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摘要

当今复杂的医疗保健系统要求护士应用最佳证据来改善患者的生活质量。这样做的一种方法是获得一套文献综述的技能，护士可以将其转化为最佳实践。学习以证据为基础的实践技术可以保证定位和利用科学证据的能力。在这篇文章中，一个循序渐进的寻找证据的过程是在研究生护理课程中教授的。作为护理科学硕士课程的学生，学习这一过程可以确保未来的高级执业注册护士发现证据，证明最佳实践。这个六步过程包括形成一个临床问题，选择一个临床指南，确定数据库，创建搜索词和关键词，选择特定的证据，总结证据。通过使用循序渐进的过程来搜索证据，以回答有关姑息治疗的临床问题，作为一个案例研究。

关键字

循证实践，临床指南，搜索词，数据库，姑息治疗

一个循序渐进的过程

当前的医疗保健系统，其快速的步伐，复杂的合并症，和多个提供者要求护士能够利用患者护理的最佳实践。了解最有效的程序需要一个系统的证据检索系统。有效的程序还需要一种有助于有效护理患者群体的证据评估方法。Melnyk和Fineout-Overholt的出版物有助于教授选择转化为患者护理结果的证据的过程和组成部分[1]。基于证据的护理在护理学院和医学院都教授了一段时间[2-5];然而，仍然有一群从业者不了解这个过程，可能会基于“我们一直这样做”的重复来继续护理。教授初级护理科学硕士(MSN)学生，以证据为基础的过程继续提高科学的最佳实践的使用。本文的目的是描述研究生护理学生使用的步骤，为他们定义的姑息治疗临床主题找到最佳证据。包括一个案例研究，以阐明这一过程。

循证护理

在作者的大学MSN项目中，研究生护理课程的一个目标是，学生将能够整合理论、证据、临床判断、临床指南、研究和跨专业的观点，以提高实践，并能够批判性地评估实践决策的证据。为了达到这一结果，首先教授学生以识别临床问题为开始的循证实践护理(EBP)过程。在此过程中，护士确定患者群体、干预措施或兴趣、比较干预措施或状态以及结果。这个信息可以作为PICOT问题进行操作。第二步是寻找最佳证据。这样做需要图书馆在搜索数据库、定义关键搜索词以及维护定义良好和预设的标准方面的技能。第三步采用对所选文献(证据)的批判性评估，回答研究结果是什么，其有效性，以及结果是否有利于患者护理。整合证据，即EBP流程的第四步，将考虑医疗保健提供者的专业知识、患者的临床评估、医疗保健资源、患者的偏好和价值观，以及患者在临床决策中的参与。重要的是，为了评估预期的结果，第五步分析了治疗是否有效，治疗的效果如何，以及结果是什么。

为了找到证据，学生们需要学习一些技巧。第一种技术是找到与PICOT问题相关的临床实践指南。临床实践指南启动特定的诊断和治疗方案，这些方案已由从业者在严格的系统审查中进行了审查。该声明通常由第三方发布，并提供提供者可能考虑的具体护理建议。接下来，学生识别用于查找文献的数据库，以及描述搜索术语和用于包含和消除搜索术语和研究的逐步过程。最后一个技巧是选择可以用来回答临床问题的文献。文献必须涉及PICOT问题中的概念，是研究文章，并在最近5-7年内发表。表1总结了本文中描述的逐步过程。

表1。一步一步找到证据的过程

1	开发被称为PICOT问题的临床问题，以确定感兴趣的人群、干预、比较和结果
2	确定与PICOT问题主题相关的临床实践指南。
3.	确定可以用来查找文献的数据库。
4	开发搜索词并描述收录和删除关键字的过程。
5	选择证据，用等级制度评价文献。
6	提供一个关于证据的结论，可以转化为改变病人护理的实践。

姑息治疗

在这个研究生护理课程中，学生从教师确定的五个临床主题中选择-高血压，女性心血管疾病预防，糖尿病管理，心理健康护理和姑息治疗(PC)。鉴于重症监护室患者护理的复杂性和许多患者的共病，姑息治疗的研究越来越多地受到学生的研究，因为他们正在寻找提高生命质量和数量的方法，并使患者的生命有意义。在美国，姑息治疗的使用是零星的，并且对其在提高生活质量方面的使用存在一些真正的误解。世界卫生组织将PC定义为一种可以优化生命受限疾病患者及其家庭成员生活质量的方法[6,7]。阿尔德里奇和同事们指出，因为有更多的人患有危及生命和终末期疾病，而照顾患有不可治愈疾病的人的概念给家庭带来了挑战，姑息治疗提供了实质性的好处。为了这篇文章的目的，姑息治疗是选定的临床主题。

用小环装饰问题

研究过程的一个重要部分是PICOT问题的制定。这为研究提供了基础，并为读者和研究团队阐明了正在研究的内容。PICOT必须是一个有相关支持数据的可回答的问题。为了成为一个高质量的研究问题，PICOT必须是可实现的、发人深省的、独特的和道德的[8]。

在制定这个问题时，研究人员将首先确定人口(P)，其中可能包括年龄、疾病和种族相似的人。种群原则要求被研究的个体具有与研究直接相关的共同因素。PICOT的人口研究也经常确定正在解决的问题。干预(I)部分是指人群将接受或不接受的治疗或行动。这应该建立在以证据为基础的实践之上。干预措施可以基于最近的研究或患者观察，也可以着眼于当前的设施实践，以确定可以做些什么来改善患者护理。研究人员实施干预，以建立基于干预效果的新的最佳护理实践[9]。该研究的对照在比较(C)部分。这些个体或群体将被用作参考点，他们不会接受干预，只接受已经到位的标准方案。PICOT中研究人员可以识别干预效果的部分是结果(O)。这些是研究人员将评估的可测量结果，以确定干预是否有效。 This is the period in which pertinent statistics will be obtained. The information gathered throughout the study will be compiled in order to decide whether or not the intervention has a positive effect on patient care.

PICOT问题对研究性研究至关重要。它为研究人员提供了进行文献搜索的参数，并包括搜索数据库的相关术语。已经表明，临床医生，特别是在姑息治疗领域，在进行搜索方面有些无效。通过以一种非生产性的方式使用数据库，搜索可能会产生大量的结果或排除最相关的研究。通过在一群人中确定特定的人口统计数据和疾病，研究人员在开始搜索数据时将有一个明确的方向。

临床指南

临床指南是“包括旨在优化患者护理的建议的声明，这些建议是通过对证据的系统审查和对替代护理方案的利弊评估得到的”[11]。这些指南为特定人群或患者社区的最佳护理实践提供了参数和方向。这些是非常有用的，因为它们是关于该主题的最新研究的汇编，从而节省了研究人员自己调查这些元素的时间。

在PICOT问题形成后，选择与感兴趣领域相关的临床指南是研究过程的下一步。为了找到相关的指导方针，研究人员将搜索PICOT问题中发现的术语。例如，其中一位作者以这种方式对按摩作为癌症患者姑息治疗的辅助疗法的主题进行了搜索。这项研究是在PubMed数据库中结合使用姑息治疗、替代疗法和癌症等术语进行的。这个搜索返回了几个符合搜索标准的指南，然后作者的任务是找到一个最适用于PICOT问题的指南。

要确定临床指南是否与研究相关，可以使用AGREE II方法，它代表指南、研究和评估的评估。该方法包括23个元素，分为6个域。这些领域包括范围和目的、利益相关者参与、开发的严谨性、表示的清晰度、适用性和编辑独立性[12]。该评估已被证明在创建和评估不同的临床指南方面是有效的。AGREE II方法是用户友好的，即使对初学者来说也是如此。通过使用这种策略，研究人员可以很容易地确定什么指导方针最适合他们关于癌症患者、按摩和姑息治疗的研究。寻找证据的前两个步骤已经在本节中进行了描述。

选择数据库

在寻找最佳证据的过程中，选择数据库是第三步。数据库是由数据库管理系统软件控制的有组织的数字数据的存储，用于检索特定的信息。数据库提供学术、同行评审、更新和经验文章的丰富信息。EBSCOHosT是一个数据库，它包含了许多满足不同学科的数据库[13]。法奇亚诺和斯奈德声明出库和基于web的数据库，图书馆的数据库更可靠[14]。

在搜索文章之前，有必要选择最合适的数据库，以避免不必要和不相关的信息。如果在选择数据库时不考虑精度，可能会被大量文章淹没。Richter和Austin指出，虽然物理治疗证据数据库可以专门用于物理治疗，但另一个数据库，如护理和相关健康文献的累积索引(CINAHL)，适用于更广泛的医疗和健康相关信息[15]。法奇亚诺和斯奈德确认这一点，说明选择一个有意义的来源的过程可能是令人生畏的，因为有相当多的可用电子数据库和它们独特的搜索协议。因此，所选择的数据库必须仔细考虑，并应与PICOT问题[9]一致。

通过为单个搜索选择多个数据库[13]，可以简化搜索文章以回答临床问题的方法。例如，在开始在EBSCOHost上搜索之前，可以选择MEDLINE和CINAHL等数据库作为所选的感兴趣的数据库。通过将搜索文章限制为全文、仅限摘要、发表日期和来源类型[14]，可以进一步明确搜索过程。这减少了在大量数据中苦苦搜索所浪费的时间和精力。例如，对于PICOT问题，“在入住重症监护室(ICU)的慢性病患者中，与接受过正式姑息治疗(PC)教育的注册护士/APRNs相比，患者与缺乏正规PC教育的注册护士/APRNs的交流如何影响住院期间的感知舒适水平?”，使用了ProQuest Health、Medline全文和CINAHL Plus全文。搜索参数设置为2012年至2017年的出版物、英语语言和学术期刊，以进行更精确的搜索。

选择关键搜索词

在寻找最佳循证实践的过程中，第四步是选择关键搜索词。用于搜索的词汇称为术语或单词。根据需要的内容，术语可以是具体的，也可以是复杂的。术语的复杂性将产生更广泛的信息量，而特异性将产生更窄的结果。适用于感兴趣的主题或PICOT问题的术语或短语称为关键字或自然语言。关键搜索词是特定的，以避免大量不相关的文章，并充分代表感兴趣的主题[14]。在前面的PICOT问题示例中，使用了搜索词姑息治疗、患者满意度、教育、护理、美国、姑息治疗护理、姑息治疗教育、医疗、重症监护、障碍和医生。一次最多使用三个搜索词，产生不同的结果。

另一个搜索词策略是使用医学主题标题(MeSH)术语，也称为受控词汇[14]。MeSH术语与所使用的关键术语相关。换句话说，此策略提供了用于运行搜索的同义词以及关键字或关键搜索词[15]。MeSH只需在预先搜索中选择“相关词”选项或“将术语映射到主题标题”即可激活。据称，使用MeSH术语可以提高清晰度和一致性，并提高搜索效率。例如，使用MeSH策略和关键字“慢性病”将生成带有诸如衰弱、脆弱和虚弱等术语的文章。MeSH策略的另一个例子使用关键字“姑息治疗”，提供术语“临终关怀”和“临终关怀”的文章。无论使用何种搜索策略，都应该创建初步的搜索词。经过反复试验，不能产生预期结果的搜索词可能会被删除。

选择证据

第五步是选择证据。在找到所需的文章之后，必须仔细选择指导PICOT问题的最佳证据。找到最佳证据的一种方法是通过强度的概念。证据的强度是根据科学的精确性和质量对循证护理进行分类的一种方法。文章的强度分为[16]级。证据层次有许多级别，有些从I级到V级，有些从I级到VII级。为了阐明一个特定的护理组织的证据层次，霍克斯利用了来自Polit和Beck的出版物的证据层次护理研究(17 - 18)。I级是最强的证据级别，由系统回顾、荟萃分析和临床实践指南组成随机对照试验(相关的)。这些文章属于实验研究的范畴。II级证据包括单个RCT或对RCT和准实验研究的系统回顾。III级是一项设计良好的无随机对照试验。III级文章被认为是非实验研究。IV级是来自病例对照和队列研究的证据。V级是对几项描述性和/或定性研究的系统回顾。VI级是来自单一描述性或定性研究的证据，最后，VII级是来自权威机构的意见和/或专家委员会的报告。

在确定了每一件物品的证据水平后，建议快速完成评估。评估一篇文章是评估与回答PICOT问题或提供所需信息的能力相关的弱点、优点和价值的证据。相关性/显著性，有效性，可靠性，适用性，清晰度，准确性，完整性和准确性是评估[19]的一些领域。对于研究新手来说，通过各种快速评估工具或模板[16]，评估变得更加容易。由于研究设计的差异，评估工具也会有所不同。例如，定性研究的评估工具与定量研究不同。再次看看早期的临床问题，“在重症监护室(ICU)收治的慢性病患者中，患者与接受过正式姑息治疗(PC)教育的注册护士/APRNs的沟通与患者与缺乏正规PC教育的注册护士/APRNs的沟通如何影响住院期间的感知舒适水平?”，每篇选定的文章都用研究设计特定的模板进行评估，该模板涉及PICOT问题的概念。在完成评估后，一个评估表(见表2)可能有助于完成评估过程。

表2。评估表

学生名称/引用

框架

设计/ 方法

样品/ 设置

变量

测量

数据分析

发现

评估

接下来将描述一个案例研究，以阐明上述寻找最佳证据的步骤。

案例研究

为了本文的目的，寻求姑息治疗最佳证据的护理研究生提出了这个PICOT问题:在18岁及以上的成人肿瘤患者中，与标准治疗相比，按摩治疗在平均每次15至30分钟的按摩治疗后如何影响疼痛缓解和焦虑?

所选择的循证临床实践指南，肺癌的补充疗法与中西医结合:肺癌的诊断和治疗，与PICOT问题直接相关，并支持将补充疗法与标准护理疗法相结合的需求。在经历疼痛和焦虑的肺癌患者中，建议采用身心疗法，如按摩疗法，作为改善生活质量的辅助治疗[20]。

使用CINAHL、Cochrane Library、Medline和ProQuest数据库搜索与PICOT问题相关的文献。搜索过程进一步限制在全文、出版日期和来源类型，以获得学术和/或同行评审的来源，以及最完整的相关引用列表。

关键字搜索开始使用PICOT问题中的特定单词组合，如成年癌症患者、按摩疗法、疼痛缓解和焦虑。一次最多使用三个检索词，以加强所收到的文章的选择。为了获得最合适的文章，曾经使用过不同的搜索词。对与PICOT问题相关的文章进行了审查。这个过程一直持续到找到合适的文章为止。

文章的选择是基于证据的强度，一级，最强的级别。这些包括随机对照试验的临床实践指南和系统评价。然后，使用研究设计特定模板完成了每篇文章的快速批判性评估。有了选定的文献，下一步的总结文献和完成评价表现在可以冒险回答PICOT问题了。

结论

当代医疗保健需要，为了提供最好的护理，高级实践护士获得一个工具箱的技能，包括搜索文献的最佳实践。这个技能是研究生院教授的，在很多方面都很有帮助。本文描述了学习如何找到证据的过程。评估证据也是一种技能，可以转化为更好的护理。随着知识的发展，护士必须能够积累新的专业知识领域。精通文献检索，并根据选定的证据水平翻译证据，有助于护士提供以患者为中心的护理，既科学又受患者重视。

参考文献

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