肺。

我今天要介绍的技术可以在不开胸膜或胸骨的情况下，方便地内镜进入心腔，为每个适应症提供了良好的暴露和最小的切口并发症。

心包引流实际上由需要回声引导和/或透视的介入性心脏病学或通过剑突下入路或胸腔镜进行的心脏手术来管理[5]。使用我的方法，心包引流甚至可以在危急情况下由心脏病专家或室内急诊医生完成。在不到一分钟的时间里，他们只需要一个自动停止的电动颅骨钻和一把手术刀就可以拯救病人。我们可以想象，在未来，这些工具被归类为“心包引流急救包”，用于所有急诊和重症监护病房以及除颤器。

经皮植入心脏电子设备(永久性起搏器和植入式心律转复除颤器)与不可忽略的三尖瓣功能不全率相关，并随之增加死亡率和心力衰竭住院率[6]。虽然有了电视胸腔镜的发展，但心外膜导联植入的实际手术入路通常是第二选择。使用我的程序,我们都可以刺激心脏室我们需要,避免实际介入和外科技术的缺点:没有三尖瓣损害,没有x射线曝光,没有限制刺激心脏室,没有胸痛由于开胸,胸部流失由于胸膜。

在最近对体外生命支持左心室卸载模式的回顾[7]中，只有16%的病例是通过手术进行的。当然，这可以用实际手术方法的攻击性特征来解释，这些方法似乎通常不适合心源性choc、肺水肿和抗凝治疗的患者。然而，经皮入路通常并不有效，对于某些技术来说可能非常昂贵（例如，Provela®）。我的方法提出了一种全面的技术，简单易行，成本低廉。

经导管主动脉瓣植入术(TAVI)于2002年首次推出，是治疗高危患者主动脉瓣狭窄的革命性方法。所有手术实际上都是在镜下进行的，大多数是通过股入路。经主动脉入路具有引入瓣膜输送系统的舒适口径的优势，但这种实际上由部长切开术或小胸廓切开术进行的入路在老年人群中似乎具有优势。TAVI的辐射剂量在介入心脏手术中是最高的，具有潜在的有害后果[9]。使用我的方法，在TAVI过程中不会有辐射，也不会有周围血管并发症。

2016年，我们成功实施了一次全内镜下无缝合线主动脉瓣植入手术，使用了四个右侧胸膜内肋间切口[10]。对于这种方法，需要一个合适的主动脉解剖图。在我的方法中，不管主动脉的形态如何都可以进入主动脉瓣。此外，进入将更容易，提供更好的暴露和避免胸膜打开和肺排斥。

大量肺栓塞是一种危及生命的疾病，其死亡率高达50%以上。溶栓、导管引导的纤维蛋白溶解和外科栓塞术之间的最佳治疗管理仍然不清楚。使用我的方法，肺栓塞将很容易治疗，避免了溶栓后大出血的风险和传统手术的发病率。

在过去的几年里，二尖瓣疾病的治疗已经发展到使用右三端口视频辅助胸外科[13]和机器人[14]。对于高危患者，多种导管修复或置换技术已经出现。三尖瓣的治疗也有类似的趋势。通过我的方法，二尖瓣和三尖瓣的手术修复在内镜下是容易和可行的，通过右心房的同一个切口。经导管技术也将允许直接穿刺右心房而不暴露于辐射。

在最近的一项系统综述和meta分析中，与经皮封堵[17]相比，手术治疗房间隔缺损与更高的死亡率和并发症相关。最近有报道称，一种使用右小开胸的内镜入路是有效的，低发病率和术后恢复快。这一点在我的方法中将更加明显，它不需要开胸。

如所示，这种创新方法提供了许多优点。然而，它的成功需要适应工作工具(胸骨下具有关节功能的手术器械，胸骨孔的形状适应摄像机，允许全景观察，专门的工具来植入调整后的骨替代品来关闭胸骨孔)，并加强从综合术前检查到术中增强现实和实时计算机模拟的程序评估。最终，我认为，通过这种方法进行的完全机器人心脏手术将成为现实。

结论

虽然这种新方法仍在进展中，但它的贡献将是巨大的，允许内窥镜和最终机器人进入心脏腔，而无需胸部、胸膜或胸骨打开。这种方法也允许不使用x射线的经导管介入治疗，将改变目前心脏外科和介入心脏病学的实践和适应证。

致谢

在法国图卢兹兰格埃尔大学医院心脏外科主任伯特兰·马凯希教授的大力帮助下，第一批尸体实验正在进行中。

利益冲突

我声明我对这份手稿没有任何利益冲突。

参考文献

1. 阿里斯A(1996)心脏外科一百年。安Thorac杂志62: 636 - 637。[交叉参考]
2. 石川N，渡边G(2015)机器人辅助心脏手术。安胸腔心血管外科医生21日:322 - 328。[交叉参考]
3. Braimbridge MV(1993)胸腔镜手术的历史。安Thorac杂志56: 610 - 614。[交叉参考]
4. Santana O，Xydas S S，Williams RF，Wittels SH，Yucel E等（2017）高危患者的微创瓣膜手术。J Thorac说9: s614 - 614 s623。[交叉参考]
5. Imazio M, Gaido L, 2021心包积液的处理:临床实践的实践方面。地中海的研究生129: 178 - 186。［Crossref］
6. 关键词:三尖瓣，心脏起搏器，心脏除颤器，三尖瓣功能障碍J Am Coll Cardiol 69: 2331-2341。[交叉参考]
7. Meani P, Gelsomino S, Natour E, Johnson D, Rocca HB, et al.(2017)左心室卸载对体外生命支持的方式和影响:当前文献综述。Eur J心脏衰竭2: 84 - 91。［Crossref］
8. Cribier A(2012)经导管主动脉瓣植入术(TAVI)的发展:20年的历程。档案Cardiovas说105: 146-152.
9. Gislason-Lee AJ, Keeble C, Malkin CJ, Egleston D, Bexon J，等(2016)最新一代心脏介入x线设备对经导管主动脉瓣植入术患者图像质量和辐射剂量的影响。Br J Radiol89: 20160269。［Crossref］
10. Vola M, Fuzellier JF, Gerbay A, Campisi S(2016)首次实现人体全内镜下Perceval瓣膜植入。安Thorac杂志102: e299 - 301。[交叉参考]
11. Kucher N，Rossi E，De Rosa M，Goldhaber SZ（2006）大规模肺栓塞。循环113: 577-582.[交叉参考]
12. Edelman JJ, Okiwelu N, Anvardeen K, Joshi P, Murphy B, et al.(2016)外科肺栓塞切除术:连续37例的经验。心肺保监会25: 1240-1244.[交叉参考]
13. Ito T, Maekawa A, Hoshino S, Hayashi Y, Sawaki S, et al.(2017)无机器人辅助的三端口(一个切口加两个端口)内镜二尖瓣手术。欧洲心胸手术期刊51: 913 - 918。［Crossref］
14. Cao C，Clark AL，Suri RM（2016）机器人手术是二尖瓣手术的最佳方法。安Cardiothorac杂志5: 563 - 566。[交叉参考]
15. Sorajja P, Leon MB, Adams DH, Webb JG, Farivar RS(2017)经导管治疗二尖瓣返流的临床挑战和潜在解决方案。循环136: 404 - 417。[交叉参考]
16. Brüstle K，Calen C，Kuwata S，Nietlispach F，Zuber M，et al.（2017）如何治疗三尖瓣疾病：出现了什么新情况？当前治疗选择Cardiovasc Med19: 18。[交叉参考]
17. Villablanca PA, Briston DA, Rodés-Cabau J, Briceno DF, Rao G，等。Int心功能杂志241: 149 - 155。[交叉参考]
18. Nishida H，Nakatsuka D，Kawano Y，Hiraiwa N，Takanashi S等（2017年）使用戊二醛处理的自体心包补片完全内镜下房间隔缺损闭合术的结果。中国保监会J81: 689 - 693。[交叉参考]