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摘要

本研究的目的是通过询问东南亚当地社区(即越南、老挝、中国和新加坡)患者危险因素相关内容专家，确定早期发现和预防头颈部癌症的高价值问题。采用德尔菲法，采用三轮异步调查，其中包括来自五个不同合作医疗中心的参与者。对60个调查项目进行了评估，以确定这些问题在头颈部癌症筛查中使用的相对价值水平的先验测量的共识。77%的项目达成了共识，没有项目被认为是低价值的，尽管相对重要性的结论存在差异。重点关注患者人口统计信息和体检的调查项目跨专家部门隶属关系、学术名称和经验年限等变量进行了检查，结果发现无统计学显著性差异。然而，在与社会风险因素相关的共识项目中，有15年或以上经验的参与者或被认定为耳鼻喉科医生的参与者对这些项目的评价相对低于经验较少的同行(p < 0.0001, p = 0.0017)或非耳鼻喉科领域(p = 0.0101)。这项研究明确地确定了头颈癌筛查中需要考虑的患者变量，这些变量之前在现有文献中没有全面或系统地评估过。提高对这些危险因素的认识可能有利于东南亚及其他地区未来头颈癌早期检测和预防项目的设计和实施，并对头颈癌的结果产生积极影响。

关键字

头颈部癌症，筛查，预防，德尔菲法，调查，东南亚。

简介

头颈癌是全球第六大常见癌症，由于其对说话、吞咽和呼吸等基本人体功能的影响，对患者的损害尤其严重。头颈部癌症的死亡率和发病率及其相关的健康和经济负担对低收入和中等收入国家的影响格外严重。据估计，67%的头颈癌病例和82%的头颈癌死亡发生在低收入和中等收入国家[3]。特别是在资源匮乏的环境中，头颈部癌症往往处于晚期，结果不佳。低收入和中等收入国家在头颈部癌症方面面临的挑战包括设备和手术能力有限、缺乏训练有素的医护人员、缺乏有组织的头颈部癌症筛查项目或国家癌症控制战略[4,5]。

东南亚是世界上头颈癌发病率和死亡率最高的地区之一。这与人群中存在槟榔、酒精和烟草使用等危险因素有关[7-9]。死亡率会对宏观经济产生重大影响;根据Patterson等人的说法，2018年至2030年期间，全球头颈癌造成的最大经济产出累计损失预计将在东南亚、东亚和大洋洲[3]地区达到1800亿美元。国际癌症研究机构估计，全球约70%的鼻咽癌新病例发生在东亚和东南亚[9]。尽管头颈癌在这些地区有大规模的影响，但目前的文献中关于在东南亚社区系统筛查和转移头颈癌知识的综合方法的讨论有限。

这项研究的目的是通过与来自越南、老挝、中国和新加坡合作研究地点的临床内容专家合作，确定东南亚头颈癌早期发现的高价值筛查问题。为东南亚中低收入国家优化的头颈癌早期检测和预防项目的设计和实施奠定基础，有必要建立一套知情的高价值筛查项目。

材料与方法

德尔菲法和参与者

该研究获得了杜克大学医学中心的机构审查委员会豁免资格(议定书ID: Pro00109313)。开展了头颈部癌症筛查调查，以确定早期发现的关键筛查问题，包括头颈部危险因素、临床病史和体格检查。这些问题是根据文献回顾和专家指导委员会的意见准备的。由当地头颈部癌症和公共卫生专家等利益攸关方组成的跨学科团队受邀参加每个参与研究地点的合作者:越南国立耳鼻喉科医院;越南顺化医药大学附属医院;老挝米塔哈布医院国家癌症中心;广西医科大学肿瘤医院;新加坡新健杜克-新加坡国立大学学术医疗中心(新加坡国立癌症中心和新加坡总医院)。采用德尔菲法，通过专家完成一系列调查问题[10]的多阶段过程来寻求共识意见。进行了三轮调查，并将前一轮调查的反馈和结果分发给后续所有参与者(图1)。获得了参与者的口头同意。 Participants were also asked to provide personal demographic information including country, hospital, department affiliation, academic designation if applicable, and years of experience.

图1:德尔菲调查法三轮分析综述。

术语和定义

采用三轮数据收集。危险因素被确定为与患者相关的三大类:人口统计学、身体(指在体检中认可或发现的临床体征和症状)和社会(指社会历史方面)。在每一轮调查结束后，对数据进行分析，并应用以下预定的一致性标准。80%及以上的阈值表示同意。对于每一个调查报表，德尔菲过程要么在达成协议后，该报表将从随后的调查轮中删除，要么在所有三轮调查完成后停止。在最后一轮谈判结束后，67%及以上的门槛被认为达成了协议。

参与者被要求通过标记高价值、中等价值或低价值来评估每个调查陈述的效用。为了尽量减少解释的主观性，在大多数(>75%)患者中，参与者被定义为重要的调查项目。在一些(25-75%)患者中，参与者被定义为一个中等价值的调查项目。在少数患者(<25%)中，参与者被定义为重要的低值调查项目。参与者可以就每一类调查问题提交其他项目等意见，以便在后续轮中进行审查。

调查管理

2021年10月至2022年3月采用基于网络的德尔菲法调查。参与者通过电子邮件收到调查结果，研究数据通过杜克大学医院主办的REDCap(研究电子数据捕获)收集和管理。REDCap是一个安全的、基于web的软件平台，旨在支持用于研究的数据捕获，为经过验证的数据捕获提供接口，为跟踪数据操作和导出程序提供审计跟踪，为数据下载到公共统计包提供自动导出程序，以及与外部数据源进行数据集成和互操作性的程序[11]。参与者将获得一个独特的链接，每轮允许一次进入。数据从REDCap数据库导出，在Microsoft Excel(2022)中进行描述性分析。

统计分析

采用MedCalc统计软件20.027版(MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium;https://www.medcalc.org;2022)。通过对调查问题分配传统的三点量表，对共识项目的几个变量进行了比较:高值为1，中等值为2，低值为3。这些数字分配并不是为了具有数学意义，而是作为一种相对的度量标准，通过它可以检查回答的统计差异。结果在下一节中报告，定义为p < 0.05有统计学意义。

结果

这项调查分发给了29名专家。29名参与者中有20人(69%)完成了所有三轮;29家公司中有29家回应了第一轮，25家回应了第二轮，20家回应了第三轮。报告了这些充分参与的专家的人口统计数据，见表1。大多数参与者来自越南。耳鼻喉科是报道最多的隶属科，其次是普通外科。

表1:专家参与者人口统计数据(n = 20)。

国家	人数(%)
越南	11 (55)
中国	3 (15)
新加坡	3 (15)
老挝	3 (15)
部门所属
耳鼻咽喉科	13 (65)
医学肿瘤学	2 (10)
肿瘤药理学	1 (5)
口腔外科	1 (5)
普通外科	3 (15)
指定
教授	2 (10)
副教授	4 (20)
助理教授	1 (5)
医生/医生	13 (65)
多年经验
＜5	6 (30)
为5 - 14	8 (40)
15 +	6 (30)

在三轮调查中，共询问了60个调查项目。77%的调查问题达成了对价值确定的共识:12%的项目在第一轮达成共识，17%的项目在第二轮达成共识，48%的项目在第三轮达成共识(图1)。被确定为高价值的问题见表2。被认为具有中等价值的问题见表3。没有一个调查项目被认为是低价值的。在最后一轮投票中未达成协商一致意见的其余问题列在表4中。

表2:高价值调查问题列表。

人口	物理	社会
年龄40岁	脖子质量(es)	目前吸烟状况
	吞咽困难	吸烟时间范围
	声音沙哑	每天抽几包烟
	呼吸困难	既往吸烟状况
	单侧鼻塞	吸烟史
	头颈部疼痛	戒烟日期
	吞咽痛	接触二手烟
	喘鸣	目前经常饮酒
	声音的变化	饮酒量
	口腔或鼻腔出血	饮酒的时间范围
	口腔溃疡	以前饮酒
	口腔白斑	先前饮酒的量
	口服erythroplakia	定期饮酒的戒烟日期
		槟榔果的使用
		个人头颈部癌症史
		家族头颈癌史
		个人其他癌症史
		既往有辐射暴露史

高价值调查项目:在大多数(>75%)患者中被认为是重要的

表3:中等价值调查问题列表。

人口	物理	社会
教育水平	耳痛
	不良情况
	球的感觉
	嗅觉的变化
	犯规的味道
	口臭
	牙痛
	意外减肥
	发热
	咳嗽
	不合身的假牙
	头晕或前庭功能障碍
	盗汗

中等价值调查项目:在一些(25-75%)患者中被认为是重要的。

表4:未达成一致意见的调查问题清单。

人口	物理	社会
性	双侧鼻塞	头颈部癌症意识
占领	听力损失	肺结核病史
生活条件	头疼	使用无烟烟草
		有吃辛辣食物的习惯
		性伴侣数量
		同性伴侣
		性传播疾病史
		参与口交

在达成共识的46个调查项目中(表2和表3)，通过双样本t检验对科室归属(耳鼻喉科vs非耳鼻喉科)、名称(学术职称vs非学术归属)、和经验年限(<5 vs 5-14 vs 15+)，以确定基于这些因素的调查结果是否存在统计学上有意义的差异(表5)。在所有检查变量中，子分析没有显示人口或物理项目的得分在统计学上有显著差异。学术头衔的存在也没有显示出调查问题的价值有显著差异。然而，在社会项目类别中，当考虑部门隶属关系和多年经验时，这些问题的价值在统计上存在显著差异。与非耳鼻喉科医生相比，耳鼻喉科医生认为社会项目的相对价值较低(p = 0.0101)。与经验不足15年的参与者相比，经验超过15年的参与者对社会项目的评价相对较低(p < 0.0001, p = 0.0017)。

表5:通过对共识项目的双样本t检验进行变量亚分析。

变量	差* (95%置信区间)	假定值
所属部门: 耳鼻咽喉科vs非耳鼻咽喉科
人口	0.137(-0.2582至0.5329)	非重大的
物理	-0.084(-0.1941至0.0262)	非重大的
社会	-0.126(-0.2213到-0.0302)	0.0101
名称: 学术头衔vs非学术归属
人口	-0.208(-0.5899到0.1732)	非重大的
物理	-0.034(-0.1412至0.0736)	非重大的
社会	0.008(-0.0857至0.1022)	非重大的
工作经验: <5 vs 5-14 vs 15+
人口统计学(<5 vs 5-14)	0.271(-0.2245至0.7662)	非重大的
人口统计(5-14 vs 15+)	0.063(-0.3643至0.4893)	非重大的
人口统计学(<5 vs 15+)	0.333(-0.1499至0.8166)	非重大的
物理(<5 vs 5-14)	0.000(-0.1316至0.1316)	非重大的
物理(5-14 vs 15+)	0.103(-0.0216至0.2270)	非重大的
物理(<5 vs 15+)	0.103(-0.0306至0.2360)	非重大的
社交性(<5 vs 5-14)	-0.071(-0.1634到0.0223)	非重大的
社交性(5-14 vs 15+)	0.286(0.1830至0.3895)	< 0.0001
社交性(<5 vs 15+)	0.216(0.0820至0.3494)	0.0017

^＊将传统的三分制量表与调查结果相关联计算出的差值:高值为1，中值为2，低值为3。

讨论

这项调查的结果表明，当应用于筛查时，调查问题对头颈部癌症各种危险因素的普遍性达成了共识。大多数人(60人中有46人;77%)的调查项目通过德尔菲过程的结论达成了共识，其中46个项目中有32个(70%)被确定为高价值，46个项目中有14个(30%)被认为是中等价值。根据上述方法，高值反映了在大多数(>75%)患者中重要的问题，中等值反映了在一些(25-75%)患者中重要的问题。鉴于没有一致认为价值低的项目，这些集体调查项目反映了在头颈部癌症筛查中考虑患者人口统计信息、临床体检结果和社会历史方面的重要性。从调查项目的物理类别来看，影响吞咽、语言或呼吸等功能的因素似乎比可被视为非特异性疾病的症状的价值排名更高。被评为中等价值的调查项目通常涉及多种可能病因或全身问题的症状学。毫不奇怪，社会变量，如烟草、酒精和槟榔的使用或接触，根据其作为该地区头颈部癌症已知危险因素的地位，被列为高价值[12,13]。事实上，在东亚的一项多中心病例对照研究中，习惯使用这三种物质的人患头颈癌的风险(OR = 20.6)明显高于单独使用每种物质的人(OR = 1.6, 2.3, 8.2)。

有趣的是，当对共识项目进行亚分析时，与非耳鼻喉科医生相比，耳鼻喉科医生对这些问题的相对价值较低的社会项目类别发现了唯一具有统计学意义的差异。与经验较少的人相比，经验超过15年的专家参与者也观察到了同样的趋势。这些发现可以解释为，与其他部门的同行或经验较少的同行相比，经验更丰富的耳鼻喉科医生更有可能遇到头颈患者选择偏差的因素。这些患者可能已经在某个时间点进行了初步评估，并表现出持续的症状或功能缺陷，需要由耳鼻喉科专家进行评估。通过这种接触，社会历史可能是一个不那么相关的因素，因为潜在头颈部癌症的诊断将依赖于彻底的视觉和触觉体检，并对可疑病变进行活检作为下一步。

这是首个针对头颈癌关键问题的专家共识研究，将用于东南亚的筛查，受到东西半球头颈癌不可避免的流行病学差异的影响。东南亚头颈癌的负担和头颈癌早期检测和预防项目的缺乏促使有必要描述一种有意和知情的筛查方法。

多项全球研究表明，筛查项目在对患者进行预防教育和头颈癌检测方面取得了重大、可衡量的成功[14-18]。根据在印度进行的可能是该领域影响最大的研究，也是唯一一项检查口腔癌筛查对死亡率影响的随机对照试验，得出的结论是，筛查有可能每年在全球范围内防止至少37,000人死于口腔癌[19]。Wee等人基于韩国人群的研究数据显示，与只参加[20]常规健康检查的人相比，参加口腔健康筛查项目的人患头颈癌和口咽癌的风险明显更高。在台湾，一项针对吸烟者和嚼槟榔的人群的大规模筛查项目导致III期或IV期口腔癌的诊断率降低了21%，在中位随访4.5年的参与者中，死亡率降低了26%。在这些研究中，对患者进行了口腔习惯筛查，如吸烟和饮酒，但不包括对其他筛查项目的描述。强调了经过适当培训的专业人员通过目视检查来识别临床诊断，如口腔白斑、红斑、粘膜下纤维化、疣状增生或溃疡，但没有提到调查患者报告的症状[12,19,20]。此外，Thampi等人最近的一项研究证明了在资源有限的环境中培训社区卫生保健工作者的可行性。在印度，由牙医培训的社区卫生保健工作者在为期一天的实践研讨会上进行口腔癌筛查，在家访期间评估共1200人[21]时，总体筛查敏感性和特异性分别达到96.69%和98.69%。

在目前的文献中，许多研究都采用了一种流行的筛查形式，如果提到的话，是由头颈癌联盟的口腔头颈癌宣传周赞助的一种形式，这是一项在美国多个地点举办的免费筛查活动[15,22-24]。该表格评估了基本的人口统计信息以及患者反应的25个陈述。本研究希望扩大头颈癌问卷使用项目的数量和质量，进行更全面、更有针对性的人群调查。未来的调查方案可能会考虑纳入高价值的调查项目，并决定纳入我们的研究认为中等价值或未达成共识的项目，基于被检查患者群体的具体需求。虽然在东南亚实施进一步的头颈部筛查经验可能会带来明显的好处，但这些数据也可能指导其他社区未来的头颈部癌症研究计划。

这项研究有几个局限性。德尔菲调查法允许专家参与一个迭代的多阶段过程，将意见转化为群体共识[25]。在对德尔菲研究的系统回顾中，共识的定义是多种多样的，但通常在被检查的研究中建立了一个以75%作为中位数阈值的先验。然而，缺乏标准化的方法会限制结果的可靠性。同样重要的是要注意，共识并不意味着已经建立了确定的或正确的答案，因为共识可以根据参与者的数量而改变，并且应该主要用于组织关于主题相对重要性的讨论。虽然本研究的参与者人数为20人，超过了以往研究报告的中位数样本量(17人)，但如前所述，在解释结果[10]时，德尔菲过程的方法学存在固有的主观局限性。此外，虽然采用了与专家参与者人口统计数据相关的变量进行了子分析，但由于一些国家参与者的样本量有限，没有按国家进行子分析，以确定针对不同地方社区的共识是否存在差异。虽然在本研究中有意努力包括异质的利益相关者小组，但对提供者的投入保持广泛的视角也很重要，因为头颈部癌症通常涉及外科或肿瘤学领域之外的人员。

为了进行有效的筛查，头颈部癌症的早期诊断取决于患者或转诊提供者(如初级保健医生、牙医或语音语言病理学家)对危险因素、体征和症状的迅速识别。进一步的研究工作将集中于将这些发现纳入东南亚低收入和中等收入社区早期发现和预防项目的设计和实施。

作者及贡献

D.R.P:概念化，数据管理，形式分析，写作-原始草案，审查和编辑。E.J:概念化，数据管理，形式分析，写作-评论和编辑。A.N.T:概念化，验证，写作-评论和编辑。问。w:验证，写作-审查和编辑。S.T:验证，写作-审查和编辑。A.T.B:验证，写作-审查和编辑。n.g.i.:验证，写作-审查和编辑。W.T.L:概念化、监督、验证、写作-审查和编辑。

致谢

感谢Trung Nguyen, Anh Dinh, tho Hoàng, Huu Pham Van, Anh Bui, Champadeng Vongdala, Phetsamone Arounlangsy, Valalak Phimmanyvong, xiaojun Tang, Biaoyou Chen, Zhengbo Wei, Huu Ngoc Minh Phan, Gerald Tay, Mahalakshmi Shetty Rangabashyam, Gopal Iyer, Nguyen Nguyen, Lê Thanh Thái, vousn dng Phan, mdng和Nhat Vo对德尔菲调查的贡献。

资金

WTL部分由美国国立卫生研究院国家牙科和颅面研究所支持，资助/奖励号:R01 DE028555-01A1。

内容仅为作者的责任，并不一定代表美国国立卫生研究院的官方观点。

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