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摘要

原始神经外胚层肿瘤(PNET)是一种侵袭性圆形细胞恶性肿瘤，属于尤文氏肉瘤家族。外周性PNET在头颈部很少见，在腭部也很少见，迄今为止有少数病例报道。本文报告一例32岁女性上颚外周PNET的临床病理、放射学、免疫组织学特征及治疗。我们强调组织病理学和免疫组化(IHC)对这种侵袭性肿瘤的早期诊断的必要性，通过及时的治疗来改善患者的预后。

关键字

免疫组化，腭，原始神经外胚层肿瘤(pnet)，小圆形细胞瘤

简介

神经外胚层肿瘤是中枢或周围神经系统的肿瘤。它们分为两类，即组(I)肿瘤，如垂体腺瘤和类癌肿瘤，代表以上皮分化为主的肿瘤。组(II)肿瘤，包括恶性黑色素瘤，嗅觉神经母细胞瘤，尤因肉瘤(EWS)和原始神经外胚层肿瘤，主要是神经和非上皮起源[1]。

原始神经外胚层肿瘤(PNET)由Hart和Earle于1973年首次描述。这是一种小的圆形细胞肿瘤，推测起源于中枢和交感神经系统外的神经嵴，分化可变[3]。虽然原始神经外胚层肿瘤主要发生在中枢神经系统，但外周PNETs也有报道。外周PNETs多见于儿童胸壁、躯干、腹部及四肢，头颈部[5]较为少见。这些肿瘤具有侵袭性，有局部复发和转移的倾向，特别是在骨髓、脑、肺和淋巴结，但很少发生在颌骨和颅骨。上颌骨原发性外周PNET是极其罕见的。大部分肿瘤分布在下颌骨联合区，到目前为止只有10例报道发生在上颌骨[6]。近年来，头颈部发生PNETs的报道越来越多，但口腔及腭部发生PNETs的报道较少。

PNET主要影响白人和西班牙裔青少年或年轻人，尤其是在生命的第二个十年中，男性占主导地位，在非洲或亚洲血统的人身上很少见。我们的病例是一名32岁的印度裔女性。因此，患者的年龄，性别和种族对于外周PNETs来说是不寻常的。

鉴于病变的罕见性，本文报告一例成年女性上颚外周PNET患者的临床病理、放射学、免疫组织学特征及治疗方法。

病例报告

一位32岁的印度裔女性患者到我院门诊部就诊，主诉上颚溃疡疼痛五个月。溃疡是逐渐发展的，但几天后突然增大。伴钝痛、间歇性和局部疼痛，咀嚼时加重，随时间推移减轻。病史和家族史没有太大的意义。

口腔内检查发现在腭左后侧约3x2 cm大小的单一溃疡性红色病变，从第一前磨牙区前后延伸至第二磨牙区，并在各自牙齿牙龈边缘下中线至1cm处(图1)。触诊为压痛，边缘外翻，基部硬化。根据唾液腺恶性肿瘤与上皮恶性肿瘤的鉴别诊断，初步诊断为腭部恶性肿瘤。

图1所示。左腭后部有一处溃疡

CT示双侧上颌骨腭突骨吸收，无恶性肿瘤或压迫性骨吸收。颈部超声检查发现颏下及双侧下颌下区有向心下淋巴结肿大。经进一步检查，患者全身健康，所有血细胞计数值均在正常范围内。

在局麻下进行切口活检，并对标本进行组织病理学评估。在显微镜下，低倍镜显示小到大的片状离散圆形细胞小叶。在一些地方，圆形细胞以巢、股和绳的形式排列(图2A)。周围结缔组织间质为纤维细胞，局部有粘液样区;坏死明显(图2B)。高倍镜下，混合的圆形细胞群，胞核大而圆，胞浆边缘嗜酸性，少数胞核深染。少数细胞胞质透明(图2C)。核的多形性很明显。在8-10处，圆形细胞以圆形方式聚集，在中心形成囊泡，提示假莲座(图2D)。

图2 a。圆形细胞排列成巢状，线状和绳状(100x H&E)

图2 b。坏死可见透明样嗜酸性区域(100x H&E)

图2 c。混合的圆形细胞群，显示大的圆形水泡状核，嗜酸性细胞质边缘，少数细胞核深染，少数细胞显示清晰的细胞质。核多形性可见(400x H&E)

图2 d。假骨(400x H&E)

圆形细胞可见于尤文氏肉瘤家族肿瘤、横纹肌肉瘤、骨肉瘤和淋巴瘤。为排除尤文氏肉瘤，行周期性酸性希夫(PAS)染色，结果为阴性。进行免疫组化(IHC)以排除另一种小圆形细胞肿瘤，如表1所示。MIC-2 (CD99)(图3A)、Synapthophysin、Chromogranin A、Cytokeratin(图3B)均呈阳性表达，组织病理学上可见伪结节，最终诊断为PNET。Ki67免疫染色(图3C)，肿瘤的标记指数为25-30%，表明肿瘤的增殖率为中高。

表1。小圆形细胞肿瘤的IHC标记物

标记	肿瘤	现在的情况下
MIC-2 (CD99)	PNET，尤文氏肉瘤，神经内分泌癌	积极的
Synaptophysin	PNET，尤因肉瘤，神经内分泌癌	积极的
Chromagranin一	PNET，神经内分泌癌	积极的
细胞角蛋白	神经内分泌癌，PNET和横纹肌肉瘤很少阳性。	积极的
肌间线蛋白	横纹肌肉瘤	负
上皮膜抗原	淋巴瘤	负
白细胞共同抗原	淋巴瘤	负
甲状腺转录因子	神经内分泌癌	负

图3。CD99阳性表达的圆形细胞(400x IHC)

图3 b。细胞角蛋白阳性表达的圆形细胞(400x IHC)

图3 c。Ki67免疫染色(400x IHC)

然后患者在全身麻醉下接受手术，其中广泛的局部切除超过2厘米的间隙。由于此类肿瘤的复发率较高，在随访过程中，我们需要直接查看手术部位，因此使用颊脂肪垫作为其他区域和远处皮瓣的重建方式。为患者提供手术闭孔器，以达到适当的功能和卫生(图4A和4B)。然后对切除标本进行组织病理学评估，以确认术前诊断。

图4A和4B。术后口鼻瘘和手术闭孔

图4C和4D。三个月后口鼻瘘和临时闭孔缩小

图4E和4F。六个月后的口鼻瘘和决定性的闭孔

病人正在密切随访，她没有疾病，情况良好。3个月后给予临时闭孔器(图4C和4D)，手术6个月后更换最终闭孔器(图4E和4F)。瘘管修复可以在不久的将来为病人做。

讨论

神经外胚层肿瘤在肿瘤学中占主导地位。表现出神经外胚层分化的肿瘤发生在全身，头部和颈部的不同组织引起了这些肿瘤的广泛分类[7]。PNET是一个术语，用于描述一类神经外胚层起源的肿瘤，具有可变细胞分化[1]。PNET分为中央肿瘤和外周肿瘤。中枢PNET如髓母细胞瘤起源于大脑和脊髓，而外周PNET包括软组织、神经和骨骼的肾上腺和肾上腺外神经母细胞瘤。1918年，Arthur Purdy Stout首次发现外周原始神经外胚层肿瘤是“小圆形细胞肿瘤”家族的一员，后来被命名为PNET[8]。

我们的病例是一个32岁的印度女性，这在肿瘤的年龄组和种族分布中是罕见的。PNET可累及任何骨骼，但主要累及中枢和中轴骨骼以及长骨骨干，在头颈部不常见。头颈部中，口腔少见，上颌骨病例较少。考虑到所有这些稀缺性，这是一个例外。

大约9%的PNET发生在上呼吸道或头颈部。Stout回顾了26例头颈部PNET病例，其中11例肿瘤位于下颌骨。Jurgens等人对42例进行了回顾性分析，其中只有4例局限于头颈部[10]。病变起病隐匿，表现为大尺寸病变。20 - 25%的患者发现远处转移，是不良预后因素，特别是在骨髓、脑、肺，很少转移到淋巴结[11]。

常见的临床表现为疼痛和肿胀，但也视受累部位而定。口内PNET类似于常见的口腔病变，如化脓性肉芽肿;周围巨细胞肉芽肿、脂肪瘤、血管瘤。小唾液腺肿瘤也可类似于软组织肿瘤[11]。我们的病例表现为上颚疼痛的红色溃疡，临床表现为唾液腺恶性肿瘤或上皮恶性肿瘤。

PNET的明确诊断是基于组织学检查和免疫组化。PNET属于一类统称为“儿童小圆细胞肿瘤”的肿瘤，包括成神经细胞瘤、横纹肌肉瘤、淋巴瘤、小圆细胞骨肉瘤和尤文氏肿瘤家族。组织病理学上，这些肿瘤由低分化的圆形细胞片组成，具有均匀的圆形到椭圆形的水泡状到深染的细胞核和稀少的细胞质。然而，PNET在形态学上与其他小圆形细胞肿瘤不容易区分，因此必须进行免疫组化来确认诊断。已经提出了鉴别标准来帮助诊断PNET。特征:(1)明确的组织学证据，荷马-赖特或Flexner-Wintersteiner莲座(假莲座)。(2)对两种或两种以上神经标记物的免疫反应性，和/或(3)神经分化和神经分泌颗粒[12]的超微结构透射电镜证据。PAS染色阴性，排除尤因肉瘤。骨肉瘤与PNET非常相似，但缺乏骨样组织和假莲座的存在排除了它。横纹肌肉瘤的desmin呈阳性而我们的病例是阴性的。 Lymphomas are positive for LCA which expressed negatively in this case. More than 90% of PNET will label strongly with antibodies directed against the MIC-2 protein product created by the t(11:22) (q24;q12) fusion of the EWS/FLI-1 genes and translocation t(21:22) (q22;q12) fusion of the EWS/ERG genes [13]. [[1]这种标记物具有相当大的诊断价值。CD99 (MIC-2)阳性，PNET中特异性染色的突触素、嗜铬粒蛋白A等神经标志物阳性，组织病理学上存在假小结，证实了PNET的诊断。细胞角蛋白在我们的病例中呈阳性，而在PNETs中很少呈阳性。大约20%的EWS/PNET细胞角蛋白在弥漫性或灶性[14]中表达。细胞角蛋白阳性的PNET在超微结构上有上皮分化的证据，可能代表EWS/PNET组肿瘤[14]的一个更具侵袭性的亚群。ki67免疫染色25-30%的标记指数提示肿瘤增殖活性高，提示预后差。

在过去的几十年里，随着肿瘤诊断和治疗领域的先进技术和研究，人们已经发现了新的和更有效的治疗策略，并改善了预后。局部手术切除原发病灶并联合全身化疗以控制亚临床微转移应被考虑用于PNET的治疗。推荐的治疗方法包括化疗、手术和放射治疗。虽然PNET被认为是放射敏感的，但在不完全手术切除或肿瘤边缘较近的情况下，放射治疗通常作为辅助治疗。

PNET有复发和转移的倾向。在诊断时观察到高达31%的患者有转移，反映了这些肿瘤的侵袭性。从原发病变转移到口腔的其他部位是不常见的。PNET预后差;诊断后，无论采用[11]治疗方式，2年生存率仅为65%。

结论

PNET本身是口腔内罕见的实体;此外，肿瘤的位置、患者的年龄和种族在本病例中也不常见。细胞角蛋白阳性，肿瘤细胞增殖率高，提示本例肿瘤具有侵袭性。临床上可能提示为小唾液腺肿瘤或鳞状细胞癌，因此，临床医生应始终意识到罕见的可能性，使组织病理学和免疫免疫检测成为金标准诊断方式。早期病理诊断和及时处理对改善患者预后起着至关重要的作用。

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参考文献

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