看看最近的文章

摘要

背景:胆碱胆道造影的胆囊射血分数(GBEF)常被用作胆囊运动障碍患者行胆囊切除术的参考指标。然而，根据广泛接受的标准(GBEF_马克斯< 35%)术后仍有症状。本研究的目的是检查用于胆碱胆道造影定量的替代参数。

方法:81例(81)患者行胆碱胆道造影(包括GBEF)_马克斯估计)。计算10min时的GBEF (GBEF10)、峰值排空率、峰值排空时间和曲线下面积(AUC)。这些参数在术后仍有症状和无症状的患者组和未接受手术的患者组之间进行比较。学生t检验用于比较群体均值。

结果:81例患者中有40例GBEF异常_马克斯(< 35%)， 31/40例患者行腹腔镜胆囊切除术，10/41例GBEF正常_马克斯12/41例(29%)患者术后仍有症状。手术组有症状患者与无症状患者GBEF10 (13% vs. 22%， p = 0.03)、峰值排空率(-0.03 cpm)差异有统计学意义²与-0.05 cpm²，p= 0.01)和AUC(0.88次vs. 0.81次。p= 0.047)。这些参数在那些从手术中受益的患者中更为“正常”。

结论:上面提到的备选参数和目前使用的参数GBEF一样模棱两可。胆囊运动障碍腹腔镜胆囊切除术后仍有症状的患者，上述替代参数异常值较多，提示胆道功能固有异常。

关键字

胆囊运动障碍，胆囊射血分数，替代参数，胆碱胆造影

简介

胆囊运动障碍是一种常见的未确诊的胆囊功能运动障碍，导致了显著的外科发病率。这种疾病也有不同的名称，包括慢性无结石性胆囊疾病、慢性无结石性胆囊炎、胆囊运动障碍、胆囊管综合征、胆囊痉挛和功能性胆囊疾病[1]。由于病理生理学是不确定的，它本质上是一个排除诊断。提出了多种可能的假说，包括胆囊收缩素(CCK)释放异常，胆囊CCK受体敏感性/密度降低，胆囊管受体CCK敏感性增加，平滑肌收缩力[2]受损。文献报道的患病率在男性中为6- 8%，女性为12- 25%[3-6]。罗马III标准将功能性胆囊疼痛定义为:1)一次持续30分钟或更长时间的疼痛;2)复发性症状出现的时间间隔不同(不是每天);3)疼痛累积到一个稳定的水平;4)中度至严重的疼痛，足以中断日常活动或导致急诊;5)排便不能缓解的疼痛; 6) pain that is not relieved by postural change; 7) pain that is not relieved by antacids; and 8) exclusion of other structural disease that would explain symptoms [7].

胆囊收缩素刺激胆囊造影在30年前首次被描述为一种精确量化胆囊排空的方法[8,9]。Sincalide (Kinevac;Bracco Diagnostics, Inc.)是广泛使用的，商业上可获得的胆囊收缩素形式。辛卡利德胆囊造影是一种无创核医学成像技术，采用[99Tcm]标记的肝亚氨基二乙酸(hida -甲溴fenin)对患者进行肝摄取和胆囊功能评估。怀疑胆囊运动障碍为复发性上腹痛原因的患者，通常采用胆碱刺激胆囊造影计算胆囊射血分数(GBEF);由成像技术导出的参数。

胆囊运动障碍的诊断普遍采用GBEF < 35%的任意临界值，并以此为基础转诊手术。这种患者选择方式是不令人满意的，因为GBEF > 35%的患者表现出典型的胆道运动障碍症状，如果严格遵循该参数，可能会拒绝手术。因此，本研究的主要目的是研究一组新的替代定量参数是否基于从胆碱胆素造影研究中得到的曲线，如GBEF max (Maximum GBEF)， GBEF₁₀(GBEF @ 10 m)、峰值排空率(PER)、达到峰值排空率的时间和曲线下面积将有助于确定一组最有可能从手术干预中受益的患者。

方法

患者人群

我们对所有(2005-2010年)发生右上象限疼痛的患者(经腹部超声检查未发现胆结石)进行了回顾性病例记录回顾，并进一步进行了胆碱胆道造影检查。

成像

给予99tcm -甲溴fenin平均活性150±6 MBq(平均±SD)后立即成像(GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA);被管理的活动范围在138-163 MBq之间。成像使用Infinia Hawkeye伽玛相机(GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA)进行，该相机配备了低能量、通用的平行孔准直。能量鉴别是通过以99Tcm的140 keV光敏扬声器为中心的20%的能量窗口来完成的。使用1282矩阵对每帧120秒的30帧以上的图像进行动态采集。在获得动态帧之后，立即使用0.02 μg /患者体重(kg)的胆碱^®(胆囊收缩素八肽或CCK-8)输注持续时间超过10分钟，同时进行动态成像;使用1282个矩阵总共获得了30帧，时长60秒(图1-3)。

图1所示。为了确定胆囊射血分数(GBEF)，在胆囊(G)和肝脏背景(B)周围画出感兴趣的区域，并生成时间-活性曲线。绿黄线分别对应计算GBEF所需的胆囊最大活动点和最小活动点_马克斯．说明了胆碱输注后10、20和30分钟的胆囊射血分数。

图2。肝胆扫描显示放射性药物注射后胆道排出。GBEF = 77%，正常。

图3。肝胆扫描显示胆囊持续活动，尽管从肝脏和剩余胆道树的放射性药物冲刷提示胆道运动障碍。的GBEF_马克斯被计算为25%这是不正常的。

病人转诊/跟踪

根据目前的标准(GBEF≤35%，CCK-8)，发现GBEF异常的患者接受胆囊切除术，而扫描正常的患者被转到医学胃肠病学，只有在症状未能解决时，手术团队才重新评估。所有患者进行了6 - 18个月(平均- 13个月)的临床或电话随访，并在随访时评估了他们的症状。术后所有胆囊标本均行组织病理学检查。

图像分析和解释

所有的图像都是从档案中检索出来的，并使用内部编写的软件重新分析。在胆囊癌图像上，在胆囊周围划出感兴趣区域(ROI)，绘制该区域内计数率随时间的变化曲线。根据生成的曲线，计算每个患者的以下定量参数:

1. 最大GBEF(即GBEF)_马克斯)与胆囊计数率(即GBEF)的最大值和最小值帧之间_马克斯）;的GBEF_马克斯用下式计算:

在GB_马克斯和GB_最小值分别为最大和最小胆囊计数率。

2. 胆囊计数率最高帧与胆囊计数率最高后10分钟帧之间的GBEF(即GBEF)₁₀）;的GBEF₁₀用下式计算:

在GB₁₀胆囊计数率在GB后10分钟吗_马克斯．

1. 胆囊的峰值排空率(PER);使用[1 2 1]滤波器平滑原始计数率数据，并迭代10次。计算PER值为分化胆囊曲线的最小值点。
4. 到达胆囊PER的时间以从最大计数率点到达PER的时间计算。
5. 时间-活度曲线下面积(AUC)由每帧内胆囊ROI最大和最小活度点之间的计数相加得到。AUC表示为在没有排空的情况下获得的面积的比例。

统计分析

分析不同患者组(根据是否接受手术和随访时的症状状态进行分类)动态图像中所有功能参数平均值差异的意义(图4)。首先，用Student 's t检验将A1组患者的平均值与A2组患者的平均值进行比较;同时比较B1组和B2组。将术后无症状的患者(A2)与随访后无症状的患者(B2)进行比较。学生t检验用于评估各调查参数平均值之间的差异的显著性。

图4．根据患者是否被推荐进行手术(A组)或是否被推荐进行手术(B组)进行分类。每一组再细分为有症状的(A组)₁和B₁)和无症状患者(A组₂和B₂)根据患者的术后/随访症状。

结果

81例患者(男:女= 22:59)，平均年龄54岁(24-87岁)，经腹部超声检查胆囊结石阴性后，因典型症状行胆碱胆造影。

成像和GBEF

41例腹腔镜胆囊切除术患者中32例GBEF < 35%。9例患者GBEF > 35%，由于这些患者有胆道运动障碍的典型症状，因此由外科医生自行决定进行手术。40例GBEF < 35%的患者中有8例因拒绝手术干预而未接受手术治疗(表1)。

表1．正常和异常GBEF的患者数量和结果

结果	GBEF≤35%	GBEF > 35%	总计
手术	32	9	41 (51%)
没有手术	8	32	40 (49%)
总计	40 (49%)	41 (51%)	81

临床和组织学随访资料

获得所有患者的组织学和临床随访数据(表2)。这些患者被分为四组:(i)接受手术的GBEF≤35%;(ii)拒绝手术的GBEF≤35%;(iii)接受手术的GBEF > 35%和(iv)未接受胆囊切除术的GBEF > 35%。29/41(71%)行腹腔镜胆囊切除术的患者在随访时无症状。12/41例(29%)患者术后仍有症状。24/40(60%)未接受手术的患者在最后一次临床复查时无症状。

表2。组织学和临床随访结果。括号中的数字表示每一类患者术后仍有症状的患者数量

发现	GBEF≤35%		GBEF > 35%
	手术	没有手术	手术	没有手术
总计	32 (80%)	8 (20%)	9 (22%)	32 (78%)
组织数据
正常的组织学	7 (6)		3 (0)
慢性胆囊炎	23日(3)		5 (1)
Cholesterolosis	1 (1)
轻微的炎症	1 (1)		1 (0)
临床随访
改进	21 (66%)	4 (50%)	8 (89%)	20 (63%)
没有变化	11 (34%)	4 (50%)	1 (11%)	12 (37%)

GBEF≤35%的患者:20/25(80%)组织学异常患者症状完全缓解。7例患者组织学正常，只有1例报告症状缓解。因此，21/32(66%)患者在最后一次临床复查时完全无症状。8例拒绝手术的患者中，50%在随访时无症状。

GBEF >患者35%:19/41例(46%)患者在随访时无症状。8/9(89%)扫描正常且由外科医生自行决定接受手术的患者在随访时无症状。3/9(33%)的患者组织学正常(表2)。

相关性与组织学

将组织学正常的患者与组织学异常的患者的所有备选功能参数的平均值进行比较。研究的任何参数都没有发现统计学上的显著差异(表3)。

表3。接受手术的患者组检查参数的平均值和标准差;将组织学检查正常的患者与组织学检查异常的患者进行比较

参数	患者组 (41)		p价值
	正常的组织学 (10例)	不正常的组织学 (31例)
GBEF马克斯（％）	36±30	26±22	0.19
GBEF10（％）	27±27	17±17	0.14
峰值排空率(cpm2）	-0.05±0.05	-0.04±0.04	0.24
排空率峰值时间(min)	7±4	7±5	0.49
曲线下面积(计数)	0.81±0.15	0.86±0.14	0.19

与术后预后的相关性

在无症状的患者和术后仍有症状的患者之间，所有新的替代功能参数在调查中有统计学上的显著差异(表4)。

表4。术后无症状患者与术后随访仍有症状患者新参数均值及标准差比较

参数	患者组 (41)		p价值
	有症状的 (12例)	无症状的 (29例)
GBEF马克斯（％）	22±13	32±27	0.05
GBEF10（％）	13±8	22±13	0.03
峰值排空率(cpm2）	-0.03±0.01	-0.05±0.05	0.01
排空率峰值时间(min)	8±4	6±4	0.05
曲线下面积(计数)	0.88±0.08	0.81±0.19	0.05

未接受手术的患者的相关性

在最近一次临床复查时，有症状和无症状患者之间评估的任何新的功能参数在统计学上没有显著差异(表5)。

表5所示。未接受手术的患者组检查参数的平均值和标准差;将无症状的患者与有症状的患者进行比较

参数	B组患者 (40例)		p价值
	有症状的 (16例)	无症状的 (24例)
GBEF马克斯（％）	63±32	60±26	0.37
GBEF10（％）	53±34	46±29	0.23
峰值排空率(cpm2）	-0.12±0.08	-0.09±0.06	0.11
排空率峰值时间(min)	5±3	6±4	0.33
曲线下面积(计数)	0.54±0.26	0.60±0.20	0.29

将无症状且无手术干预的患者组(B2组)与术后无症状的患者组(A2组)进行比较，GBEF差异有统计学意义_马克斯, GBEF₁₀、PER和AUC(表6)。

表6所示。术后(A2组)和非手术(B2组)两组患者检查参数的平均值和标准差

参数	手术后 (29例)	没有手术 (24例)	p价值
GBEF马克斯（％）	32±27	60±26	< 0.01
GBEF10（％）	22±23	46±29	< 0.01
峰值排空率(cpm2）	-0.05±0.05	-0.09±0.06	< 0.01
排空率峰值时间(min)	6±4	6±4	NS
曲线下面积(计数)	0.83±0.16	0.66±0.18	< 0.01

讨论

HIDA扫描被普遍认为是一种精确和可重复的方法来显示胆囊功能障碍或运动障碍。然而，对于功能障碍水平的截止值(由射血分数或GBEF表示)，胆囊切除术是有益的，目前尚无共识。许多研究报告了胆囊功能障碍患者在胆囊切除术后的临床改善，但CCK剂量和给药制度的可变性使得这些研究之间的比较难以解释，随后对异常GBEF的定义在35 - 65%[10]之间。

目前公认的胆囊射血分数(GBEF)异常截断值存在争议。用射血分数(EF)计算CCK激发的概念在1981年由Krishnamurthy等人首次报道。在Krishnamuthy最初的研究中，6名无症状患者的ef从0-78%不等。罗马III标准中EF < 40%的临界值是根据仅40例无症状患者[11]的评估计算得出的。此外，Zeissman等人[12]在他们的研究中指出，35%的无症状患者EF < 45%。尽管有大量证据支持CCK HIDA，但许多作者声称EF在预测胆囊切除术后的症状预后方面效果不佳[13-17]。除了剂量和给药的差异外，目前的许多研究方法较差，目前只有一项随机对照试验研究了这一主题[18-20]。

在这项研究中，接受腹腔镜胆囊切除术的患者中有近三分之一(29%)术后出现症状。这低于以往研究报告的比率(即34 - 40%)[2-4]。这一发现提示胆囊射血分数作为转介腹腔镜胆囊切除术患者的参数可能是不充分的。根据现行标准，少数GBEF正常的患者(GBEF > 35%;N = 9)行腹腔镜胆囊切除术。这是由于目前症状的类型和严重程度被认为是胆囊功能障碍的指示。这些患者中有8/9的患者在随访时症状有所改善，这表明在适当的临床复查后，外科医生的临床评估有助于对手术干预做出手术决策。

切除胆囊标本的组织学显示，异常可能出现在“正常”患者的显著比例(在本系列中为67%);因此，目前GBEF < 35%作为考虑手术选择的临界值的标准的可靠性受到质疑。此外，33%被转介手术的“正常”患者术后症状消失;然而，疼痛可能不是由于胆囊功能障碍，因为组织学发现是正常的。因此，假设这些患者在随访时可能没有经过腹腔镜胆囊切除术而变得无症状。

29/41例组织学异常患者随访时临床改善。但组织学异常与GBEF异常之间无相关性。因此，更准确的超声评估可以确定可能阻碍胆囊功能的结构异常，如增厚、胆固醇沉着和炎症，可能有助于选择患者进行手术干预。

手术组有症状患者与无症状患者(随访时)所有新参数差异均有统计学意义。与随访时无症状患者相比，有症状患者评估的新参数更加异常。例如，在术后无症状的那组患者中，射血分数更正常。这一发现表明，患者的功能参数值可能表明胆囊功能受损(即GBEF较低)_马克斯, GBEF₁₀AUC、PER和到达PER的时间越长，从手术干预中获益的概率越低。这可能反映了一个广泛持有的观点，即胆囊运动障碍可能是全身胆道运动障碍的一个组成部分，因此胆囊切除术后仍有症状的患者中更多的异常值可能是由于胆道树运动[21]的潜在异常。因此，当考虑手术干预时，这些新的参数可用于进一步选择胆碱胆造影后的患者。有更多异常值的患者可能被警告，由于固有的胆道运动障碍，即使在手术后症状持续的可能性很高。这类患者可进一步进行胆道测压检查，以确定他们是否有Oddi括约肌功能障碍，如果有，可以从括约肌成形术中获益。然而，需要进行更大规模的研究来首先确认这一发现，然后通过胆道测压来证实括约肌的Oddi压力。

从非手术组有症状患者与无症状患者的统计比较来看，所调查的所有定量参数均无统计学差异。手术干预后无症状的患者与GBEF正常的非手术组随访时无症状的患者之间的所有新调查参数均有统计学上的显著差异。这再次强化了GBEF异常患者固有的胆道运动异常的观点。

结论

本研究研究的新功能参数提供了一些令人兴奋的新选择，值得进一步研究。虽然他们无法帮助完善GBEF在评估可能从胆囊切除术获益的患者方面的价值，但他们发现，在术后仍有症状的患者中，GBEF更加异常。大多数组织学异常的患者在随访时无症状。因此，超声以外的成像方法可能有助于发现可能影响胆囊功能的结构异常。我们还提出，胆囊运动障碍是胆道运动障碍的拼图中的一块，被诊断为胆囊运动障碍的患者在手术后仍有症状，可以从Oddi括约肌功能障碍的检查中获益。在GBEF等不可靠参数的情况下，外科医生在合理的临床复查后进行的临床评估可能最终对患者有利。

参考文献

1. 功能性肝胆疾病:慢性无结石胆囊和慢性无结石胆道疾病。Semin诊断地中海36: 119 - 132。(Crossref)
2. Merg AR, Kalinowski SE, Hinkhouse MM, Mitros FA, Ephgrave KS，等(2002)慢性无结石性胆囊炎患者胆囊收缩反应受损的机制。J Gastrointest杂志6: 432 - 437。(Crossref)
3. Bainton D, Davies GT, Evans KT, Gravelle IH(1976)胆囊疾病。流行于南威尔士的一个工业城镇。N英语J医学294: 1147 - 1149。(Crossref)
4. 罗马胆石病流行病学和预防小组(1984年)意大利成年女性中胆石病的流行情况。我增加119: 796 - 805。(Crossref)
5. Janzon L, Aspelin P, Eriksson S, Hildell J, Trell E，等(1985)超声检查对中年妇女胆结石疾病的筛查。检出率、症状和生化特征。Scand杂志20: 706 - 710。(Crossref)
6. 腹部症状与胆结石疾病的流行病学调查。肝脏病学9: 856 - 600。(Crossref)
7. Drossman DA(2006)功能性胃肠疾病与Rome III过程。胃肠病学130: 1377 - 1390。(Crossref)
8. 斯贝尔曼，谢佛，罗森塔尔(1979)胆囊收缩素对胆囊排空的影响。cholescintigraphic研究。胃肠病学77: 115 - 120。(Crossref)
9. Krishnamurthy GT, Bobba VR, Kingston E(1981)放射性核素射血分数:一种定量分析人胆囊运动功能的技术。胃肠病学80: 482 - 490。(Crossref)
10. Rastogi A, Slivka A, Moser AJ, Wald A(2005)关于无结石胆道型腹痛的病理生理学和治疗的争议。挖说科学: 1391 - 1401。(Crossref)
11. Yap L, Wycherley AG, Morphett AD, Toouli J(1991)胆囊结石性胆道疼痛:胆囊切除术可缓解胆囊造影异常患者的症状。胃肠病学101: 786 - 793。(Crossref)
12. Ziessman HA, Fahey FH, Hixson DJ(1992)胆囊射血分数的计算:连续注射辛加碱比三分钟注射法的优势。J诊断33: 537 - 541。(Crossref)
13. Misra DC Jr, Blossom GB, Fink-Bennett D, Glover JL(1991)胆道运动障碍手术治疗的结果。拱杂志126: 957 - 960。(Crossref)
14. Reed DN Jr, Fernandez M, Hicks RD (1993) kinvax辅助胆囊造影作为慢性无钙质胆囊疾病的准确预测指标和胆囊切除术后症状缓解的可能性。是杂志59: 273 - 277。(Crossref)
15. Canfield AJ, Hetz SP, Schriver JP, Servis HT, Hovenga TL，等(1998)胆道运动障碍:对200多名患者的研究和文献复习。J Gastrointest杂志2: 443 - 448。(Crossref)
16. Yost F, Margenthaler J, Presti M, Burton F, Murayama K(1999)胆囊切除术是治疗胆道运动障碍的有效方法。是杂志178: 462 - 465。(Crossref)
17. Skipper K, Sligh S, Dunn E, Schwartz A(2000)腹腔镜胆囊切除术治疗肝脏亚氨基二乙酸扫描异常:值得的手术?是杂志66: 30 -。(Crossref)
18. Poynter MT, Saba AK, Evans RA, Johnson WM, Hasl DM(2002)慢性无结石胆道疾病:胆囊收缩素胆囊造影有助于制定治疗策略和预测胆囊切除术后的成功。是杂志68: 382 - 384。(Crossref)
19. Ponsky TA, DeSagun R, Brody F(2005)胆道运动障碍的外科治疗:一项meta分析和文献综述。腹腔镜外科技术15: 239 - 242。(Crossref)
20. Sabbaghian MS, Rich BS, Rothberger GD, Cohen J, Batash S，等(2008)胆道运动障碍患者的手术结果和胆囊特征评价。J Gastrointest杂志12: 1224 - 1230。(Crossref)
21. 王志强，王志强(2007)胆道和胆囊运动障碍。Curr治疗选项肠胃醇10: 322 - 327。(Crossref)