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摘要

简介及目的:抗勒氏杆菌激素(AMH)的研究依赖于有已知生育问题或医学疾病的高龄育龄妇女的血清测量和临床样本，这些妇女打算/试图怀孕。我们在以人群为基础的生殖健康研究中，探讨了微创AMH作为生育能力衡量指标的效用。

方法:我们分析了一项名为“年轻女性压力研究”的纵向队列研究中191名参与者的基线数据。采用综合生物社会设计，我们收集了访谈者管理的人口统计学、社会心理、健康、方法可行性/可接受性信息和手指棒毛细血管干血斑(DBS)的调查。我们使用描述性和双变量统计(相关、t检验、方差分析)来估计方法的可行性/可接受性，以及总体和跨社会人口、生殖和健康协变量的未经调整的AMH平均浓度。

结果:AMH浓度范围为1.02 ~ 22.23 ng/mL，平均值为5.66 ng/mL。AMH浓度与当前激素避孕药的使用、月经周期频率和不规则月经模式有关，但与其他已知的相关因素无关。大多数参与者表示DBS方法是舒适的(81%)，并可能再次提供(88%)。

结论:虽然这些试点数据表明AMH在正常范围内，我们的DBS方法是可以接受/可行的，但它对人口生殖健康研究的有用性这一更广泛的问题仍然没有答案。需要更大规模的纵向研究来验证AMH对年轻健康样本和不同社会人口群体的怀孕时间和金标准测量的影响。公共卫生和社会科学家应该考虑抗微生物药物的资源成本、伦理问题以及(过度)解释的风险，同时考虑到生殖正义和人权框架。

关键字

青春期;她们血液中的抗苗勒氏管激素;公共卫生研究;意外怀孕;年轻女性

背景

三十多年来，意外怀孕的直接行为决定因素(即性和避孕)一直是计划生育研究的重点[1-4]，但导致青春期和青年期怀孕的交叉生物学和社会途径尚未得到充分研究[5,6]。当前的公共卫生重点强调需要在研究中整合生物学和社会背景，以了解健康差异的潜在机制[7-9]。然而，在生殖健康的社会科学研究中，健康的生物过程相对被忽视。具有里程碑意义的以人口为基础的研究已经解决年轻女性的生殖没有包括生育的生物标志物或生物标志物[10,11]。

生殖内分泌学的研究长期以来一直在研究女性在生殖生命过程后期的生育能力，并采取各种措施不孕不育已被广泛测试和使用[12,13]。临床研究中经常依赖的生育生物标志物，如窦卵泡计数(超声检查卵泡数)和下丘脑-垂体轴神经内分泌类固醇激素(促卵泡激素(FSH)、黄体生成素(LH)和雌激素)，其特点限制了其在人口研究中的可行性和实用性。侵入性、高昂的费用、必要的严格控制条件、密集的数据收集程序、繁琐的随访计划、大量的患者间差异和周期内波动以及有限的预测价值是这些常见生育措施的局限性[12,13]。

抗苗勒管激素(Anti-Mullerian hormone, AMH)是临床研究中使用的卵巢储备和生育能力指标的生物标志物，具有独特的特征，可能在基于人群和社会科学的生殖健康研究中具有潜力[13-27]。AMH是一种糖蛋白二聚体，由卵巢小的窦前卵泡和窦前卵泡的颗粒细胞产生，可抑制生长卵泡池中原始卵泡的募集[13,14]。AMH是一种有用的卵巢储备指标，因为它在早期卵泡发育中起着重要作用(图1)[16]，在月经周期中波动可以忽略不计，并且很容易在血清中量化[13,14]。最近的一些研究表明，微创干血斑AMH检测是可靠的，可与血清样本相媲美[15]。

图1所示。目的1生物标志物测量不同阶段卵泡发生和生育能力[16]。

AMH水平被认为是年龄依赖性的，在青春期表现稳定，在25岁达到峰值，然后缓慢下降，直到绝经时原始卵泡耗尽而无法检测到[18]。然而，在月经规律的年轻女性中，AMH水平高低的意义尚不清楚[18-22]。相反，大多数AMH研究都测量了更年期过渡、诊断或观察到的生育能力低下、体外受精、癌症治疗和特定疾病的卵巢功能[13-24]。少数纳入青少年和年轻成年女性的AMH研究同样关注特定疾病(癌症、特纳综合征、多囊卵巢综合征、性早熟、脆性X染色体)、临床环境和静脉穿刺[18-22]。最近对处于生育生命早期(30-45岁)的健康(较年长)女性的AMH研究受到限制，主要是来自临床环境的计划受孕女性的白人同质样本，以及对血清AMH测量的依赖[24]。

需要进行研究，以了解微创AMH生物测定对于没有积极寻求甚至打算避免怀孕的年轻，健康，种族多样化的妇女和社区环境是否是有用的生殖健康指标。我们试图探索血斑AMH作为以人口为基础的生殖健康和计划生育研究的生育能力的潜在测量的效用。我们还测试了不同种族/民族和年轻年龄组血液中AMH水平的差异，并检查了年轻健康队列中AMH的身体、精神、生殖和行为健康相关因素。

材料与方法

数据来自青年妇女压力研究的子样本，这是一项基于社区的纵向队列试点研究，从美国东南部的一个大城市招募了199名年龄在15-24岁的女性。通过各种方法招募感兴趣的潜在参与者，包括社交媒体平台上的广告(31%)和社区地点(24%)，如相关的青少年和健康社区组织、购物中心和当地活动，以及滚雪球抽样方法(25%)。参与者只要会说英语并能上网，就有资格参加。如果年轻女性尚未经历月经初潮，在基线时怀孕，或有原发性闭经史，已知的卵巢疾病诊断(例如。多囊卵巢综合征(pcos)或癌症和/或暴露于促性腺毒素治疗。参加这项研究的人在完成基线和年度预约后会收到一张50美元的礼品卡，在11个月的时间里，每完成两次在线调查就会收到10美元。在开始之前，埃默里大学机构审查委员会审查并批准了研究材料和程序。所有研究参与者在参加研究前都提供了知情同意(或同意和父母同意，如果适用)。

生物数据收集

在基线预约开始时收集每位参与者的生物数据，以测量AMH和应激生物标志物的一系列生物测定。通过滤纸上采集的全毛细血滴法采集手指棒干血斑(DBS)。在最初的大约200名年轻女性队列中，有9名参与者拒绝或无法参与星展银行的数据收集。收集了有关拒绝理由的资料。通过使用无菌一次性微型刺针(McKesson #927257和927258,Irving, TX, USA)进行控制、均匀穿刺，在血液采集滤纸(GE Healthcare - Whatman 903 Protein Saver, Chicago, IL, USA)上采集手指棒式毛细血管血样。在用无菌纱布擦去第一滴血后，将多达五滴全血涂在滤纸上。然后让样品在室温下干燥，并在-20°C的现场实验室设施中冷冻保存。

除了DBS数据外，我们还收集了有关健康的人体测量数据(血压、身高、体重、腰围)和头发样本的信息，然后开始进行深入的访谈者管理的心理社会调查。有关应力测量的方法和数据已在其他地方报道。

DBS提取

AMH DBS提取采用改良后的AMH DBS ELISA试剂盒(Ansh Labs， #AL-129, Webster, TX, USA)提取方法[25-28]。使用7.9毫米打孔器(McGill Metal Product， #MCG52300C, FL, USA)将每个样品的两个圆盘直接打孔到24孔(Cat #25820)板的一个孔中。用含无汞防腐剂的450 μL牛血清白蛋白(BSA)提取缓冲液(Ansh Labs， #ASB205, Webster, TX, USA)洗脱膜片，在室温(RT, 23±2°C)下摇匀(200 rpm)孵育1小时。将液体转移到冷冻管中，在-80°C保存，直到需要进行检测。

抗苗勒氏管激素测定

采用AMH酶联免疫吸附测定试剂盒(Ansh Labs， #AL-105, Webster, TX, USA)和上述DBS酶联免疫吸附测定试剂盒的修改方案测定AMH浓度。每个分析提供了已知浓度的低和高水平控制，用于质量控制。将试剂盒提供的校准器(100 μL)和对照品(100 μL)一式两份加入到标记的微量滴定条的相应孔中，然后加入50 μL的Assay Buffer。在剩余孔中加入150 μL/孔的样品和两份样品对照，孵育3小时(700 rpm, RT)，用Wash Solution (AMH ELISA kit提供)漂洗5次(350 μL/孔)，然后用Antibody-Biotin Conjugate RTU (100 μL)孵育1小时(700 rpm, RT)。洗板后，加入链霉亲和素-酶偶联物- rtu (100 μL)， 700 rpm, RT孵育30 min，同前冲洗。加入TMB显色液，700 rpm孵育，RT 8-12 min，然后停止溶液，在450 nm和630 nm处读取吸光度。根据标准曲线计算AMH浓度，公式为Log(Y) = D*Log(X)^3 + C*Log(X)^2 + B*Log(X) + a。所有样品均在检测范围内，对照均在可接受范围内。根据制造商的建议，将拟合曲线计算出的浓度乘以16，以考虑血斑上的血浆体积，得到最终浓度。

测定，测定内和测定间的控制

所有测定的低、高对照浓度均在试剂盒设定的浓度范围内。所有未知数的试验内CV为9.18%。采用试剂盒提供的低、高对照作为间对照，CVs分别为8.73%和9.14%。

心理社会访谈者管理的调查

除了收集生物数据外，基线综合心理社会调查还测量了心理、身体和生殖健康的各个方面，以及影响参与者社会和身体环境的因素。由访谈者管理的调查包括850多个问题，其中包括社会人口统计信息、身心健康史、状况、保健服务使用和行为、性和生殖史(包括月经、避孕和怀孕史)以及社会和环境背景。然后，我们要求参与者完成为期一年的简短网络月度调查，评估上述措施的简化版本，以便在整个研究期间捕捉动态的、随时间变化的健康、社会和生殖经验。在可用的情况下，调查包括验证量表或改编自其他监测和纵向数据集(即青年危险行为监测系统;为基线调查、月度调查和年度调查添加“运行状况”。使用Emory大学提供的REDCap电子数据捕获工具收集和管理研究数据[29,30]。

相关的措施

我们的社会心理和健康调查包括一些协变量测量，我们假设与AMH水平相关。这些指标是根据前人的研究先验确定的[24,26]。对于目前的分析，我们侧重于基线相关措施，因为它们是在AMH时收集的。社会人口统计信息包括年龄、种族和受教育程度。身体健康协变量包括身体质量指数(BMI)、当前吸烟状况和慢性病史。评估的慢性疾病包括哮喘、关节炎、癌症、糖尿病、心脏病、高血压、高胆固醇、皮肤癌、药物滥用障碍和心理压力。妇科健康协变量包括初潮年龄、月经周期长短、月经不规律史、妊娠史和妇科疾病(包括卵巢囊肿和阴道炎)。

可行性和可接受性措施

我们的基线调查和为期一年的随访调查询问了一系列与我们的综合生物社会测量方法相关的可行性和可接受性项目。与我们的DBS AMH数据收集程序相关，在年度随访中，58名参与者的子集被问及以下问题:1)“在您的基线预约时，采集血液样本有多舒服或不舒服”，采用4分李克特量表，从非常舒服到非常不舒服;2)“在你每年的预约中，你有多大可能或不太可能再提供一次血液样本”，从非常可能到非常不可能，李克特评分为5分。

统计分析

我们使用单变量统计来估计样本中AMH平均浓度(ng/ml)的分布，并使用未调整的双变量检验(相关检验、独立样本t检验和方差分析)来比较不同人口统计学、社会、生殖和一般健康协变量的AMH平均浓度。我们使用SAS 9.4进行所有分析。

结果

我们的分析样本(n=191)的特征如表1所示。参与者的平均年龄为20.3岁。大多数人自认为是黑人/非裔美国人(40%)或非西班牙裔白人(26%)的种族/民族。三分之一的受访者还在上高中(35%)，四分之一的受访者称父母年收入低于4.5万美元(26%)。大约三分之二的人曾经使用过激素避孕(63%)，五分之一的人目前使用激素避孕方法(20%)。月经初潮的平均年龄为12岁，大多数参与者报告月经周期为28-32天。17%的人曾经怀孕过。很少有妇科病史、慢性病病史或吸烟史。

表1。跨协变量组的样本特征和平均AMH浓度。

全样本(n=191)描述性结果以频率和比例或标准差均值表示。AMH浓度用标准差表示，用未调整的双变量相关性或方差分析检验协变量组间的平均差异。*在社会人口统计学和生殖史组的双变量检验中，Alpha <0.05被认为是显著的。

注:38人对父母收入回答“不知道”

N = 191 协变量	样本特征 M (SD)或# (%)	平均浓度(SD)或相关性	假定值
年龄(连续)	20.3 (2.8)	0．02	0.82
年龄组别(岁) 15 - 17日 18 - 20 21 - 24日	35 (18.3) 60 (31.4) 96 (50.3)	4.85 (2.79) 6.27 (4.55) 5.59 (3.79)	0.23
BMI(连续)	25.9 (7.2)	-0.01	0.89
BMI类别 正常(< 25) 超重(25 - 29.9) 肥胖(> = 30.0)	110 (57.6) 38 (19.9) 43 (22.5)	5.77 (3.83) 5.52 (3.94) 5.52 (4.15)	0.92
比赛 非西班牙裔白人 黑人或非裔美国人 西班牙裔或拉丁裔 亚洲或太平洋岛民 其他	49 (25.7) 76 (39.8) 22日(11.5) 17 (8.9) 27日(14.1)	5.60 (3.88) 5.77 (3.81) 6.59 (5.44) 4.63 (1.72) 5.43 (3.85)	0.64
教育 高中或以下学历 一些大学 大专或以上学历	67 (35.1) 69 (36.1) 55 (28.8)	5.92 (4.14) 5.78 (3.85) 5.35 (3.80)	0.70
父母的收入 < 14999 15000到44999 45000 - 74999 > 75000	15 (7.9) 35 (18.4) 36 (19.0) 66 (34.7)	6.03 (4.10) 6.21 (4.00) 6.37 (4.58) 5.34 (3.89)	0.62
自己的收入 < 1000 1000 - 9999 10000 - 24999 > = 25000	55 (29.3) 70 (37.2) 34 (18.1) 29 (15.4)	4.98 (3.45) 5.94 (3.69) 6.36 (4.37) 5.71 (4.73)	0.40
曾经使用过激素避孕药 没有 是的	71 (37.2) 120 (62.8)	5.16 (2.88) 5.97 (4.39)	0.18
目前激素避孕药的使用情况 没有 是的	114 (59.7) 77 (20.3)	6.18 (4.34) 4.91 (3.04)	0.03 *
妊娠史 没有 是的	159 (83.3) 32 (16.8)	5.68 (3.84) 5.57 (4.29)	0.89
月经周期频率 少于28天 28-32天 超过32天	34 (18.2) 116 (62.0) 37 (19.8)	4.35 (2.23) 5.38 (3.37) 7.07 (5.00)	0.01 *
月经不规律 没有 是的	54 (28.3) 137 (71.7)	4.59 (2.99) 6.09 (4.140)	0.02 *
初潮年龄(连续)	12.2 (1.6)	0.11	0．15
妇科条件:
卵巢囊肿 没有 是的	178 (93.2) 13 (6.8)	5.69 (4.18) 5.39 (3.89)	0.79
阴道炎 没有 是的	158 (82.7) 33 (17.3)	5.47 (3.69) 6.61 (4.75)	0.14
目前吸烟 没有 是的	170 (89.0) 21日(11.0)	5.61 (3.96) 6.07 (3.50)	0.61
环境暴露评估 (连续刻度，范围0-21)一个	10.3 (2.8)	-0.05	0.54
任何慢性疾病b 没有 是的	137 (71.7) 54 (28.3)	5.8 (4.1) 5.3 (3.4)	0.38
心理压力(连续量表，范围0-56)c	39.4 (8.4)	0．02	0.78

^一个环境暴露评估[30]是已知与生育能力和AMH相关的21种不同类型环境暴露的相加指数评分。

^b相关的慢性疾病包括:哮喘、关节炎、癌症、心脏病、高血压、高胆固醇和药物滥用障碍。

^c感知压力量表[31]是一个包含14个项目的工具，通过对7个积极项目进行反向编码，然后将所有项目相加，得分范围为0到56。

AMH的分布范围为1.02 ~ 22.23，平均浓度为5.66 ng/mL(图2)。在探究AMH协变量的双变量分析中，只有当前激素避孕药的使用、月经周期频率和不规则月经模式与平均AMH浓度相关(表1)。非避孕药使用者的AMH浓度(ng/ mL)高于避孕药使用者(m=6.184);P =0.03)，月经周期大于32天(m=7.073)的受试者与月经周期为28-32天(m=5.378)或小于28天(m=4.346;P =0.007)，有月经不规律史者(m=6.092)与无月经不规律史者(m=4.585;p = 0.018)。其他已知的AMH协变量与该样本中AMH的平均浓度无关(表1)[31,32]。

图2。平均抗苗勒管激素浓度分布(N=191)。

关于我们的生物数据收集方法的可行性和可接受性(n=58)， 81%的人表示在基线时提供血液样本非常或有些舒服，88%的人表示他们非常或有些可能在年度预约时提供血液样本。参与者没有在基线预约时提供血液样本的一些原因包括参与者感到头晕，无法从第二个手指刺痛中获得足够的样本，或者参与者或家长不同意采样。

结论

在我们最初的生物社会试点研究的数据分析中，我们试图探索血斑AMH作为基于人群的青少年生殖健康和计划生育研究措施的效用。大多数其他现有的AMH研究都使用了血清测量和基于临床的样本，这些样本是有已知生育问题或医学疾病的高龄育龄妇女，她们打算或试图怀孕。在怀孕时间研究人员从社区招募了98名主要为白人、受过教育、年龄在30-42岁、打算立即怀孕的女性，发现血清AMH水平低预示着生育能力降低[23,24]。另一方面，Steiner等人(2017)进行的一项更大规模的随访复制研究报告了AMH水平和怀孕时间的不一致发现，因此作者质疑AMH作为成人社区样本中生殖功能测量的有效性[24]。至于AMH水平是否在不同种族/民族群体中存在差异，大多数AMH研究都是在白人女性和欧洲人群中进行的[18-21]。在美国，包括种族多样性样本在内的研究主要集中在育龄中后期的女性身上[25-27]。几项针对特定环境(如HIV)的前瞻性研究发现，随着时间的推移，非裔美国女性与白人女性相比，AMH的年龄相关性下降幅度更大[27]。一项以社区为基础的多种族样本(947名健康、经常骑车的女性)的横断面研究发现，非裔美国成年女性(>25岁)的AMH水平低于白人女性[26]。这些研究都没有包括青少年或年轻人。我们所知的唯一一项研究关注的是一个更年轻、更多样化但基于临床的样本(10-21岁)，事实上，报告显示非洲裔美国人的血清AMH水平(3.25 ng/mL)略高于白人(3.19ng/ mL)，这在年龄控制模型中具有统计学上的相似性[25]。

我们的研究建立在这项工作的基础上:1)在基于社区的“真实世界”环境中应用一种微创、敏感的卵巢储备测量方法[13-16];2)关注青少年和年轻成年妇女——这一群体在AMH研究和生育的生物社会途径方面尚未得到充分研究，但意外怀孕的后果对她们来说最为严重[3,33,34];3)使用生命历程理论方法，考虑青春期关键发育时期的AMH和向青年期的过渡[35-38];4)从大城市地区招募种族多样化的样本，以推进年轻女性AMH种族/民族差异的科学研究[25-27];5)检测AMH与一系列与年轻女性最相关的身体、精神、生殖和行为健康相关因素和混杂因素之间的联系。

关于生物测定收集和实验室分析的程序，我们的方法和描述性AMH结果似乎与最近包括育龄妇女健康样本的血斑AMH生物测定研究一致[24]。我们的参与者也报告了我们的数据收集方法是高度可行和可接受的。我们开始研究时使用了更小口径的柳叶刀，因为这对我们的参与者来说更容易接受，但对一些人来说，很难收集到足够的血液来复制滤纸上的斑点。使用不同的刺针(mm=30)也具有良好的依从性，采血效果更好更一致[39,40]。在这个项目中，血液斑点采集的可接受性和可行性反映了人们越来越倾向于这种采集而不是血清样本来获取生物社会研究的生物数据。

我们试点的适度设计和资源排除了正式的，全面的验证研究，特别是考虑到DBS样本的质量是生物测定数据收集和分析的一个挑战，因为滤纸上填满的收集圈不完整，而且我们的年轻样本在研究期间很少怀孕。因此，我们无法将AMH水平与怀孕时间进行比较，也无法验证其他更具侵入性的生育措施，如黄金标准的窦卵泡计数。然而，我们确实收集了一系列适合青少年和年轻成人样本的间接生殖功能测量，包括详细的每月月经周期数据。我们发现较高的AMH水平与较长的月经周期和不规则的模式有关，这并不令人惊讶。我们还发现，较低的AMH水平与当前使用避孕措施有关，但与从未使用避孕措施无关，这也与先前的研究基本一致[41]。然而，在我们的研究中，AMH水平与其他研究中发现的其他已知的与AMH相关的身体、心理和行为健康无关，这是我们感兴趣的。此外，我们没有看到年龄或种族/民族之间的AMH水平差异，正如我们所假设的那样。这些无效发现可能是由于子样本量不足，这限制了我们探索各种相关指标的统计能力。此外，我们的样本包括在一定年龄范围内相对健康的人，他们是从一个东南城市的非临床地点招募的。综上所述，血液斑点AMH测量在社区和以人群为基础的青少年生殖健康和计划生育研究中的效用尚不清楚。

我们的发现，连同Steiner的发现，表明公共卫生和社会科学研究人员在考虑AMH作为基于社区和人群的青少年生殖健康和计划生育研究的潜在生物学指标时应该谨慎。需要更严格的研究来确定这种生物测定在早期生殖生命过程中的科学效用。为了评估AMH对年轻健康人群的有效性，研究设计需要更大、更广泛的样本，并在更长的研究期间对AMH、其他生育指标、怀孕时间以及相关的健康和社会心理混杂因素进行密集的重复测量。

也许最重要的是，我们的经验使人们注意到生育能力的生物学度量的意义及其在“意外怀孕”和计划生育方面的差异的背景下的解释。其中提出的最突出的问题是:1)在不同种族/民族和其他不希望或试图怀孕的年轻女性群体中，确定AMH水平和生育能力的社会人口差异有什么用?2)标记和随后针对意外怀孕的“生物风险”的潜在影响、不当后果和危害是什么，特别是当我们的领域正在努力解决意外怀孕本身的概念，而不是作为一个公共卫生问题，而是作为一种污名化的社会结构，可能破坏结构和系统应该支持所有妇女的生殖需求和目标的方式，无论年龄、种族、阶级等?3)生物、行为和社会因素之间的复杂相互作用是什么，这些因素可能会影响AMH、生物生育能力、怀孕意图和结果?这些交叉因素如何影响计划生育中的差异?4)在青少年生殖健康的背景下，临床、公共卫生和政策干预以及旨在“解决”AMH和生物繁殖力问题的项目的目标是什么?5)考虑到上述问题，与生育有关的生物标志物是否具有成本效益，还是谨慎地使用以人口和社区为基础的青少年生殖健康研究资源?

总之，这项分析和我们更大的研究计划正试图推进创新的科学方法，以解决整个生命历程和不同人群中生殖健康的动态、相互作用的生物社会过程。AMH作为生殖健康指标是否有研究价值还有待进一步调查。我们的研究结果表明，对使用AMH的生物社会方法感兴趣的公共卫生和社会科学研究人员在设计时非常谨慎，考虑了伦理问题，并考虑了生殖正义和人权框架。最后，我们希望这项工作的适度发现和批判性思维可以用来推动以人为本、更全面的生殖健康服务、项目和政策的对话，以改善美国和其他地区的计划生育结果和不公平现象。

资金信息

这项工作得到了国家儿童健康与人类发展研究所资助#K01HD080722-01A1 (KSH)的支持。

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