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摘要

背景:医源性子宫内膜异位症和平滑肌瘤病是在腹腔镜子宫肌瘤切除术或腹腔镜宫颈上子宫切除术良性适应症时进行分碎术的微创妇科手术的潜在并发症。

案例(s):我们报告三例医源性播散的良性子宫内膜和/或肌层组织由于动力分碎，其中两例是外科处理，一个需要腹腔镜和肠切除，一个是医学处理。

结论:在良性适应症的腹腔镜手术中，强力分碎可能导致良性存活的子宫内膜和肌层组织的播种和植入。因此，考虑到分碎后弥散的子宫内膜和/或肌层组织的潜在严重并发症，与这种手术方法的风险和好处相关的患者选择和广泛咨询是至关重要的。

关键字

医源性子宫内膜异位症，平滑肌瘤病，分碎术，动力分碎术，腹腔镜

教学分

• 在腹腔镜手术中，强力分碎可能导致良性存活的子宫内膜和肌层组织播下和植入，并可能产生严重的长期并发症。
• 出现无包膜分碎术并发症的患者可根据其临床状况和表现症状进行手术和药物治疗。
• 考虑到与子宫组织扩散相关的潜在并发症，无论是良性的还是恶性的，仔细选择患者和广泛的患者咨询对于这种手术方法的风险和好处是至关重要的。

简介

子宫平滑肌瘤或肌瘤是女性生殖系统最常见的肿瘤类型。2012年，在美国，估计有20万例子宫切除术和3万例肌瘤相关症状的子宫切除术[1]。微创手术可能包括使用腹腔内手工或动力分碎术从腹部切除子宫体或平滑肌瘤。动力分碎术于1995年首次引入，使用手持式腹腔镜分碎装置将固体组织标本切成更小的碎片，并通过现有切口取出后续的解剖标本。腹腔镜子宫切除术或子宫肌瘤切除术中与分碎术相关的风险包括对血管、小肠和大肠、膀胱、输尿管、输卵管和网膜的损伤。并发症发生率估计为0.02-0.07%[2-3]。尽管最近大量的注意力集中在隐匿性平滑肌肉瘤无意分碎的可能性上，但重要的是要认识到，在强力分碎后，良性组织碎片的医源性弥散似乎是最常见的并发症。尽管据报道，在强力分碎子宫切除术后寄生肌瘤的发生率小于1%。由此产生的并发症可能很严重。在这个系列中，我们报告四例继发于子宫强力粉碎的良性子宫内膜和肌层组织医源性播散。

情况下

病例1:手术治疗

病人陈述:一名46岁非裔美国女性，第一次妊娠，表现为“悸动，痉挛”，周期性腹痛。她的外科病史是显著的子宫肌瘤宫颈上子宫切除术，两年前未含动力碎碎术。既往病史有明显的哮喘、贫血和憩室炎。患者无子宫内膜异位症病史。她的家族史对任何已知的妇科、乳腺或胃肠道恶性肿瘤均为阴性。入院时，腹部和骨盆CT扫描发现三处不透明。第一个肿块样阴影紧挨着腹膜前表面的降结肠侧壁，大小为25mm x 20mm。另外还发现了第二个病变，位于降结肠内侧，大小为32mm × 32mm，以及第三个更靠近下侧的病变，大小为25mm × 34mm(图1)。超声引导下的左下腹肿块活检与子宫内膜异位症一致，病理结果显示良性腺素、含铁血黄素的巨噬细胞和子宫内膜间质成分，出现良性平滑肌，与子宫内膜异位症一致。

图1所示。46岁腹腔镜子宫切除术后多发性症状性子宫内膜瘤的CT腹/盆腔(a - b）.

手术过程:医生决定进行诊断性腹腔镜检查。腹腔检查发现一个子宫内膜瘤附着于前腹壁，位于左侧锁骨中线的t10水平处，伴网膜和小肠捆扎。另一个子宫内膜瘤在t8水平，也在锁骨中线。进一步发现子宫内膜瘤附着于小肠和降结肠。由于粘连的程度和子宫内膜瘤的范围，完全腹腔镜切除是不可能的，并进行了中线垂直剖腹手术。术中探查发现子宫内膜瘤浸润并包围了降结肠和腹壁的前侧壁。鉴于广泛粘连病，结肠切除端到端吻合和双侧输卵管卵巢切除术。

病理:病理结果显示[i]一段切除结肠，长12 × 9厘米，有多个直径2 ~ 4.5厘米的坚固浆膜下结节，[ii]腹壁结节长2.5 × 5 × 2厘米，为严重子宫内膜异位症阳性。未发现腺瘤性异常增生或恶性肿瘤。

手术后的课程:患者术后病程因盆腔脓肿再次入院而复杂化。经阴道盆腔引流，培养显示白色念珠菌而且脆弱拟杆菌．病人完成了适当的七天抗生素疗程。住院第6天，患者注意到白细胞增多恶化，因此进行了重复影像学检查，显示前腹壁有气体和液体聚集，左上象限有腔外气体和液体聚集，疑似吻合口漏。但患者临床好转，恢复肠功能后出院，病情稳定。在术后6周的随访中，患者的症状得到了缓解，情况良好。

病例2:手术治疗

病人陈述:患者为41岁女性，妊娠2段，就诊于生育咨询和有症状的肌瘤管理。四年前，她曾接受腹腔镜子宫肌瘤切除术和强力分碎术。她的家族史为妇科恶性肿瘤阴性。术前经腹和经阴道超声检查，以及随后的骨盆MRI检查，发现子宫16周大，增大，有多个壁内、浆膜下和带蒂肌瘤，有中度游离液体(图2A-B)。最大的肌瘤为10.3 x 7.1 cm(图2C)。发现后壁有3个肌瘤，分别为4.3 x 3.3 cm、5.6 x 5.1 cm和8.3 x 6.7 cm，对膀胱和直肠产生肿块效应(图2B、D)。术前巴氏涂片检查未见上皮内病变或恶性肿瘤。

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图2。A / P (一个)，矢状的，(B)和C/S视图(c - d1例41岁女性，多发性有症状的寄生肌瘤(黄色箭头)。

手术过程:在继续进行生育治疗之前，患者接受了剖腹探查和腹部肌瘤切除术。术中可见多个位于眼底的带蒂寄生肌瘤，包括子宫前表面和两侧外侧表面、骨盆前表面、前腹壁、右阔韧带和肠。广泛的盆腔粘连到肠和膀胱也被注意到。一个子宫肌瘤包裹在肠内，另一个宫颈后肌瘤包裹在右侧阔韧带内。考虑到患者对未来生育的渴望和由此产生的子宫切除术的风险，决定不切除这些肌瘤。共切除18个肌瘤簇，其中25个肌瘤。

病理:最终病理包括18个肌瘤簇，大小从0.6 x 0.5 x 0.3 cm到12.5 x 8.0 x 6.0 cm不等。部分簇显示玻璃样变性。这些碎片重达818克。

手术后的课程:在她的随访中，患者恢复良好，尽管触摸到后眼底肌瘤。

案例#3:医疗管理

病人陈述:患者为一名40岁的非裔美国人，第一次分娩，有2-3天的每月点滴和双侧下象限腹痛的病史。她的既往病史为腹腔镜下宫颈上子宫切除术和未含动力分碎术治疗扩大的子宫肌瘤和输血依赖性月经过多。其他的手术史是值得注意的胆囊切除术。该患者无子宫内膜异位症史，其家族史对于患有卵巢癌的祖母来说意义重大。她的检查是明显的，可触摸，移动，无压痛的5厘米宫颈上肿块。腹部和骨盆CT扫描显示左下象限一大片囊性病变，大小分别为10.1 x 9.0 x 5.5 cm和1.7 x 4.2 cm，与可能的腹膜癌相一致(图3)。在死角囊内还发现一个软组织肿块，大小为5.0 x 7.8 cm，可能为宫颈恶性肿瘤。CA-125水平升高至117 U/mL。该患者进行宫颈重复巴氏涂片检查，上皮内病变或恶性肿瘤阴性，高危人乳头状瘤病毒阴性。

图3。40岁腹腔镜宫颈上子宫切除术并发子宫内膜瘤的腹部/盆骨CT (a - c)。

医疗管理:进行腹膜囊肿穿刺活检。囊肿内容物呈巧克力棕色，倾向于子宫内膜瘤。病理结果显示良性间皮细胞，急性和慢性炎症，少量肉芽肿，巨噬细胞和血液。考虑到囊肿可能是子宫内膜瘤，患者开始持续口服联合避孕药。在她的随访中，患者注意到她的症状已经解决，情况良好。

讨论

在过去的几十年里，微创妇科手术已经成为许多需要妇科手术的患者的选择方法。随着机器人手术和高级腹腔镜技术的正式住院医师培训的出现，保留子宫的腹腔镜手术，如子宫肌瘤切除术或子宫微创切除已经成为一种常见的程序。主要好处包括减小切口大小，相对于开腹手术恢复更快，出血量最小，感染风险较低，当天出院出院。已知的风险包括初次进入时对血管或肠道的隐蔽性损伤。这项研究强调了人们日益认识到的对碎碎后大组织碎片提取的关注。最近很多人关注恶性组织的无意分碎，正如最近报道的一些病例[5]。在这个病例系列中，我们关注组织播散的风险，可能与良性组织的分碎有关，如子宫平滑肌瘤和整个子宫标本与底层的子宫内膜[6]。虽然这些风险主要与动力分碎有关，但任何类型的无包埋分碎都会使患者出现组织碎片的腹腔内支付和相关风险。

妇科微创手术:微创妇科手术，如阴道子宫切除术或腹腔镜子宫切除术，优于腹部子宫切除术的优势是有充分证据的。2009年的一项Cochrane综述评估了34项涉及4,495名妇女的子宫切除术研究，发现微创子宫切除术的好处包括更快地恢复正常活动(MD 13.6天)，术中出血量更低(MD 45 cc)，血红蛋白下降更小(MD 0.55 g/dl)，住院时间更短(MD 2.0天)，伤口或腹壁感染较少(or 0.31)，但泌尿道(膀胱或输尿管)损伤增加(or 2.41)，手术时间延长(MD 20.3分钟)[4]。同样，腹腔镜子宫肌瘤切除术与开放子宫肌瘤切除术相比，其优点包括出血量减少、发热、伤口或腹壁感染减少以及恢复更快。⁶此外，接受腹式子宫切除术的患者死亡率是腹腔镜子宫切除术的3倍。

组织分碎术:微创妇科手术通常需要使用腹腔内分碎术来移除大的组织标本。在不含杂质的分碎过程中，组织颗粒可能分散到腹膜腔和腹壁。存活的组织碎片可能附着在腹膜内表面发展成结节性病灶。良性组织可导致弥漫性腹膜平滑肌瘤病、子宫内膜异位症、子宫腺肌症或腺肌瘤病。对于未被识别的恶性组织，其病理结果包括平滑肌肉瘤、子宫内膜癌或子宫内膜间质肉瘤[7]。因此，腹腔镜分碎术由于恶性病变的无意分碎而导致的死亡风险，以及微创手术的好处大于相关风险[8]，最近受到了密切关注。

重要的是，我们在本研究中强调，需要认识到可能由良性组织分碎引起的潜在并发症。我们提出三个病例的医源性播散的良性子宫内膜和肌层组织由于子宫分碎。尽管没有隐性恶性肿瘤，正如这些病例研究所表明的，组织提取的主要程序和路径可能导致显著的发病率。外科医生考虑微创手术方法全体即使是良性病例，也应注意与医源性弥散活组织相关的潜在并发症。这种风险在使用动力分碎后进一步增强。需要进一步的研究，其中许多正在进行中，以了解组织遏制系统是否可以降低分碎术中良性组织植入的风险。因此，如果考虑任何类型的分碎术，除了完整的术前评估，仔细的患者选择和广泛的患者咨询是至关重要的。

IRB批准

合作伙伴医疗保健机构审查委员会认为该研究豁免。

金融支持

RMA是由医疗保健研究和质量机构(AHRQ)和以患者为中心的结果研究所(PCORI)通过COMPARE-UF(比较管理选项:以患者为中心的子宫肌瘤结果)支持的。

参考文献

1. Cardozo ER, Clark AD, Banks NK, Henne MB, Stegmann BJ等(2012)美国子宫平滑肌瘤每年的估计费用。我是产科医生吗206: e1-e9。［Crossref］
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3. Senapati S, Tu FF, Magrina JF(2015)粉碎机:当前实践和风险评估的回顾。我是产科医生吗212: 18 - 23。［Crossref］
4. Nieboer TE, Johnson N, Lethaby A, Tavender E, Curr E，等(2009)良性妇科疾病子宫切除术的外科方法。Cochrane数据库系统版本3: CD003677。［Crossref］
5. Winner B, Porter A, Velloze S, Biest S(2015)腹腔镜下全子宫切除术中未含粉碎机与含含粉碎机的比较。比较。Gynecol126: 834 - 838。［Crossref］
6. Van der Meulen JF, Pijnenborg JM, Boomsma CM, Verberg MF, Geomini PM等(2016)腹腔镜分碎术后的寄生肌瘤:文献系统回顾。问卷123: 69 - 75。［Crossref］
7. 美国妇产科医师学会(2014):妇科手术中的动力分碎术和隐性恶性肿瘤:一份特别报告。妇产科。
8. Park JY(2012)术中肿瘤分碎术对明显早期子宫平滑肌肉瘤患者预后的影响。Gynecol杂志124: 173。［Crossref］