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摘要

学习目的：评估低质量显微外科碎片化囊胚移植后体外受精项目的临床结果。

材料与方法:该研究包括20个发育5-6天的胚胎，达到囊胚期，其滋养外胚层被评估为“C”，因为存在15 - 35%的细胞质碎片。胚泡进行辅助孵化，随后进行微操作粉碎。破碎后，对胚胎质量进行重新评估，用于胚胎移植(ET)或冷冻保存，然后在冷冻循环中进行ET。对20例临床病例的结果进行分析，在已知临床结果的情况下，移植了一个碎片化囊胚。

结果：碎片整理后2小时，所有20个胚泡的肾小管胚层均不得低于“B”类别。等于何后被诊断出来：没有怀孕 - 12例;早期妊娠 - 2例;持续的妊娠由活产出的孕育 - 6例。

结论:低质量胚泡的碎片整理可以改善其形态学评估。体外受精项目使用碎片化胚泡的临床结果与那些高质量的胚泡移植相当，包括活产率。

关键字

胚胎破碎，体外受精，胚胎活力

介绍

评估IVF计划胚胎学阶段有效性的主要标准是适合转移的优质胚胎的存在和数量。胚泡的形态学评估是在选择胚胎转移时最重要的标准，因为它在很大程度上反映了其活力[1,2]。

胚胎卵黄周间隙的细胞质碎片的存在被认为是其活力下降和形态评价低[3]的最常见原因。在某些情况下，当根据体外受精的结果，患者没有适合移植的高质量胚胎时，就会尝试通过碎片化来提高胚胎的生存能力[4-6]。

碎片整理是一种从胚胎卵黄周间隙中去除细胞质碎片、发育中停止的卵裂球和细胞碎片的微操作程序。这项工作的目的是评估通过显微外科粉碎程序转移低质量囊胚后的体外受精程序的临床结果。

材料和方法

研究设计

2019年4月至12月期间，在莫斯科Altravita体外受精诊所，对32对使用ART方法进行不孕治疗的夫妇获得的36个低质量囊胚进行了显微外科碎片粉碎手术。在这一时期和随后的时期，胚胎移植(ET)或冷冻保存和存储胚胎与随后的冷冻周期移植一起进行，并评估妊娠开始时间和体外受精项目的临床结果分析。2021年1月，获得并分析了20例(移植20个囊胚后)的临床结果数据。获得胚胎的妇女的平均年龄为35.8岁(25 - 46岁)。在选择胚胎碎片时，未考虑不孕原因、妇女的年龄和受精方式。使用供体卵母细胞获得的胚胎，以及在PGD项目中获得的胚胎，都不包括在这项研究中。实验组纳入胚胎的标准如下:

- 5-6号胚胎没有发育出适合ET或低温保存的优质胚泡;

- 第5-6天的低质量胚泡的开发，其肾小管胚胎被评估为“C”（根据Gardner）[1]。

-形成囊胚的滋养外胚层或ICM中不包括的无核胞质片段或卵裂球的体积大于15%，但不超过胚胎体积的35%。

ET后评估以下标准:着床率、临床和持续妊娠率、活产率。

卵巢刺激和卵母细胞提取

在每日剂量为150-300IU的日剂量的每日剂量的中，通过从月经周期的2-3天从月2-3的“短”协议通过“短”方案来诱导超级化。通过在滤泡穿刺前的10,000 IU 34-36小时的剂量以10,000 IU的剂量施用HCG来引发排卵。由于在施用排卵剂量的HCG后，由于在超声控制之后的超声波对照34-36小时内，获得卵菌被卵泡层层围绕的卵母细胞。

施肥

对于获得的卵母细胞，根据精子参数，采用ICSI或IMSI方法进行受精。

胚胎发育的培养和评价

培养是在CO中进行的₂- incubator在36.7°C的加湿气氛中，有6.0％的CO₂．将胚胎单独培养在添加了5 mg / ml蛋白(SPS, Sage)的一步培养基(体外培养)微滴中。受精卵和胚胎分别在发育的第1、3、5和6天进行评估。囊胚质量按Gardner[1]评定。

胚胎碎片整理

具有促肾小管胚芽的胚泡评估为“C”和碎裂体积超过15％，但不超过胚胎体积的35％，经历了显微外科碎片整理程序。

所有显微手术操作均在倒置的Leitz Fluovert FU显微镜(Wild Leitz GmbH, Germany)上进行，使用Hoffman调制对比系统，并配备一套Narishige显微操作器(Narishige，东京，日本)。在第一阶段，使用手持移液器(holding移液器，Cook Medical)和透明带剥离微移液器(ZPD, Origio)进行辅助孵化。从细胞质碎片最大积累侧切出1 / 4周长的透明带。切开后，利用微型仪器从胚胎卵黄周间隙中去除细胞质碎片、发育停止的卵裂球和细胞碎片，以辅助孵化。在极少数情况下，当进行碎片整理时，透明带剥离微吸管可能已经被活检微吸管(活检微吸管，TPC)取代，以更方便操作。对于每个胚胎，整个破片过程需要3-5分钟。破片后，胚泡培养2小时，然后重新进行形态学评估，用于ET(第5天)或低温保存(5-6天)，然后低温ET。

ET，妊娠起病和结局的评估

ET在卵泡穿刺后第5天(ISO周期)或开始孕酮治疗后(低温ET周期)进行。一个未破碎的胚泡被转移到一个病人的子宫腔。每次移植的平均胚胎数为1.0(1个)。临床妊娠是ET后4-5周，宫腔内见孕囊，超声示胎儿心跳，确诊为临床妊娠。

持续妊娠率是由临床妊娠总数(12周或12周以上)与转移总数的比例决定的。在妊娠期结束时，对活产的数量进行评估。

结果

对20例临床病例的结果进行了分析，这些病例在刺激周期(14个ETs)或低温周期(6个cryo-ETs)中移植一个碎片化囊胚后的临床结果是已知的。显微手术粉碎后2小时，所有20个囊胚的滋养外胚层形态学评估均不低于B类(图1)。

图1所示。进行显微外科碎片处理的囊胚(a.操作前;B. -在粉碎后立即;C. -手法后2小时)。通过1号、2号和3号囊胚移植，我们可以观察到持续的临床妊娠并在分娩后得到解决;第4名——怀孕失败;第5、6、7条，没有怀孕。

在等之后，诊断出以下内容：

• 12例无妊娠，其中8例采用iso -cycle ET, 4例采用cryo-ETs;

• 临床妊娠8例，
• 2例妊娠损失，包括1在ISO-循环中，1带Cryo-et;
• 正在进行的妊娠通过分娩6例，其中5例，ISO-循环中的ETS和Cryo-et有1个。

因此，临床妊娠率为40%(8/20)，活产解决的持续妊娠率为75%(6/8)。值得注意的是，在Altravita IVF Clinic 2019年的累计研究中，当移植质量良好的胚泡评分不低于“BB”(当移植1.1个胚胎/ET时)时，这些指标分别为34.2%和65.1%。2020年2月，一名健康的女性婴儿在妊娠37周时通过剖宫产分娩，这是由于低质量的碎片化胚泡移植而出生的第一名婴儿。

讨论

在体外受精实践中，胚泡阶段的胚胎移植被普遍接受为标准[7]。胚泡期胚胎移植的优点包括子宫内膜和胚胎之间更好的同步性，以及能够选择具有较高着床潜力[8]的胚胎。Gardner和Schoolcraft开发了一种基于囊胚大小、内细胞质量和滋养外胚层质量[9]三个参数的囊胚评分系统。

在ISO周期内转移2个质量良好(≥3AA)的胚泡时，着床率和临床妊娠率分别为69.9%和86.8%，而使用2个质量低于3AA的胚泡时，这些指标分别为28.1%和43.8%。质量较差的胚泡植入比质量≥3AA[1]的胚泡低2倍以上。同一组研究人员在一次囊胚移植后预后良好的患者中获得了类似的数据:胚胎植入比例和持续妊娠率为60.9%[2]。在一项对350个体外受精周期的回顾性研究中，Balaban和他的同事还发现，在移植不同质量[10]的胚泡后，体外受精项目的结果存在显著差异。

格雷和他的同事们修改了加德纳和斯库尔克拉夫特的字母数字评估量表，开发了一个囊胚评分系统。根据他们的数据，在ISO周期的胚胎移植中，ICM和滋养外胚层的质量是评估妊娠开始的重要预后因素。ICM质量从“a”降至“C”时，平均囊胚植入率从57%降至21%，滋养外胚层质量下降时，平均囊胚植入率从58%降至39%，[11]。

大量研究表明，胚泡滋养外胚层的形态学评估更有可能在IVF周期中预测妊娠[12,13]。在一项回顾性研究中，Honnma和同事分析了囊胚形态评估的三个组成部分对体外受精项目[14]临床结果的贡献。结果发现，滋养外胚层的质量与持续妊娠率和流产率有显著的统计学相关性。移植A、B、C品质滋养外胚层的玻璃化/解冻囊胚时，进行性临床妊娠的比例分别为46.6%、34.1%和23.7%。相反，囊胚膨大程度和ICM质量对体外受精项目[14]的临床结果均无统计学意义。

营养外胚层质量与持续妊娠和流产率之间存在统计学显著相关的原因尚不清楚。营养外胚层细胞最终形成胎盘，ICM细胞形成胎儿。因此，我们认为，在选择移植胚胎时，ICM形态比滋养外胚层形态更能预测妊娠结局，因为胎儿细胞比胎盘细胞更重要。然而，大量研究表明，滋养外胚层形态对妊娠结局的影响大于ICM质量和囊胚膨大程度[12-14]。

一些研究表明，增加的胚胎碎片与植入减少有关[1,5,15]和妊娠率[15-17]。数据表明，去除片段改善了胚胎[18]的发育，并增加了植入率[5,15]。发现，由于胚胎转移的碎片转移，艺术计划的临床结果是相似的[5]或优于来自对照组的胚胎转移的临床结果[16]。

对科学出版物的分析表明，致力于碎片化对临床结果影响的研究主要使用卵裂期[4]的胚胎，特别是发育第2天[18,16]和第3天的胚胎[5,15]。

我们设法找到了唯一一项以处于囊胚期的人类胚胎[19]为碎片碎片对象的研究。在这项工作中，综述了三个临床病例的转移整理囊胚到体外受精项目的患者与三个临床妊娠。在我们的研究中，我们报道了6个孩子的出生，是由显微外科手术粉碎后的20个低质量胚泡移植而获得的。据我们所知，这是第一个报道使用低质量碎片化胚泡移植的活产的研究。

据认为，细胞质碎裂是细胞程序性死亡的结果，释放有毒物质破坏周围细胞或阻止附近裂球的分裂[15,18]。此外，碎片还会干扰细胞间的通讯，扰乱卵裂球的空间方向，或限制胚胎进行分裂或压实所需的空间。研究表明，碎片会导致附近细胞的继发性变性。透射电镜观察发现，胞质碎片附近的卵裂球出现空泡化的迹象[20,21]。当这些片段被移除后，胚胎中卵裂球相应的空间组织被恢复，从而更充分地形成细胞间连接[15,22]。同时，碎片抽吸可以消除凋亡细胞碎片[16]的毒性作用，改善胚泡微环境。

该研究和上述研究的主要缺点是它们的非随机性质。碎片整理程序的哪一个组成部分对改善体外受精项目的临床结果具有决定性的重要性还有待确定:直接碎片整理或先前的操作透明带，即Assissted孵化。尽管有助于孵化或完全去除透明带在良好的胚泡中，不会导致IVF程序的有效性的增加[23]，在胚胎具有低形态评估的情况下，它可以具有一定的积极效果。因此，需要进一步的比较前瞻性研究来评估胚胎碎片整理的作用，以提高接受IVF不孕症治疗的患者的正在进行的妊娠率。

结论

低质量胚泡的碎片整理可以改善其形态学评估。体外受精项目使用碎片化胚泡的临床结果与那些高质量的胚泡移植相当，包括活产率。

作者的贡献

概念和设计,而Kirienko

材料的收集和加工-Kirienko K.v.，Apryshko V.P.，Voloshanenko V.V.，Mironova A.G。

文字写作-而Kirienko

编辑 -S.A. Yakovenko.

宣言

作者称没有经济或商业利益冲突。

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