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摘要

背景:自H. Peplau的研究以来，关系精神病学的问题已被定义为心理健康护理专业的核心。治疗关系的设计已经演变成治疗联盟(泽泽尔)，或帮助联盟(卢博尔斯基)或工作联盟(博尔丁)。最近的文章表明，尽管出现了计算机工具，但这些概念仍然非常强大，并且它们今天仍然是管理精神障碍患者的主要决定因素。

摘要目的:从患者角度探讨TA的构建。患者如何看待护理人员治疗联盟的发展?例如，病人入院的方式(如果根据《精神卫生法》被拘留)对TA的形成有影响吗?

方法:2014/07年至2018/07年期间，对巴黎白色EPS医院四个住院医院急症病房的患者进行了定性、半结构化访谈。所有访谈均被记录和转录，并使用Nvivo软件分析数据。

结果:31名参与者被招募到这项研究中。报告高质量的TA似乎与参与者是否被拘留在医院无关，也与他们的诊断无关。近距离是患者作为TA的创造者描述的第一个价值，指的是依恋的概念。除了我们的数据表明住院病人可能会寻求护士作为Gwen Adshead或Kenneth Ma回忆的依恋人物外，我们还将在本文中进一步发展TA近端区(PZTA)的概念。提取了三个与近距离相关的主题:i)在身体护理期间(“我和护士单独在一起”);Ii)治疗期间面对面交流“(护士给我建议)”;“他们给我解释了一些事情”;“他们听我的”;iii)持续存在(“我被陪同”;“他们知道如何管理我”; “they are present; reactive; respectful”).

介绍

Hildegard Peplau在半个多世纪前就断言，治疗关系是精神病学护理的核心。Annie Altschul坚持认为护士在护理中的承诺是必要的，特别是对精神病患者的护理[1]。她指出，护士对自己的沟通能力越来越不满意，从而限制了对患者的帮助[2]。心理学家[3]的一项研究表明，护士虽然在建立治疗联盟中处于关键地位，但却没有足够的可用性，也没有得到充分的培训，无法与患者形成真正具有治疗潜力的关系。其他研究也发现了这一评价[4-6]。治疗联盟主要以面对面关系的形式定义，但是[7]，Pulido，et al。描述了机构治疗联盟(ITA)的可能性。这样，护士就会被病人视为一个团队，一个整体，所以他们对这种关系的看法就不是双重关系，而是病人和团队之间的关系。

对治疗联盟性质进行的研究强调了这一总体评估:如果我们想获得心理治疗效果并遵守医疗治疗，治疗联盟是一种我们绝对必须支持的现象[8]。

对于已经引用的大多数作者来说，这种治疗联盟的建设性来自治疗师的两个特征，即临床医生、护理者或护士。1)他的个性，2)他的治疗技巧。

一些作者看到了这两种特征之间的矛盾，因为有人问护士“他们是什么”，换句话说，他们的个性，但首先，他们保持专业[9]。因此，本研究力求对这两种特征的定义做到准确。说到人格，我们从关系能力的角度来谈论，而不把临床医生的人格放在一边，因为他的成熟和信念是护理所必需的;它们对关系质量有影响。同样值得注意的是，卢博尔斯基关于病人和治疗师之间相似性的研究。这些相似之处有利于建立治疗联盟或帮助联盟——对于这位研究人员，他谈论的话题集中在参与者的“上瘾”上。

目前，Luborsky和他的团队已经确定了10个重要的相似点:1)年龄，2)婚姻状况，3)子女数量，4)宗教信仰，5)宗教实践，6)原籍地区，7)机构关系，8)思维方式，9)教养，10)爱好。这些相似之处患者都知道，无需澄清[10]。对于Bordin来说，联盟的出现并不取决于患者或治疗师，而是取决于治疗师和患者能够发展的合作质量(1994)。- - - - - -这种关系的初始阶段对于未来的改善尤为重要。

研究表明，这个话题的未知部分仍然很大，特别是关于出现精神分裂症疾病的患者。治疗联盟的构建将是一个真正的挑战[7]。

弗兰克和Gunderson的研究表明，对于患有急性精神分裂症的患者来说，前六个月是一个关键时期，只有29.8%的样本在这段时间内能够建立良好的联盟，而那些无法建立联盟的人将永远不会发展它。因此，能够在住院期间与与患者关系密切的团队评估建立治疗联盟的可能性是非常重要的，并且了解什么有利于或损害其建设。

目的

我们研究的目的是识别障碍和杠杆，这些障碍和杠杆在住院期间我们称之为治疗联盟(TA)的建设中起着重要作用，一方是患者，另一方是护士和助理护士，即护理人员。什么因素有利于或相反的极端，阻碍这种联盟的建立?这些元素的性质是什么?什么最常被认为有助于改善或降低护士和助理护士的态度和行为?

方法

这是一项综合研究，包括在住院结束时对患者进行的半定向访谈。对访谈内容进行记录和转录，然后按照开放编码、轴向编码和选择性编码三个阶段进行归纳分析[12]。这些编码与社会人口统计数据和患者的医疗诊断进行了交叉参考。

结果

对被询问的人进行了描述。

31名患者接受了调查。采访时间从3分钟到27分钟不等。对被询问的人作了描述(表1和表2)。

只有主要的诊断被编目了。具体来说，所有被询问的患者都属于精神问题或引起精神问题(例如，精神药物摄入或导致行为问题的神经系统问题)。参照了世界卫生组织(世卫组织)出版的《国际疾病分类》(ICD-10)。

表格1：受访患者样本描述(N=31)。

性别/年龄	为20 - 29	- 39	40至49	50-59	60 - 69	70岁及以上
女	4	3.	0	2	1	0
男性	5	4	7	4	1	0

表2:样本描述性别/诊断。

性/诊断	F10 f19	F20 + f28	F30孔f38	F40 f48	F50 f58	F60 f68
女	1	4	4	0	0	1
男性	1	9	9	1	0	1
总计	2	13	13	1	0	2

框1。

L.F.把“合适的环境”一词用在了自己身上，以表达他在医院受到限制的状态。这是非常了不起的，因为这个表达，把医疗护理的观点，表明病人有后见之明，并揭示了所有的复杂性护理和积极的一面。

l。f。被诊断患有精神分裂症，非自愿住院。

面试官:你进展顺利吗?好吧。根据你的说法，是什么帮助了你，或者相反，是什么延缓了你症状的缓解?事实上，与开始相比，你正在变得更好，你把它归因于什么?

受访者:啊，有很多不同的东西。一个特殊的因素，不，我看不出来。

采访者:关于这些事情，你会怎么说?

受访者:我不知道。这也许是在合适的环境中的事实。可能是药物的原因，我也不太清楚。

无论诊断类别是什么，总有与住院环境相关的积极因素。即使出现情绪问题的人(F30-38)也能够在这一主题上发展更多。然而，我们也再次发现了与住院有关的消极因素，特别是在剥夺某些自由、使用电话、禁止来往方面。

诊断为精神分裂症的患者重视护理人员的安慰。首先，他们认为他们很有效率，很有当下感。他们正在寻找一种“友好”或“父母”的联系，这种联系有可能离开照顾者和病人的角色，并导致人与人之间的关系(图1)。

图1所示。根据出现精神分裂症症状的患者将其分为三类。

所有被访患者TA构建的障碍。

如下图所示，构建TA的障碍来自于与沟通有关的途径。在这里，照顾者的态度是主要问题，以至于它可能是恐惧的原因(图2)。

图2。超过四个字母的单词会阻碍TA的构建。

在所有患者使用最多的100个单词中，首先出现的是“倾听”，它指的是参与口头交流，其次是“帮助”或“帮助”，指的是焦虑加剧时的建议或存在。需要注意的是，“nights”出现在5中^th的位置。“夜晚”被描述为一个特殊的时间，科室更安静，护理人员更容易找到。“手”出现在第4章^th但这是一个异常，因为这一事件主要是在各种意义下唤起的

对访谈的归纳分析使我们开发出以下主题树(图3)

图3。从患者感知看治疗联盟的主题树。

在积极效价中，患者通过强调有更有利于与护理人员接触的时刻来唤起与时间(时间性)的关系;在晚上，因为晚上的团队更方便或者当他们需要身体护理的时候，或者是在接受治疗的时候发生了。所有这些时刻都是接近护理人员的机会，这是可以看到的病人是肯定的。

沟通的质量也被认为是非常积极的。因此，语调可以代表患者的兴趣标记．再一次，在这个调解过程中，我们分析了亲密关系，因为如果沟通没有得到很好的接受，照顾者的行为会导致距离，这是巨大不满的一个来源。

最后，存在是第三个重要的标志。在这里，它可以用一种二元的方式来表示，它可以创造亲近，或者，在相反的极端，它标志着一种缺失，这也是一种挫折因素，一种遗弃。

此外，患者方面也有许多期望，他们寻求找到最有利的时刻，以获得满足他们需求的充分答案。这种期望包含在关系接近的研究中，我们将其称为邻近学。

近身学结合了这样一种观点，即要被视为有帮助的照顾者，必须体现这三种模式:在场、交流，最后是时间性。存在是一种事实和二元秩序。照顾者的看法，无论他们是否在场，都是定性的:“他们尊重人”，“他们管理得很好”。

没有出现是指护理人员没有主动走到病人面前。

关于交流，它有两个层次。它可以有治疗的目的，让人平静下来，倾听，但也可以建立在非正式的基础上，通过交谈创造出来的。患者往往坚持第二种，即普通的沟通功能。他们还从照顾者那里寻找一种似乎有潜力的关系，家庭或友谊。

时间性更多地是指制度功能。看护人在固定的时间内忙于工作(通常是行政工作)，并不是每个人都能得到照顾。病人们报告说，这表现为一种空虚感，达到了无聊的程度。然后，他们知道如何捕捉护理人员可以为他们服务的时刻，例如，接受治疗的时间，以及身体护理。我们把这些时刻称为“关键时刻”。

所有这些维度都有一个目标，即寻求与护理者更亲密的关系，不仅作为治疗师，而且作为一个人。

讨论

先前的研究强调了基于精神病人信任的关系的增强，护士的价值观和态度被认为比他们的技术技能更重要[12,13]，其他研究人员强调护士对住院精神病人的可用性[14,15]。与此同时，我们的研究通过强调邻近性来强化这些发现——就像列夫·维果茨基(Lev Vygotsky)提出的近端发展区(Zone Proximal Development，简称ZPD)的概念一样[16]。我们发现护士或助理护士与患者关系中的ZPD有两个维度，即:

被认为必要的接近;

事实上，护士的目的是为那些有麻烦的人提供帮助，或者在这种情况下扮演再保险的角色。

因此，我们建议关注治疗联盟近端区(Proximal Zone of Therapeutic Alliance，简称PZTA)，概括如下(图4)。

这一概念源于发展心理学，并适用于精神病学中的护患关系，它表现出与参考文献中不同的动态，例如，Winnicott认为这种关系是有资格的[14]。PZTA只有在照顾者与病人的关系深入时才能被激活。为此，首先，这种关系必须在物理上是密切的;其次，他或她是有空的，并向病人表明他或她的意愿和善意(例如，通过语调，正如一位接受采访的病人所证明的那样)，最后，他或她在倾听。这可以作为不同模式的一个方面来完成:积极倾听、治疗性倾听或非正式倾听。但这些不同的模式需要经验和反射能力。因此，这是照顾者的真正承诺;而且，不可能认为这种关系对扮演护士或照顾者角色的人没有影响。

图4。治疗联盟近端区的三个组成部分。

Stickley和Freshwater在谈论护理关系时毫不犹豫地谈论“爱的艺术”，并想知道这种“爱的艺术”被认为是不专业的[17]。

结论

版权所有OAT。换句话说，在所有危机势头下，即使在未经他同意的情况下住院，保留护士团队和全职住院病人的所有权利。

护理人员的接近性是建立这一联盟的核心因素。它基于两个支柱:

1)出席的质量(态度)，这必须是令人放心的。

2)照顾者适应不同情况的能力，比如知道如何提供建议，或者有正确的安抚手势。

总之，照顾者的可用性很重要。然而，一组心理学家[3]提醒人们注意这样一个事实，即心理健康护士人数不够，也没有接受过培训，无法与患者建立真正具有治疗潜力的关系，尽管他们处于建立这种治疗联盟的关键地位。

探索这种关系质量的识别与依恋[18]或调谐[19]或迪尔凯姆的失范概念[21]等理论之间的可能关系将是有用的。

资金

这项研究由法国卫生部资助，作为2013年护理和辅助医学研究项目的一部分。

确认

致本次研究的所有合作研究者。

参考文献

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