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摘要

胸骨伤口感染(SWI)是胸骨正中切开术后心脏手术的一种不常见但可能致命的并发症。它对住院发病率和死亡率、住院时间、中长期生存期和相当大的财务问题有相当大的影响。治疗SWI的传统方法包括移除所有异物，手术清创，随后的胸骨重建和长期静脉注射抗生素。该疗法本身与重大并发症有关，包括慢性胸壁完整性问题、发病率和偶尔死亡率。在本病例报告中，我们描述了一种治疗胸骨深部伤口感染的替代策略，即通过保留胸骨镀膜系统、软组织清创、使用真空辅助闭合系统和全身抗生素来保持胸骨的完整性。

简介

胸骨深伤口感染(DSWI)是心脏手术后的一种复杂且具有潜在毁灭性的并发症，对患者预后和医院支出都有重大影响。疾病控制和预防中心为DSWI确定的标准必须包括在初次手术后90天内至少有以下一种:从手术或针吸期间获得的纵隔组织或液体中培养的生物体;手术中发现纵隔炎的证据;发热(38°C)，胸痛或胸骨不稳，伴有纵隔区脓性分泌物或从血液培养或纵隔区培养[1]中分离出的细菌。尽管胸骨伤口感染的临床和经济结果很差，但目前尚无心脏手术预防和治疗这些感染的具体指南。本报告的目的是描述一种不同于传统做法的普遍接受原则的替代方法。

病例报告

51岁女性，既往有高血压、高脂血症和病态肥胖病史(BMI 41.2)，入院前出现胸骨下胸痛两周。她还有早死和冠状动脉疾病的家族史。术前超声心动图及心导管评价:心功能正常，瓣膜功能正常，严重多支冠状动脉病变，建议行冠状动脉搭桥术。术前检查显示血红蛋白13.3，红细胞压积40.5，电解质正常。术前白蛋白3.2 g/ml。

病人在全身麻醉下准备做心脏手术。作为抗生素预防方案的一部分，她在术中给予静脉万古霉素1500 mg和头孢唑林2 g。行胸骨切开术，然后切开左乳内动脉(LIMA)和内镜下采集隐静脉移植物(SVG)。主动脉和右心房插管进行体外循环(CPB)。开始正常血压CPB，并进行泵辅助心脏跳动的五支血管冠脉搭桥:SVG到对角线、钝角边缘-1、钝角边缘-2和PDA，而LIMA到LAD。134分钟后恢复通气，患者脱离CPB。经食管超声心动图显示良好的收缩性，所有移植物在超声探头上均显示良好的流动。在胸膜和纵隔间隙放置胸管。考虑到患者的身体习惯，使用Sternalock 360™(Zimmer Biomet;华沙，印第安纳州，美国)。 This sternal plating system uses titanium plates incorporated into titanium bands as well as titanium screws to hold the sternum together (Figure 1). The soft tissues were brought together using Vicryl suture and the overlying skin was approximated with a subcuticular suture.

图1所示。胸骨伤口近似于Sternalock 360™电镀系统。

最初的复苏并不显著。然而，在POD 2时，患者出现39°C的发烧，白细胞计数为16,000。同时伴有POD 4切口处的浑浊化脓性分泌物。考虑到胸骨伤口感染，她凭经验开始静脉注射哌拉西林/他唑巴坦和万古霉素。在第5次穿刺时，患者接受了一个防护系统(图2)伤口管理系统(KCI医疗有限公司，都柏林，爱尔兰)，应用于胸骨伤口皮肤上，以吸收下面的任何分泌物。此时对流出液进行培养，未见生长。血液、尿液和痰的培养结果也为阴性。最初的印象是浅表脂肪坏死。

图2。preventa™伤口管理系统

在POD 7时，由于持续引流，她被带到手术室探查胸骨伤口。术中发现在胸骨培养附近有脂肪坏死和混浊液体。胸骨本身保持得很接近，很结实，可以存活。应用VAC装置(图3)。在OR中也进行了培养，同样未见生长。

图3。V.A.C.™系统及其在本病例中的临床应用。

她在床边进行了POD 10和POD 12的V.A.C™改变，在此期间收集了伤口培养物。退烧了，伤口也干净了。在POD 14，她被带到手术室，在那里她做了胸骨软组织伤口愈合。术中培养。在POD 15时，她再次出现发烧高峰(38.6°C)。以前获得的培养物现在生长出粘质沙雷菌。在与传染病专家会诊后，她开始每24小时静脉注射2克头孢曲松。

在POD 19，患者在OR中进行了表面软组织的重新清创，并进行了V.A.C敷液。伤口有脓性，OR培养显示沙雷菌持续生长。V.A.C™换药在她住院期间持续进行，没有进一步尝试关闭胸骨软组织。同样，胸骨本身看起来完好而坚实，没有不稳定或开裂的迹象。此外，尽管患者的身体习惯很大，但呼吸机制没有受损。

随着她的发烧和白细胞计数恢复到基线，患者继续逐渐改善。随后的培养不再显示出任何生长。每次更换V.A.C敷料后，伤口仍保持清洁，肉芽组织良好。出院后改用口服抗生素(500mg环丙沙星，每日两次)，并在外科门诊频繁随访。在软组织愈合期间，频繁更换V.A.C.™敷料两个月。

在V.A.C.™系统的辅助下，最终对软组织进行了近似，其余的伤口愈合很顺利(图4)。此时胸部的计算机断层扫描(CT)显示胸骨段接近，没有侵蚀或皮质破坏的证据，也没有任何软组织收集(图5)。

图4。经va.c.™系统和抗生素长期治疗后，胸骨伤口愈合。

图5。完全愈合后的胸骨矢状面和冠状面计算机断层扫描。

讨论

胸骨伤口感染是心脏手术的一个不常见的结果，通常分为两类:浅表和深层，这取决于所涉及的组织。浅表感染仅累及皮肤、皮下组织和胸肌筋膜，不累及骨骼。据报道，浅表SWI的发病率为0.5-8%，综合发病率和死亡率为0.5-9%。临床上常表现为红斑、引流、发热和偶尔的不稳定;低烧可能是唯一的主诉。浅表SWI通常采用静脉注射抗生素和局部伤口护理来治疗。

深胸骨伤口感染(Deep sternal wound infection, DSWI)，又称纵隔炎，是胸骨正中切开术后的一种危及生命的并发症，发生率为1-5%，相关死亡率为10-47%[3,4]。它不仅与临床疗效差有关，而且与住院时间延长和医院经济负担增加有关。平均而言，心脏手术后，与没有DSWI的患者相比，DSWI患者在医院的住院时间要多出20天，而胸骨伤口并发症患者的费用估计是术后病程无并发症患者的2.8倍[4,5]。不同的研究表明，每例胸骨切开术后纵隔手术的额外费用从62,000美元到500,000美元不等[4,6]。

肥胖是DSWI的一个已知危险因素，部分原因是皮下脂肪层灌注不良，预防性抗生素水平较低。一些数据表明，体重指数为>30 kg/m的患者心脏手术后DSWI增加1.5 - 2倍²[7]。其他危险因素包括年龄、慢性阻塞性肺疾病、慢性咳嗽、骨质疏松、再次手术、既往放疗、既往心肌梗死、双侧乳腺动脉摘取搭桥手术、长时间机械通气、吸烟和外周血管疾病[8,9]。此外，任何延迟愈合的因素都可能导致SWI的发展。营养不良是一个已知的危险因素，一些研究表明术前低蛋白血症(<3 g/ml)的患者更容易发生DSWI[10]。另一项研究表明，术前白蛋白水平< 2.5 g/ml与SWI[11]的死亡率增加和风险增加独立相关。

尽管在预防和围手术期护理方面取得了进展，以减少危险因素，但由于DSWI的短期和长期临床和经济结果，它仍然是心脏外科的一个令人担忧的问题。预防性抗生素治疗被认为是最重要的预防手段之一。然而，抗生素的选择、剂量和持续时间、预防时机以及血清和组织所需的最佳水平仍存在争议。

治疗DSWI通常具有挑战性，目前，欧洲和美国心胸学会没有提供治疗这些感染的指南。手术伤口感染的经典原则包括感染组织和失活组织的清创以及伴随抗生素的异物清除。在心脏手术中，胸骨的重要性使情况更加复杂，因为它覆盖和保护了底层的心脏，以及它对胸壁完整性和呼吸机制的贡献。病态肥胖患者的呼吸困难是基于他们的身体习惯，因此任何影响这类患者呼吸机制的不利条件都可能是毁灭性的。因此，DSWI的经典治疗包括早期伤口探查和广泛的清创[9]，在某些情况下可能是致命的。此外，去除异物，如胸骨线，可能导致严重的胸骨不稳定，后果严重。传统上，在广泛的胸骨创面清创后，通常采用胸肌肌皮瓣的推进来实现胸骨重建，作为单一或分阶段的手术[13,14]。手术本身与主要的不良后果有关，如胸椎不稳定、长时间固定并增加血栓形成风险、肌肉无力和肺炎[15]。另一种危及生命的并发症包括右心室损伤，可导致无法控制的眼泪、大出血和死亡。这些问题在肥胖和病态肥胖患者人群中更为复杂，他们胸骨中线及其下方疤痕组织的张力高于非肥胖患者。 The lateral tension associated with the obese patient has been studied and the forces in this area tend to pull the sternal halves apart [17]. In addition, the mechanics of breathing in the setting of sternal instability or absence of sternal integrity following its debridement may particularly problematic in patients with underlying COPD, as intra-thoracic pressure is likely to be increased by the need for prolonged ventilator support with positive end expiratory pressures, as well as by excessive cough associated with COPD [17,18]. Again, these issues are compounded in the obese patient.

在我们的病例中，由于BMI较高，我们选择使用将钛带与钢板和螺钉(SternaLock 360™)结合在一起的胸骨镀金系统来重新接近她的胸骨。这允许与刚性固定设计相关的非常安全的胸骨近似。与胸骨线提供线性支撑相比，该电镀系统提供二维支撑以稳定胸骨[19]。在肥胖和病态肥胖患者中，胸骨线可能不够坚固，无法在压力时期将胸骨固定在一起，例如当一个大块头咳嗽或从事任何对中线产生侧向张力的活动时。胸骨线穿过半胸骨或完全断裂是很常见的。相比之下，SternaLock 360™的设计提供了更坚固的闭孔，不容易断裂或钻穿。事实上，一些仅使用胸骨钢板的研究表明，与接受常规胸骨连接的组相比，接受胸骨钢板的组胸骨感染的发生率较低[19,20]。这种情况下使用的系统是独特的，因为它将钛带与钢板和螺钉一起添加。

尽管在这名病态肥胖患者中出现了DSWI，但有两个方面值得注意:1)该生物是沙雷菌属，而不是典型的葡萄球菌。沙雷氏菌感染通常是一种通过水传播的细菌，在这种情况下，其起源尚不清楚。然而，一旦确定了该物种，就会迅速使用量身定制的抗生素治疗。2)感染明显延伸到胸骨，并与胸骨和骨骼接触。尽管如此，我们选择保留硬的和清创坏死和感染的组织，使用V.A.C.™提供额外和频繁的清创，同时保持胸骨的完整性。我们使用V.A.C™，因为其已知的优点是减少水肿、清除感染性分泌物、通过增加小动脉扩张刺激循环以及软组织肉芽形成，从而促进伤口边缘逼近和软组织愈合[21,22]。这意味着呼吸机制没有恶化。我们最终能够将病人从住院治疗过渡到门诊治疗。在门诊保持警惕对伤口的管理和检测任何可能的失败在这个治疗计划中是很重要的，这将需要一个更传统的方法。幸运的是，伤口愈合了，病人能够在这个过程中保持接近正常的生活方式。

这种方法在类似患者中是否可复制仍有待观察。然而，这种方法的优点有几个，但最值得注意的是胸骨的完整性。在我们看来，在这个案例中描述的决定可能是值得作为一线方法胸骨伤口感染的肥胖和肥胖症患者群体，因为他们很少容忍任何呼吸机制的中断。此外，避免胸骨切除术，有时是必要的，可以减少或消除与这一危险手术相关的并发症，特别是出血。

总之，我们描述了一种治疗胸骨深部伤口感染的方法，该方法利用技术保持胸骨完整性并治疗失活和感染的软组织。这些技术与全身抗生素和伤口护理警惕相结合，可能优于传统方法。有必要进一步应用和检查。

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