美国纽约威尔康奈尔医学院心脏病科
DOI: 10.15761 / JIC.1000231
心脏心理学，行为心脏病学，冠心病，心血管疾病
凌晨2点30分，电话铃响了，“我打电话来是想谈谈我的血小板，”电话那头的声音清楚地说。S先生是我的导师，心脏病专家Stephen Scheidt的病人，他把我带到Weill Cornell Medical Center/New York-Presbyterian Hospital，并慷慨地与他共用了25年的办公室。谢伊特医生几年前去世了，因为这种联系，我感觉和S先生有一种特殊的联系。我们在冠心病监护病房(CCU)的前一天见过面，我鼓励他如果心烦意乱就打电话给我。我敢肯定S先生打电话来不只是为了他的血小板，他似乎很放心有人会在半夜陪着他。随后，我为S先生治疗了几次住院。S先生的案例，以及接下来的几个案例，都是我在卸任CCU的工作中提出的非传统健康促进角色的例子。
心脏心理学领域也被称为行为心脏病学和精神心脏病学，始于1959年，当时两位心脏病学家迈耶·弗里德曼(Meyer Friedman)和雷·罗森曼(Ray Rosenman)发明了“A型行为模式”，其特点是容易引起愤怒(自由流动的敌意)和时间压力(在太少的时间内做太多的事情)。早期的研究将A型行为与心肌梗死(MI)风险的增加联系起来。从那时起，一个实质性的经验证据基础已经演变为该领域的信息。在PubMed上搜索“心理社会因素和心血管疾病”一词，目前得到了5万多条引用。
现在的研究表明，抑郁、社会孤立、焦虑和愤怒等因素与冠心病(CHD)的发病和不良治疗结果有关。一项对893,500名最初健康的受试者的meta分析报告，抑郁是MI和CHD[2]的风险因素，而另一项对317,540名受试者的meta分析确定，抑郁是非致命性和致命性中风[3]的风险因素。2014年，美国心脏协会召集的一个专家小组建议将急性冠状动脉综合征[4]患者的抑郁症提升到危险因素级别。在一项针对2,017,276名受试者的荟萃分析中，焦虑与心血管死亡、冠心病、中风和心力衰竭的风险升高有关[5]。孤独和社会孤立的荟萃分析报告称，社会关系不足与冠心病和中风风险的增加有关。愤怒已被证明会增加健康人和心脏病患者患冠心病的风险[7]，并“触发”心肌梗死、中风、颅内动脉瘤破裂和室性心律失常[8]。从更积极的方面来看，乐观已被发现是对抗心血管疾病[9]的强大保护因子。
与这些数据形成鲜明对比的是，最新的Cochrane综述[10]仅包含35个试图治疗心理社会风险因素的临床试验，从而降低心脏病发病率和死亡率。35项试验包含10,703名冠心病受试者。该人群主要由男性(中位数77.0%)、mi后患者(平均65.7%)或接受血运重建手术后患者(平均27.4%)组成。参与者的平均年龄在53到67岁之间。
尽管大量的流行病学证据表明不良的社会心理因素与冠心病的发病和不良预后有关，但几乎没有任何医疗保健从业人员帮助患有社会心理问题的心脏病患者。
虽然我在过去的几十年里一直在做心脏支持小组的工作，但在过去的几年里，我才成为CCU的治疗小组的一员。我的工作最初得到了当时住院遥测部主任Erica Cargill Jones的支持。琼斯医生是一个非常聪明和敏感的人，他以惊人的准确性识别出需要心理干预的病人。我们在一起工作了大约一年，那时她在医疗中心担任另一个职位。
从那时起，降压病房就有了心脏病主治医生，他们每两周轮换一次，总共有十几个人。证明我的价值是一个相当大的挑战。一个心理学家在降级的冠状动脉护理中心做什么?然而，我显然已经证明了我的勇气，因为这群主治医生，以及住院医生和同事们，已经开始理解我们病人的情感需求，现在经常把病人转到我这里来。
然而，绝大多数患者并不需要心理治疗。联络精神病学为那些需要药物治疗的严重精神障碍患者提供服务。在病房里，病人很少有机会讨论他们对心脏病诊断的痛苦、有时甚至复杂的情绪反应。主治心脏病专家和医疗团队确定哪些患者可能从“与心脏心理学家的交谈”中受益。为了避免污名化，通常有必要向患者保证，他们被推荐不是因为他们“疯了”，而是因为他们可能会从谈论自己的经历和情绪中受益，因为患有心脏病的人在医院里会有很大的压力。
此外，最近的医疗保健指南对心肌梗塞和心力衰竭30天内再次入院的医院处以巨额罚款。对“飞行常客”，即反复再入院的患者进行干预，其中一些可能是由于可治疗的心理社会问题，可能会减轻患者和医院的负担。S先生有一离开医院就不按医嘱服药的习惯。他出院后，我主动打电话联系他，试图改变这种模式。奇怪的是，虽然我们在医院里关系很好，但他一回家就对我不理不睬。
最初，我在降压病房的角色是陪伴病人，同情地倾听。经验很快建议修改传统的治疗师角色，使之成为一种“专业支持系统”。很早就，我发现很多病人在重要的实际问题上需要帮助。例如，我去银行帮一个病人取支票，这样他就不会错过交房租了。那位经理说，他妻子死后，他经常在银行里坐上几个小时。这个病人没有亲戚朋友，我成了他在院外的“腿”。他担心房租稳定公寓的支票会按时送到管理公司。10天过去了，它还没有送到，他对被驱逐感到恐慌，同时对我充满不信任和愤怒。一周后，当支票终于收到时，我们俩都松了一口气。一个身患重病的年轻女子被家人抛弃了——她的亲戚几乎不和她说话。 She stated, “that’s just the way it is in my family.” She craved Snickers bars and the newspaper, which I brought her every day. I began lending CD players and headphones so patients could listen to music and even provided some CDs of my own music. Music helps patients pass the time more enjoyably. In short, I have come to define my role broadly as someone who can listen and help patients process emotional issues as well as be helpful with practical matters.
在当代的心脏护理中，因胸痛而去看医生，然后择期进行血管成形术和支架植入已经很普遍了。在一项多年的非正式调查中，血管成形术通常被认为比去牙医那里做根管治疗更不令人痛苦和焦虑。由于现在晚期心脏病患者的寿命要长得多，在威胁生命的心脏病发作中存活下来或带着慢性心力衰竭的症状生活越来越会引发痛苦和复杂的情绪反应。医院也可能是一个非常孤独的地方，尤其是对那些没有强大社会支持网络的人来说。一个病人的公寓在他住院期间被烧毁了。他的亲戚都住在欧洲，他只有一个年轻的侄子在美国。没有人可以交谈，我们的谈话让他感到极大的安慰，我帮助他制定了一个策略，以应对这种充满挑战的局面。幸运的是，我们的社工帮他找到了住的地方。
年轻患者通常对自己的疾病有强烈的负面反应，因为这是他们从未想象过的事情。恐惧、焦虑、抑郁、愤怒和怨恨是常见的。约翰28岁，体格健壮，相貌英俊。我第一次看到他绕着降压装置转几圈，试图驱除焦虑，但没有成功。在几周前出现胸痛之前，约翰一直很健康，但在等待诊断的过程中，他非常害怕。怀疑是胸腺瘤需要心胸外科手术。他会死吗?我向约翰保证，他很年轻，身体状况很好，正在一家大医院里由一位一流的外科医生治疗。他拒绝了别人让他服用镇静剂的建议。在我的催促下，他吃了，感觉好多了。 Later, I introduced John to meditation, which he had never tried, although a book on the subject was on his nightstand. John got immediate benefit as well as an anti-anxiety tool to take home with him after his successful surgery. He was eager to follow up as an outpatient and we met for several sessions. He soon returned to his high level of functioning.
在世界贸易中心的灾难中，这位前消防员曾英勇地将一名失去知觉的幸存者扛在肩上，下了10层楼梯。911之后，他患了很多病，包括心脏病、9个支架、冠状动脉搭桥手术、心力衰竭、慢性阻塞性肺病和糖尿病。让我惊喜的是，CCU的主治心脏病专家说，病人要求和我谈谈这个，这是他在过去一年里第三次入院。
早些时候，我们已经建立了轻松的关系基于“新Yawk城”的玩笑。这位病人曾被邀请参加我的门诊心脏支持小组，但他住得太远，无法参加。当我在床边看到他时，消防队员解释说:“2005年，我做了一个正常的核压力测试，我的心脏病专家告诉我我没事，但我感觉不舒服。两天后我心脏病发作了。我现在也有同样的感觉。但我想回家。我的妻子告诉我没关系，因为如果我死了，家人会得到很长一段时间的照顾。”病人似乎在暗示，如果他出院死亡，他的家人将起诉医疗中心的医疗事故。我仔细地测试了极限，以确定我的听力是正确的，并立即通知了主治心脏病医生。
一进病房，我和心脏科医生就被问到:“不管你说什么，我今天要回家。”“当这位心脏病专家分享了我的对话后，这位患者对我违反了他的信心感到愤怒。我解释说，在生死攸关的情况下，分享这些重要信息是我的职业责任。过了一会儿，我又回去单独看病人，他的样子让人想起了电影《教父》(the Godfather)，他反复地对我摇着手指，“你不应该那样做，”他一遍又一遍地说。然后他的故事变成了“我妻子只是在开玩笑”，但病人的预感让心脏病专家感到不安，并建议他说没有人比病人自己更了解自己的身体。心脏病专家敦促消防队员接受心导管插入术，并坚持说，如果他过早出院，就必须违背医嘱。导管插入的过程证明并无大碍，消防队员完好无损地出院了——除非他相信自己的直觉是绝对正确的。
一天早上，我走进病房时遇到的第一个人是伊芙琳·霍恩医生，她是医院晚期心力衰竭项目的主任。她告诉我，我在过去的一年里跟踪了三次住院的一个女人就在主要的CCU。布伦达是一位60多岁的情绪化女性，患有晚期心力衰竭。我们联系在一起，在某种程度上是因为我们有共同的生活经历:她曾在夏天的时候在阿迪朗达克山脉(Adirondack Mountains)担任演员和舞者，而我曾在卡茨基尔(Catskills)担任音乐家。我们见面的时间很长，因为她是一个社交孤立的人，也是一个“飞行常客”。我加倍努力与她建立真诚的人际关系，成为她圣诞节唯一的访客。在我偶然遇到霍恩医生的前一天，我在附近的一家养老院见过布伦达，她看起来很可怕。她被绑在氧气罐上，她的整个身体因为积液而肿胀，她严重受损的心脏无法再循环。在我们的谈话中，我帮助她明白，如果她想活下去，她别无选择，只能最终同意接受酒精消融术，这是长期以来建议的治疗，她一直在避免。布伦达很快就失败了，在我们谈话几小时后，布伦达不得不被紧急送到我们的CCU。
大家一致同意在签署知情同意书时我应该在场。这一要求可能会使患者感到害怕，因为在手术过程中可能会出现罕见的负面后果，包括死亡。布伦达以前退出过。由于我们之间的信任关系，这次她向前走了。之后，我被安置在控制室，从那里我将指导她。布伦达躺在轮床上被推进了手术室，显然已经很激动了。心导管实验室主任王兆昭(S. Chiu Wong)医生指着我，吩咐一名工作人员“给他戴上引线”。一旦配备了辐射屏蔽装置，我就能进入实验室并保持在布伦达附近。在漫长的手术过程中，她好几次变得非常激动，无法保持安静。一个熟悉的、平静的声音帮助她度过了煎熬。在24小时内，布伦达的心脏明显好转，现在一年过去了，她的情况相当好。 According to Dr. Horn, I saved Brenda’s life by “meeting her needs.” This is always a delicate situation with patients who are having difficulty accepting a treatment recommendation. A psychologist must “be there” for the patient and not be seen as a coercive extension of the medical team trying to convince them to undergo an unwanted procedure. My role is to help the patient make the right decision for themself and not let fear and distress, but their rational mind, make that decision.
回到s先生身边。他每次回医院的时间间隔都越来越短。谢伊特医生是一位科学工作者，他鼓励他的许多病人具有探索和独立的精神。但事与愿违，s先生坚持要收到他的每日实验室报告，他的医生耐心地与他一起审阅。遗憾的是，他经常质疑他们的建议。他拒绝了心导管插入术，这可能会决定他是晚期心力衰竭治疗的候选者。S欣然承认，他没有“完全按照医嘱”在医院外服药，因为他不喜欢药物给他带来的感觉。工作人员警告说，他冒着对身体造成不可逆转的伤害和死亡的危险。最终，他因肝肾衰竭回到了医院。在等待临终关怀安置时，他的一个守在床边的朋友透露，他从未在医院外服用任何药物。不幸的是，有时我的努力会失败。
但我的干预偶尔会带来深刻而迅速的变化。这发生在一位妻子的案例中，她指责她的丈夫需要心脏移植，因为他锻炼不够。当我向她解释说，她把冠心病和她丈夫的心肌病混为一谈时，他们的关系发生了转变。冠心病通常是生活方式的主要组成部分，而心肌病有时是一种遗传疾病，可能与他久坐不动的习惯无关。他说我的干预是“神奇的”，在我漫长的职业生涯中，这是唯一一次有人做出如此奉承的评价。
我是否减少了30天的再入院时间?我所了解到的是，这是一个极其复杂的问题，没有几个简单的解决方案可以在治疗手册中描述。即使是表面上最简单的案例，结果也可能与最初看起来的不同。一个贫穷的“经常飞行者”经常会用完药片，导致紧急医疗和住院。在我安排好出院时提供额外的药物后，我走进他的房间告诉他这个好消息，但他却发出了一声低沉的咕哝。他很快就对一位住院医生说:“别再让那个心理医生进来了。”我开始明白，这个家伙显然喜欢呆在医院里，享受医院的照顾和关注，享受定期准备的饭菜。
全国各地的主要医疗中心正在研究快速和频繁的再入院问题。我希望我的经验将有助于使该领域认识到这一问题的复杂性，如果不更好地了解病人本身而不仅仅是他们的医疗诊断，就无法有效地处理这一问题。我们现在有充分的证据表明，心理社会因素有助于心脏病和药物处方治疗的成功。我们现在需要找出如何治疗这些因素，以提高患者的生活质量，实现心脏心理学的圣杯，进一步降低心脏发病率和死亡率。
来自威尔康奈尔医学院心脏病学部，邮编10065，纽约东68街525号信箱26号。Robert Allan博士与Stephen Scheidt博士共同编辑了《心与脑:心脏心理学的实践》，1996年第一版，和Jeffrey Fisher博士共同编辑了2012年第二版(美国心理协会)。网站:Robertallanphd.com
马西莫Fioranelli
古格里莫·马可尼大学
转化研究
收稿日期:2017年12月06日
录用日期:2017年12月25日
发布日期:2018年1月02日
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Allan R(2018)降压冠状动脉护理单元的心理学家。J Integr Cardiol 4: DOI: 10.15761/JIC.1000231
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