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摘要

白蛋白相对于更便宜的替代液体的优势仍在争论中。许多科学文章致力于白蛋白在急性疾病中的临床分析，以及与其他液体方案的比较。然而，由于缺乏对商业白蛋白的物理和化学性质的基本知识，从业人员和医学科学家对白蛋白使用的有效性进行了许多没有希望的讨论。该手稿提供了有关商业白蛋白的不同变体，其作用机制，适应症和禁忌症的信息。介绍的信息是基于对商品白蛋白的物理和化学性质的基本知识。这份手稿不仅是教育信息，也是临床医生的行动指南。

关键字

白蛋白,理化性质，适应症，禁忌症

背景

人白蛋白(HA)或血清白蛋白是由ALB基因编码的，是哺乳动物中最丰富的血浆蛋白。人体白蛋白对于维持体液在血管内腔室和身体组织之间适当分布所需的渗透压至关重要。人白蛋白也通过非特异性结合几种疏水类固醇激素作为血浆载体，并作为血红蛋白和脂肪酸的转运蛋白。

白蛋白相对于更便宜的替代液体的优势仍在争论中。关注生存期的荟萃分析尚无定论，其他临床相关终点也没有系统地解决。

采用数据库检索(MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library)等方法对白蛋白与晶体、人工胶体、无白蛋白或低剂量白蛋白进行比较的随机对照试验进行筛选。提取并总结了所有终点的主要发现[1,2]。79项随机试验共纳入4755例患者。在20/79(25%)的试验中未检测到显著的治疗效果。在心脏手术中，与晶体和羟乙基淀粉相比，白蛋白治疗导致液体需要量降低，胶体肿瘤压升高，肺水肿伴呼吸损伤减少，血液稀释度增加，术后出血增加。在非心脏手术中，与晶体蛋白相比，白蛋白可减少液体需水量以及肺和肠水肿。在低白蛋白血症中，高剂量白蛋白可降低发病率。在腹水中，白蛋白减少了自发性细菌性腹膜炎后的血流动力学紊乱、发病率和住院时间，提高了生存率。在脓毒症中，白蛋白比晶体蛋白减少肺水肿和呼吸功能障碍，而羟乙基淀粉引起止血异常。与晶体蛋白相比，白蛋白降低了烧伤患者的并发症。 Albumin-containing therapeutic regimens improved outcomes after brain injury [3].

与晶体或任何其他胶体体积替代品相比，在围手术期使用透明质酸维持血流动力学稳定性既无益处也无危害[4-6]。

在最近的一项研究中，评估了晶体和胶体(包括透明质酸)对低血容量性脓毒症和非脓毒症患者(或有急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征风险的患者)肺水肿的影响肺水肿和肺损伤评分不受液体类型的影响，这表明HA并不优于更便宜的替代品[7]。

在一项包含3147例ICU患者的队列、多中心观察性研究中，评估了欧洲ICU中HA的使用及其与预后的关系[8]。给予白蛋白的适应症没有指定(低血容量或低白蛋白血症)。354例(11.2%)患者接受白蛋白治疗，2793例(88.8%)患者未接受白蛋白治疗。白蛋白给药与急性病人的生存率降低有关。一项包括1013名因休克需要液体复苏的ICU患者的国际前瞻性队列研究表明，在ICU中使用高溶性白蛋白(20% HA)与肾不良事件的发生(肌酐升高两倍或需要透析)和死亡风险增加显著相关[9]。

严重脓毒症和脓毒性休克的国际治疗指南并未特别推荐在这种情况下使用HA进行容量置换以稳定血流动力学[10]。

使用高致病性血凝素治疗低血容量患者并伴有肝脏疾病时，住院时间缩短，费用降低。两项超过15年的研究报告称，在脑损伤中使用高致病性白蛋白可减少残疾。这篇综述与一些大型研究的负面结果相矛盾，这些研究显示脑损伤患者使用透明质酸后死亡率增加[11]，ICU患者使用20%透明质酸后肾功能衰竭发生率增加[12]。

尽管进行了这些荟萃分析，但何时使用HA仍然不清楚。一项对美国53家医院的评估显示，根据大学卫生系统联盟(UHC)制定的指南，57.8%的成人患者和52.2%的儿科患者不恰当地使用了HA[13,14]。

为了在临床实践中有效和充分地使用白蛋白药物，有必要考虑与基础知识相关的主题问题。

在检查使用白蛋白溶液的方法、适应症和禁忌症之前，有必要确定:我们使用哪种类型的白蛋白?是本地的还是商业的?它们的区别是什么?这些知识对医生来说重要吗?

本机白蛋白:白蛋白(lat。(白色)是简单的水溶性蛋白质。白蛋白分子是一个椭圆，长度为3×15 nm， (3.6 nm)，由一条多肽链组成。它是一种低分子量蛋白质。白蛋白的相对分子量约为65000 Dt。天然白蛋白在肝脏中以每天约10-15毫克的速率合成。1克天然白蛋白携带20毫升水进入血管。疏水蛋白-配体结合方案如图1所示。

图1所示。蛋白质-配体疏水结合

图1显示一个白蛋白分子吸收了大量的水偶极子。

商业白蛋白:商品白蛋白是一种稳定和巴氏杀菌的天然白蛋白。迄今为止，在白蛋白的商业制备中存在稳定剂和其他附加物质的定量含量问题。白蛋白的主要稳定剂及其对机体的作用和影响见图2[15,16]。

图2。白蛋白的主要稳定剂，它们的作用和影响

图2显示，白蛋白商业溶液的组成中含有各种防腐剂和稳定剂。其中，主要有n -乙酰色氨酸和辛酸钠。n -乙酰色氨酸保护蛋白质免受氧化应激并使其稳定以进行用于病毒灭活的热处理。此外，n -乙酰色氨酸与胆红素竞争活性结合中心是很重要的。

因此，n -乙酰色氨酸的量影响稳定白蛋白的吸附能力与胆红素的关系。这最终决定了白蛋白以解毒为目的在高胆红素血症中的应用效果。辛酸钠是第二种强制性防腐剂，在巴氏灭菌过程中提供白蛋白分子的温度稳定性。非常值得注意的是，辛酸钠会引起大量严重的副作用，如:低血糖、换气过度、增加组织需氧量、阻止氨基酸代谢、抑制DNA和RNA合成、违反内皮和膜的通透性、增加肌肉蛋白的分解代谢、抑制血小板功能等。鉴于辛酸钠的毒性，美国食品和药物管理局(FDA)认为有必要将其含量的指标纳入白蛋白溶液的安全设置中。

众所周知，商业白蛋白的结合能力明显低于天然白蛋白，因为它的结合中心与稳定剂和其他附加物质堵塞。在生产白蛋白的工艺过程中，由于缺乏对脂质和脂肪酸含量的控制，影响了白蛋白的结合能力和运输功能。

因此，作为白蛋白药物质量的附加指标，许多国家的临床医生建议在监管文件中引入功能活性的定量评估-结合能力(结合能力/吸附能力)。

今天，在不同国家生产商业白蛋白的公司没有一种单一的方法来解决这个问题。由此可见，在药物治疗的背景下接受白蛋白药物的患者暴露于高浓度的游离活性物质。这自然决定了患者的超药理学风险和副作用，直接威胁到患者的生命，商业白蛋白的解毒功能值得怀疑。

还需要注意的是，一些药物可以与胆红素竞争白蛋白分子的结合中心，也可以相互竞争。只有这些事实才足以让我们不仅批判性地看待国内外作者基于对商品白蛋白使用情况的荟萃分析的研究结果，而且要非常谨慎地遵循他们关于其应用方法的普适性、适应症和禁忌症的建议。

一些国内作者在缺乏单一形式白蛋白的背景下，轻率和盲目地采用国外“通用”的商业白蛋白使用建议，这不仅在科学上值得怀疑，而且在临床上对患者也不安全。例如，考虑两种商用白蛋白变体的作用(图3)。

图3。两种商品白蛋白的方案作用

在选项1中，稳定剂阻断了少量的结合中心。在这种情况下，白蛋白的储备结合能力仍然足够高。这种稳定白蛋白的变体吸收了大量的水。结果，血管中的静水压力增加。

因此，为了防止间质水肿的风险(特别是在毛细血管通透性增加的背景下)，在输注白蛋白后，建议立即使用利尿剂(剂量为20- 60mg /kg的利尿剂)。从而达到抗水肿和解毒的效果[17,18]。

相反，在选项2中，稳定剂阻断了大量的结合中心。说明白蛋白的储备结合力较低，对水分子的吸附作用不显著。因此，在毛细血管通透性增加的背景下，白蛋白迅速离开血管床，进入间质组织，引起或加重水肿。在这方面，预防性使用利尿剂是无效的[19-21]。

迄今为止，由于医生对商业白蛋白及其各种变体的特性缺乏必要的了解，因此在其应用方法上产生了许多截然相反的观点。

因此，为了有效和充分地使用白蛋白，临床医生需要具备以下数据:

• 毒血症的疏水性;
• 白蛋白结合能力储备指标;
• 计算中毒指数。

只有在以上指标的基础上才能估算:

• 白蛋白的转运功能;
• 肝脏的排毒功能;
• 白蛋白结合中心的阻断程度;
• 结合内毒素血症中亲水性指标的动态变化，评价内毒素中毒程度、血液矫正和解毒方法的有效性。

为了有效利用白蛋白作为氨基酸的内源性来源，需要满足以下条件:

• 无循环血容量(CBV)
• 胃病没有妨碍胃吸收过程和酶活性的疾病
• 肝脏功能蛋白合成的保存。

当不使用白蛋白或不合理使用白蛋白时:

1. 在毛细血管通透性增加的情况下，白蛋白很快离开血管床并捕获水分，导致不同组织间质水肿。
2. 慢性肾病患者不建议使用白蛋白溶液，因为白蛋白会被肾脏迅速排出。
3. 在肠吸收不良、慢性胰腺炎、慢性肝硬化、禁食后体重不足、严重CBV不足的患者中，使用album作为蛋白质来源是不合理的。
4. 还应该知道，在多器官功能障碍综合征中，由于违反了蛋白质合成的生理链，常规输注蛋白质制剂并不能纠正低蛋白血症。因此，医生的论点:“为纠正低蛋白血症建议输注白蛋白”听起来至少是不正确的!!

在哪些情况下输血白蛋白是足够和安全的:

白蛋白应主要用于慢性肝炎伴低白蛋白血症，在没有严重中毒的情况下由低白蛋白血症引起的水肿综合征。

结论

迄今为止，商用白蛋白的生产还没有标准化和统一的技术。各制药公司生产的白蛋白具有不同的理化性质。对商品白蛋白的应用研究应在同一厂家内进行，或通过比较不同厂家生产的白蛋白的具体临床效果来进行。不幸的是，这种分析方法在医学文献中完全缺失。因此，一些临床医生先验地使用白蛋白的经验不能作为其他人的指南，在医学期刊上进行的讨论，会议上的辩论，在没有适当基础知识的情况下轻率地复制临床方案，存在科学无知和临床文盲。

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