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主编
Hiroshi宫本茂
罗切斯特大学医学中心
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收稿日期:2021年5月17日
录用日期:2021年6月10日
发布日期:2021年6月13日
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©2021 Ekladious A.这是一篇根据创作共用署名许可条款发布的开放获取文章，允许在任何媒介上不受限制地使用、分发和复制，前提是注明原作者和来源。
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Ekladious A(2021)共济失调-毛细血管扩张症。整合癌症科学与治疗8:DOI: 10.15761/ICST.1000359。
澳大利亚西澳大学临床医学副教授
DOI: 10.15761 / ICST.1000359
一位20岁的教师向她的全科医生提出，最近三个月左臂反复运动异常，食欲不振，体重下降6公斤。她开始感到双脚不稳，几乎摔倒了。她不抽烟也不喝酒。她过去的病史无贡献。她没有服用任何常规药物，包括非处方药。没有明显的家族史。
她一年前去过印度。她花了六个月的时间执行一项任务，享受着酒店提供的食物和饮料。她很好，旅行期间没有任何症状。她的免疫接种是最新的。
一名全科医生(GP)进行了检查，除了左臂的肌张力异常外，检查结果并不明显。在咨询了全科医生后，全科医生安排了以下血液检查，包括全血计数、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、肝功能检查(LFT)、肾功能检查、甲肝、乙型、丙肝、丁肝、戊肝血清学、血清铜蓝蛋白、甲胎蛋白、抗核抗体(ANA)双链DNA、C3和C4补体水平、血清铁、血清B12和叶酸水平、血清锌、同型半胱氨酸、甲基丙二酸、肿瘤标志物、缺糖转铁蛋白、白蛋白肌酐比值、血管炎筛查、24小时尿铜、全身计算机断层扫描(CT)筛查和乳房x线检查。调查显示MCV 78 fl(飞升)，ESR 40 mm/hr, CRP 100 mg/L, CA 19-9升高。血清甲胎蛋白在200ng/ml时高度升高。头部电脑断层扫描(CT)证实小脑萎缩和乳房x光提出乳房肿块的担忧。胸部CT示支气管扩张，腹部CT示肝脏肿块。
患者被收治到医院进行多学科评估，包括神经科医生、肿瘤科医生和肺科医生。她去看了神经科医生。高分辨率磁共振图像(MRI)结合扩散加权成像显示小脑萎缩，MR光谱是不显著的。脑脊液(CSF)开口压、镜检及生化检查均正常。未检测到蛋白14-3-3。
病人接受左旋多巴治疗，中止了肌张力障碍。一位肿瘤学家对她进行了复查，他安排了乳房的MR检查，结果显示右下象限乳房有一个增强的肿块。她接受了核心活检，证实导管原位癌(DCIS)。未检测到BRAC1和BRAC2，分子分析显示肿瘤为er阴性(雌激素受体)，PR阴性(孕酮受体(PR)和HER-2(人表皮生长因子受体2型)阴性。肿瘤标志物ca19 -9升高，癌胚抗原(CEA)和ca125水平正常。PET扫描未显示任何不正常的FDG摄取。肝病科医生为患者安排了肝豆状核变性和血色素沉着病的重复检查、肝脏纤维扫描和MRI检查。血清铜蓝蛋白、24小时尿铜、Wilson病基因检测、血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、C282Y / H63D、HFE基因分型均未见异常。纤维扫描评估测量的肝脏硬度为2kpa(纤维扫描的正常范围为2kpa至7kPa)。腹部核磁共振成像和肝脏三期CT证实第11段有一个5厘米的肿块，没有肝硬化的证据。
行细针穿刺肝活检，细胞学检查显示为肝癌，无肝硬化迹象。上下消化道内镜检查均正常，内镜超声及多次Bruch活检排除了胰腺或胆道恶性肿瘤。
患者随后被转诊给肝胆外科医生和乳腺肿瘤学家。患者行肝切除、乳腺部分切除及新辅助化疗。她的手术平安无事，术后无重大并发症。然而，她出现了严重的咳嗽，每天产生粘液脓性痰和低氧血症，需要大流量氧气治疗，两周疗程的广谱抗生素，以及广泛的胸部物理治疗和免疫球蛋白输注。胸部CT及CTA显示胸腺发育不良及活动性支气管扩张。肺功能检查显示轻度梗阻，无肺气肿或肺容量增加。诊断检查未发现支气管扩张的潜在原因，细菌、病毒、真菌和分枝杆菌培养和PCR均为阴性。然而，在低淋巴细胞计数、低CD4、低CD8和低B细胞计数时，未检测到IgA水平。鼻窦及颈部CT检查正常。
她开始静脉注射免疫球蛋白(IVIG)，并安排免疫学家定期随访。此外，医生建议患者输血前清洗血制品，避免出现过敏反应，因为输血时缺乏IgA，可能会出现严重的过敏或过敏反应。一位语言治疗师对她进行了评估，并建议她进行电视透视检查，结果显示口咽吞咽困难和胃食管反流。他已被确定为误吸高危患者。建议患者继续接受门诊胸部物理治疗。
患者再次入院进行NG喂养，并密切监测再进食综合征。她有所好转，体重也增加了。除了MCV较低外，她的常规血液测试结果并不显著，这可能是由于HbA2水平升高所致。她在病房里摔倒了，摔倒的目击者报告说，病人没有失去意识，也没有受伤。一位物理治疗师对她进行了评估，他报告说病人有共济失调的步态。闭上双眼并没有导致她的协调性恶化，她的反应能力也很弱。
她由神经科医生检查，注意到有严重的小脑性共济失调，双侧球结膜、巩膜和胸部后部毛细血管扩张。脑神经检查显示侧视眼震、视固定受损的动眼症、下移眼跳和追逐眼动。
患者在遗传学家的指导下进行基因检测，以确认诊断为共济失调-毛细血管扩张症(a-t)。她接受了基因检测，证实了突变的共济失调毛细血管扩张基因(A-M基因)。培养的淋巴细胞显示有适量的功能蛋白激酶。经临床和遗传学证实诊断为共济失调-毛细血管扩张症。
共济失调-毛细血管扩张症是一种常染色体隐性神经退行性疾病，其严重程度不同。这种严重的疾病通常表现较早，大多数患者在15岁时就需要坐轮椅。主要表现为由于小脑性共济失调和外周感觉运动神经病[2]引起的生命早期反复摔倒。神经退行性变不仅局限于小脑，大脑的其他结构也会在退行性变过程中受到影响。神经影像学常表现为小脑蚓部萎缩，可累及浦肯野细胞、小脑半球、大脑、脑干及脊髓。这种疾病的较轻形式通常表现在20岁或20岁以上，因为存在不典型突变，其中蛋白激酶活性被保留。共济失调-毛细血管扩张症的患病率为1 / 40000 ~ 100000[4]。在资源有限的国家，由于用于确认A-T[5]诊断的基因检测有限，A-T通常诊断不足。由于血缘关系[6]，共济失调毛细血管扩张症在撒哈拉以南非洲很常见。
共济失调毛细血管扩张症是一种常染色体隐性疾病，由于ATM基因的双等位基因突变，即使蛋白表达，也会导致激酶活性的丧失。较温和的形式与ATM活动的表达相关联。在经典的典型病例中，患者表现为脑性共济失调导致的不协调，并且由于伴随地震检波器周围神经病变而没有典型的宽基步态。
大多数患者的毛细血管扩张发生在眼睑结膜，没有毛细血管扩张不排除诊断。毛细血管扩张可能发生在大脑，脊髓[7]。它既不痒也不痛。失调性毛细血管扩张症的其他表现包括反复发生的肺部感染引起的支气管扩张，由于咽部吞咽困难和粘液纤毛清除不良引起的反复出现的微观和宏观喘息，球肌无力和血红蛋白血症。限制性肺病常见的原因是呼吸衰弱和呼吸肌协调能力受损。
患有共济失调-毛细血管扩张症的患者通常对放疗和拟放疗化疗敏感。除非益处大于风险，否则这些患者不应接受放射治疗或放射模拟治疗。MRI正在取代CT作为一种调查工具。
眼睛检查通常显示凝视诱发的眼震、斜视、动眼性失用症、下斜视和追逐运动。患有共济失调-毛细血管扩张症的患者通常死于感染或癌症。常见的恶性肿瘤有淋巴瘤、白血病和乳腺癌。携带ATM的人患乳腺癌的几率更高。因此，建议定期监测，一年两次乳房检查和每年MRI。矫形表现为脊柱侧弯和足部畸形[10]，其他表现为头发花白的早衰、青春期推迟、性腺发育不良、舞蹈病、肌张力障碍、手足动症[11]等多动力运动障碍、胰岛素抵抗性糖尿病、咽咽困难和球部肌肉衰弱导致体重减轻。体重指数低的患者除口服喂养外，还应考虑胃造口管。
共济失调-毛细血管扩张症是一种多系统退行性疾病，是一种进行性疾病。A-T的管理和治疗是对症性和支持性的。尽管无法治愈，但即使在资源贫乏的国家，早期诊断也至关重要，因为它可能显著改变总体预后。任何伴有毛细血管扩张的年轻神经系统疾病都应进行血液检查，如甲胎蛋白和大脑MRI检查。A-T患者应接受神经科医生、运动障碍专家、呼吸内科医生、肿瘤科医生、对共济失调-毛细血管扩张感兴趣的全科医生和遗传学家的多学科治疗。
眼失用症的主要鉴别诊断是脑瘫和先天性眼运动失用症。脑瘫通常是一种非进行性疾病，先天性眼运动失用症的特征是视觉扫视发育迟缓，随时间推移而改善。另一个重要的鉴别诊断是Friedreich共济失调，表现为共济失调、肌腱反射缺失、心肌病和糖尿病，不表现为血管扩张、动眼性失用症和甲胎蛋白[12]升高。
总之，共济失调-毛细血管扩张症是一种诊断不足的神经退行性神经皮肤疾病，具有不同的基因型-表型模式。一旦AT确诊，患者应继续监测恶性肿瘤，并应向其家庭成员提供遗传咨询，以诊断无症状杂合子携带者，这些人将需要无限期监测乳腺癌。
Hiroshi宫本茂
罗切斯特大学医学中心
本文着重
收稿日期:2021年5月17日
录用日期:2021年6月10日
发布日期:2021年6月13日
©2021 Ekladious A.这是一篇根据创作共用署名许可条款发布的开放获取文章，允许在任何媒介上不受限制地使用、分发和复制，前提是注明原作者和来源。
Ekladious A(2021)共济失调-毛细血管扩张症。整合癌症科学与治疗8:DOI: 10.15761/ICST.1000359。
没有数据。
