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摘要

作品简介:运动神经传导(MNC)在2型和3型脊髓肌萎缩症(SMA)中没有特征性改变，它也可能发生在临床上与SMA 2型和3型相似的疾病中。关于MNC在SMA 2型和3型及mimics中的信息很少。

方法:评估90例2型和3型SMA模拟患者和30例2型和3型SMA患者的MNC特征。

结果:在胫骨神经中选择性非常低振幅M波作为脊柱肌萎缩2和3型的标记，可以将这种类型的疾病与其他模拟疾病区分开来。

讨论:2型和3型SMA的典型特征是胫骨神经内低波幅选择性m波，可与其他类似疾病区分开来。

关键字

神经传导研究，周围神经病变，脊髓肌萎缩，m波，胫神经

缩写

MNC:运动神经传导;SMA:脊髓性肌肉萎缩;DMD:杜氏肌营养不良症;MG:重症肌无力;SMN:存活运动神经元;神经传导研究;MNCV:运动神经传导速度;CMAP:复合肌肉动作电位;GBS:格林-巴利综合征;MCV:电机传导速度; DML: Distal motor latency; SNAP: Sensory nerve action potential; LLN: Lower limit of normal; ULN: Upper limit of normal; AIDP: Acute inflammatory demyelinating polyneuropathy; AMAN: Acute motor axonal neuropathy; EV71: Enterovirus 71; AchR: Acetylcholine receptor; IgG: Immunoglobulin G

介绍

脊髓性肌萎缩症(Spinal muscle萎缩，SMA)是一种由存活运动神经元(survival motor neuron, SMN)1基因突变引起的常染色体隐性遗传病，其特点是脊髓运动神经元变性，导致进行性肌肉萎缩和无力[1,2]。根据发病年龄和患者运动功能实现程度将SMA分为4种类型[1,2]。SMA 1型患者在没有支撑的情况下无法坐起，SMA 2型患者实现了独立坐起的能力，SMA 3型患者至少有一段时间实现了独立行走的能力。

SMA的诊断通常基于典型的临床症状和基因检测;它可以通过神经传导研究(NCS)和神经病变的肌电图来证实。神经生理学检查在SMA中的应用价值有限，根据疾病的分期和类型，SMA患者运动神经传导速度(MNCV)从正常到明显下降。在这种疾病的早期阶段，神经病变可能不是典型的，电极针对儿童可能是一个痛苦的过程。SMA的体征和症状，特别是在早期，往往是模糊和模仿其他弛缓性麻痹的症状，包括肌肉疾病、神经肌肉关节疾病、周围神经疾病和脊髓前角细胞疾病，因此，SMA的鉴别诊断有时具有挑战性。因此，需要开发新的措施或验证以往的临床诊断。最大尺复合肌肉动作电位(Maximum尺复合肌肉动作电位，CMAP)在儿童SMA[4]中是一种可行、有效和可靠的测量方法，在以前的小样本量[3]的研究中，曾报道过SMA 2型和3型胫神经的m波振幅较小。为了验证这些发现，本研究的目的是调查和特征MNCV在SMA 2型和3型患者及其模拟疾病。

方法

数据采集:2010年至2019年在2010年至2019年间的所有学术医疗中心的所有患者审查了回顾性的图表审查，并由武汉儿童医院的道德委员会批准。共有40岁的患者，2-96个月，根据临床症状，典型的电拍摄样式和遗传检测被激动地被诊断为SMA。患者根据标准诊断为SMA1，SMA2或SMA3 [1-3]。附带的标准：基于基因检查新诊断患者，具有电生理结果，没有呼吸道肌肉参与。我们审查患者人口统计数据（年龄，性别，从症状发作到第一次电源性检查，评估年龄，遗传突变的时代）。

其他弛缓性麻痹疾病，包括杜氏肌营养不良症(DMD)、重症肌无力症(MG)、脊髓灰质炎样疾病和Guillain-Barré综合征(GBS)，均根据临床病史、肌电图模式、辅助检查和(或)基因检测进行诊断[3,5-8]。脊髓灰质炎样疾病应符合脊髓前角细胞电生理特征:运动神经CMAP降低，运动传导速度(MCV)、远端运动潜伏期(DML)和感觉神经传导正常。所有患者均为初诊，年龄一致，无呼吸肌累及。同时存在其他神经肌肉疾病、仅眼部MG、仅累及上肢或周围神经的脊髓灰质炎样疾病、GBS变异、其他遗传疾病、其他神经系统疾病、早产儿史和呼吸肌肉累及的患者均被排除在本研究之外。我们审查患者人口统计数据（年龄，性别，从症状发作到第一次电源性检查，评估年龄，遗传突变的时代）。

电生理学

在入院时，所有患者均由NCS评估，而皮肤温度保持高于34℃。使用电焦唤起和记录电动机和感官神经反应（关键点四，Dendi，Denmark）。根据标准程序[9,10]，在每位患者中进行传导研究，并从4个电机神经（胫骨，腓骨，中值和尺骨）中获得CMAP，DML和MCV。对于所有电机神经，记录的CMAP是来自近端刺激位置的响应的幅度（如果在毫伏（MV）中的近端刺激位置（近端和近端部位）。从CMAP的发作（或负偏转的上升）测量DML，以毫秒（MS）表示。通过使用远端和近端刺激位点之间的距离来确定MCV，除以延迟的差异为每秒以秒表示（M / s）。适当的电刺激，持续时间为0.1-0.5ms，在踝关节和Popliteal fossa的中位数和尺神经中，在手腕和肘部（SupraMaximal电刺激）中递送到中位数，尺骨，胫骨，胫骨和腓骨神经中的中位数，尺骨，胫骨和腓骨神经，在中位数和尺骨神经中（如有必要的话）在胫骨神经中，分别在胫骨神经中，在踝神经中（如有必要的话）胫骨和腓骨Capitulum（如有必要的话）。我们在双侧胫骨和腓骨神经中进行了这些测试，单侧中位数和尺骨神经。感觉神经动作电位（SNAP）通过从位于第二手指上的环电极上的矫右致态刺激而唤起，用于尺神经记录的第五个手指，或者由一个双管刺激器放在血管神经下方的乳房下方 recording. All SNAPs analyzed were the average of approximately 10 responses evoked using supramaximal stimulus intensity. The latency of sensory conduction was measured from the stimulus artefact to the positive peak of the SNAP, and the SNAP amplitude was measured from the positive to the negative peak.

神经传导的正常值来自我们的实验室数据和以前的研究[11]。为了明确MNCV的严重程度，我们根据GBS[12]中的标准对MNCV中的数据进行分类。CMAP中，80%正常下限(LLN)≤CMAP < 100% LLN轻度降低，50% LLN≤CMAP < 80% LLN中度降低，CMAP < 50% LLN显著降低。DML组正常上限(ULN) < DML≤110%略延长。MCV中90% LLN≤MCV < LLN略慢。脱髓鞘特征[12]:当患者有两条或两条以上神经之一时:(1)MCV < 90% LLN;(2) DML > 110% uln;(3)明确的时间离散。当至少两条神经远端CMAP波幅< 80% LLN时，无[12]脱髓鞘表现，可诊断为运动神经元或轴突变性。如果患者不配合NCS，在神经传导研究期间给予镇静药物(10%水合氯醛)使患者入睡。 Repetitive nerve stimulation at a frequency of 3, 5Hz shows a gradual decline in the CMAP in patients with MG and SMA. The examination nerves were median nerve: CMAP from abductor pollicis brevis. ulnar nerve: CMAP from abductor digiti minimi, accessory nerve: CMAP from trapezius. Repetitive nerve stimulation abnormal: A decrement more than 10% from the first to the fourth CMAP is regarded as abnormal in at least one muscle [6].

控制病人

我们回顾性地研究了90名儿科患者的SMA模仿，其中20名DMD患者，20毫克患者，20名患有脊髓灰质炎疾病的20名患者（13名急性炎症脱髓鞘患者，7例急性运动症患者轴突神经病变（Aman）），10名SMA 1患者。

伦理

该研究得到了武汉儿童医院的道德委员会的批准。在我们的研究中从他们这些患者的父母获得了书面知情同意书。

统计分析

所有数据采用SPSS软件13.0版(SPSS, Chicago, IL)进行分析。我们做了卡方(X²t检验)进行分类，并对连续变量进行t检验，以确定2型和3型SMA模拟物与2型和3型SMA之间的临床参数差异。

结果

人口学特征、临床表现和基因突变:所有SMA患者均有不同程度的肌无力，反射减少或消失。SMA患者下肢肌无力较上肢严重。SMA1患者的评估年龄小于SMA2和SMA3 (t=5.458, p=0.000)(表1)。在SMA1中，基因检测显示8例SMA患者SMN1外显子7和8纯合缺失，1例SMA患者SMN外显子7纯合缺失，1例SMA患者第7外显子纯合缺失和第8外显子杂合缺失。我们还对30例2型和3型SMA患者进行了基因检测，发现21例(55%)为缺失突变，5例(25%)为点突变，4例(20%)为重复(表1)。

表1。人口学特征及临床表现。

类型的疾病	SMA2 + SMA3	SMA 1	DMD	毫克	类似脊髓灰质炎疾病	GBS
不。的患者	25 + 5	10	20.	20.	20.	20.
性(M / F)	18/12	04/6	20/0	09/11	6/14	08/12
从症状出现到首次电诊断检查的平均时间(范围)	5个月（20天 - 30个月）	24天(11 - 60天)	4个月(2 - 10个月)	8天(10 - 82天)	19天(12 - 28天)	17天(10 - 24天)
评税年龄(中位数)(月)	24.20±19.90	4.10±1.91	31.25±17.04	24.85±15.65	23.65±8.88	27.75±11.25
基因突变	25例为外显子7和8纯合缺失，3例为外显子7纯合缺失，1例为外显子7纯合缺失和8杂合缺失	-	缺失11个，点突变5个，重复4个

除了SMA1，其他类似SMA 2型和3型的疾病的信息如表1所示。20例脊髓灰质炎样疾病患者均感染肠病毒71型(EV71)。下肢受累12例，上下肢受累8例。提取粪便进行EV71诊断。所有确诊的病人都必须转移到疾病控制中心。

用Mg诊断为20名患者，15名MG患者对乙酰胆碱受体（ACHR）具有可检测的抗体。没有人纯粹的眼部弱点。还包括共有20个GBS患者，其中包括13名AIDP患者和7名AMAN患者。在3AMAN中看到免疫球蛋白G（IgG）抗体。20名患者被诊断为DMD，在11例（55％），5例（25％）中的点突变中发现了基因缺失突变，并在4例（20％）中重复。

各组电生理表现及诊断预测价值:除了SMA 1，性别（x²= -0.347, P = 0.556)和年龄(t = -0.802, P = 0.425) SMA类型2和3之间的匹配和模仿(demand media, MG, GBS,类似脊髓灰质炎疾病)(表2),电生理特性,建议脱髓鞘和运动神经元轴突退化也可以检测到在不同频率SMA患者2型和3及其模拟疾病。最常见的异常为运动神经元或轴突变性，30例SMA 2型和3型，20例脊髓灰质炎样，7例AMAN。脱髓鞘是另一常见的异常表现，在13例AIDP患者中发现。在2例2型SMA, 1例3型SMA和16例MG患者中，重复性神经刺激使>下降10%。胫骨神经选择性m波波幅显著低，定义为胫骨神经CMAP <50% LLN，其他运动神经CMAP≥50% LLN。选择性胫骨神经m波明显低振幅仅见于SMA 2型和3型疾病。所有运动神经CMAP在SMA1均明显减少。3例SMA1患者MCV略有下降。我们还比较了2,3型SMA与GBS(脊髓灰质炎样疾病)运动神经单侧CMAP的差异。发现2、3型SMA的胫神经CMAP低于GBS(脊髓灰质炎样疾病)。 In the contrary, CMAP in median nerve, ulnar nerve and peroneal nerve were lower than SMA type 2 ,3 (Table 3). It indicated that M-wave amplitude in tibial nerve in SMA type 2 and 3 was remarkably reduced.

表2。SMA及其模拟的电诊断特征的统计估计(n=110)。SMA:脊髓性肌肉萎缩。

	诊断(百分比)
	SMA 2型和3型(n=30)	SMA模仿（n = 80）	t / X2	P
年龄(月)	24.20±19.90	26.88±13.67	-0.802	0.425
性	18/12	43/37	-0.347	0.556
髓鞘脱失特性	0 (0%)	13 (16.25%)	-	-
神经重复刺激	3 (10.00%)	16（20.00％）
运动神经元或轴突变性	30 (100%)	27（41.11％）	-	-
胫骨神经选择性还原CMAP	30 (100%)	0 (0.0%)	-	-

表3。SMA及其模拟物运动神经中的CMAP。复合肌肉动作电位，右r。

	SMA 2型和3型(n=30)	GBS和脊髓灰质炎疾病（n = 40）	t	p
年龄（月）	24.20±19.90	25.70±10.22	-0.411	0.683
胫神经CMAP (mv,R)	1.71±0.34	3.05±1.32	-5.442	0．000
腓神经CMAP (mv,R)	3.47±1.14	2.44±1.02	3.992	0．000
正中神经CMAP (mv,R)	3.86±1.41	2.47±1.11	4.608	0．000
尺神经CMAP (mv, R)	4.29±1.47	2.64±1.03	5.541	0．000

2型和3型SMA及其模拟体胫骨神经的选择性显著低m波振幅:在SMA类型2和3,CMAPs值,尺骨,腓骨的运动神经都在正常范围内,或略减少城市规划机构(CMAP LLN≥50%),而在胫骨神经,提出显著降低城市规划机构(CMAP < 50% LLN)(表4)。在10 SMA I型,提出所有的运动神经显著减少城市规划机构(CMAP LLN < 50%)。DMD和MG组运动神经CMAP均在正常范围或略有下降。在大多数脊髓灰质炎样疾病和AMAN中，运动神经的CMAP均相当，根据疾病严重程度中度或显著降低。选择性胫骨神经m波明显低振幅仅见于SMA 2型和3型疾病。(表2)。

表4。SMA类型和跨国公司研究。CMAP:复合肌肉动作电位;LLN:正常下限。SMA:脊髓性肌肉萎缩;MNC:运动神经传导;r;我离开;Millivolts-Mv;运动神经CMAP LLN;6个月-3岁:腓神经:3.5 mv; tibial nerve: 6.0 mv; ulnar and median nerve: 3.5mv; ≥3 years: peroneal nerve: 6.0mv; Tibial nerve: 6.0mv; ulnar and median nerve: 6.0 mv.

情况下	类型	评税年龄(月)	提出在中值 (mV)	尺侧CMAP (mV)	胫骨CMAP (mV)(R)	胫骨CMAP (mV) (左)	腓骨CMAP (mV) (R)	腓骨CMAP (mV) (L)
1	2	9	2．4	2．7	1．4	1．1	2．5	2．4
2	2	10	2．3	2．2	1．3	1．5	2．2	2．0
3.	2	10	2．1	2．5	1．5	1．6	2．3	2．2
4	2	10	3．1	3．3	1．2	1．2	2．1	2．0
5	2	12	2．7	3．2	1．6	1．5	2．3	2．2
6	2	12	3．4	3．5	1．5	1．7	3．5	3．2
7	2	14	3．2	3．9	1．4	1．4	3．3	3．4
8	2	14	3．4	4．2	1．5	1．7	3．5	3．2
9	2	15	4．2	4．5	1．8	1．8	4．2	4．0
10	2	15	4．1	4．1	1．6	1．7	3．9	3．2
11	2	16	3．1	3．8	2．2	2．0	3．4	3．5
12	2	16	3．2	3．6	2．1	1．8	3．2	2．8
13	2	16	3．1	3．3	2．0	1．7	3．0	2．8
14	2	16	2．8	3．8	1．7	1．7	3．5	2．8
15	2	16	3．2	3．9	1．5	1．4	2．9	3．7
16	2	17	3．8	4．2	1．8	1．9	3．7	4．5
17	2	17	3．4	4．1	1．9	1．8	3．8	3．6
18	2	18	2．5	3．7	0．8	1．0	2．5	2．6
19	2	20.	3．2	4．0	1．8	1．4	3．0	3．0
20.	2	21	3．1	3．2	1．4	1．2	2．6	2．8
21	2	22	3．6	3．7	1．9	2．0	2．6	2．6
22	2	23	4．1	3．7	1．8	1．8	3．5	2．8
23	2	24	4．2	4．2	1．7	1．9	3．2	3．6
24	2	24	4．1	4．1	1．6	1．7	3．5	3．9
25	2	25	4．2	5.4	1．8	1．8	4．1	4．2
26	3	72	6．4	6．8	2．1	2．0	4．8	5.2
27	3	96	6．1	7．5	1．8	1．9	5.2	5.5
28	3	38	7．6	7．8	1．9	1．7	5.9	5.4
29	3	49	6．9	7．7	2．1	2．0	4．5	5.3
30.	3	59.	6．2	6．1	2．5	2．5	6．2	5.9

讨论

SMA是儿童遗传性运动神经元疾病。它是一种累及前脊髓角运动神经元的进行性神经肌肉障碍。关于SMA运动神经的研究较少，MCV根据疾病分期由正常到明显减少有报道[13,14]。SMA的主要病理改变涉及脊髓前角的运动神经元。运动神经元或轴突变性患者的电生理学发现是CMAP幅值下降，但MCV正常或仅轻微下降。在我们的研究中，SMA在MNC中CMAP幅值降低，在MCV[3]中有几种SMA略慢。这些较慢的传导速度可能是由于脱髓鞘或失去快速传导有髓鞘的轴突。

软瘫婴儿的诊断在儿科具有挑战性。应该考虑许多诊断。脊髓前角病、周围神经病、肌肉病、神经肌肉接点病均可引起儿童软瘫、肌无力。为了实现诊断，神经生理学是帮助诊断方向的重要检查。DMD(肌肉疾病)和MG(神经肌肉连接疾病)均无MNC特征性表现。DMD在某些病例中可能有轻微的CMAP降低，而在DMD中没有明显的MNC特征。在MG中，重复神经刺激第1至第4 CMAP时>下降10%为特征性特征，少数SMA也可检测到。神经肌肉连接以正常的频率建立，在SMA中存在结构和功能上的扰动，原始突触发育不成熟。这些早期缺陷随后是神经肌肉连接处的丧失、肌肉的去神经支配和SMA[15]肌肉萎缩的发生。GBS是儿童最常见的周围神经疾病。 It’s had two main subtypes, namely AIDP and AMAN, with characteristic in demyelination and axon damage feature in MNC. A few cases in SMA could have slightly slower in MCV because of losing of fast-conducting myelinated axons. But the main pathological changes in SMA was degeneration motor neurons of the anterior spinal horn. The pathological changes in Polio-like disease was motor neurons of the anterior spinal horn involvement. Axon damage share the same features in MNC with motor neurons of the anterior spinal horn involvement. These electrophysiological findings in SMA can also be found in AMAN and Polio-like disease. Medical history and other auxiliary examinations could distinguish three different types of diseases, but selective remarkably low M-wave amplitude in tibial nerve was mainly found in SMA type 2 and 3. Pathological change in this electrophysiological finding was not clear. In previous studies, proliferation of the proximal anterior spinal roots and neuronal degeneration, selective loss of large myelinated fibers, retardation of motor fiber development and insidious motor neuronal degeneration in the clinical course may be the reason for selective reduced CMAP in tibial nerve [3]. As we all known, tibial nerve has more myelinated fibers than peroneal nerve. In SMA type 2 and 3, the initial lesion may be focal or patchy in anterior spinal horn and it occur preferentially in lower limbs, tibial nerve involvement represented more proximal anterior spinal roots and more degeneration of the motor neurons than peroneal nerve, so tibial nerve involvement had more possibility than peroneal nerve involvement. This may be the explanation in selective remarkably low M-wave amplitude in tibial nerve. In SMA type 1, all the motor nerve CMAP were remarkedly reduced, reflecting diffuse loss or axonal degeneration of the immature motor fibers in type 1 at a very early stage [3]. This may suggest that in types 2 and 3 the distribution of peripheral nerve involvement differs from that in type 1.

这是第一次将SMA与跨国公司的其他弛缓性麻痹疾病进行比较。在儿科患者中，主诉可能是混乱的，遗传因素可能延迟和混淆诊断。在这种情况下，电生理结果可能直接导致主要病理改变，并对其他实验室检查有指导意义。在我们的研究中，只在2型和3型SMA中发现胫骨神经CMAP选择性显著降低。我们的结果与之前的一篇报道一致，即SMA 2型和3型患者的胫骨神经CMAP振幅显著降低[3,16]。

我们的研究有一个明显的局限性，即电诊断特征只在无呼吸衰弱的稳定患者和新诊断患者中发现。MNC随时间推移或呼吸无力而变化。2、3型SMA患者运动功能改善，CMAP[17]改善。我们随访了少数SMA患者，观察CMAP和运动功能的变化。另一个限制是我们在本研究中没有分析股神经和感觉神经传导参数，最近的研究表明SMA也可能影响感觉神经元[17]。由于SMA 2和3的病理改变，股神经的CMAP可能明显降低，研究疾病累及股神经是有价值的。

结论

综上所述，SMA 2和3的初始病变可能是脊髓前角局灶性或斑片状的。胫神经受累较腓神经多表现为近端前脊髓根和运动神经元变性，故胫神经受累的可能性大于腓神经。这可能是胫骨神经m波振幅明显低的原因。2型和3型SMA的典型特征是胫骨神经明显低振幅的选择性m波。

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