麻醉和疼痛医学系，国家癌症研究所。帕斯卡尔基金会，Via Mariano Semmola，那不勒斯，意大利
意大利那不勒斯，托雷·德尔·格列科，马可尼街，Asl NA 3 SUD, uomi孕产妇和婴儿健康婴儿神经精神科
DOI: 10.15761 / BRCP.1000161
术中意识(Intraoperative awareness, IA)是全麻期间发生的意外和不想要的经历的术后回忆。这是一种严重而罕见的麻醉并发症，具有复杂的生理病理，临床特征往往不甚了解。麻醉师被引导相信所有遭受IA事件的患者都可以通过外显记忆检索的过程来报告他们的经历。解释IA发生与有意识回忆之间相关性的公理(如果我不记得，我就没有经历过。”)是部分正确的，适用于麻醉意识与显式回忆(AAWR)现象，它代表了最著名的IA亚型。麻醉实践可能会干扰隐藏的潜意识世界，这一点被低估了。事实上，术中意外的感官体验往往会改变外显记忆的方式，反过来，配置无外显回忆(AWER)的意识图像(另一种IA亚型)。这些事件是否可以被定义为没有随后恢复回忆的有意识体验，或者它们实际上代表了无意识体验的表达，这是有争议的。也许，两种假设都是可以接受的。许多阴暗面应该被更好地探索，但可以肯定的是，这种被低估的并发症与术后心理/精神后遗症的发展严格封闭。目前的工作旨在概述AWER现象，提出研究这些潜在有害“经验”的策略。
麻醉意识，记忆，记忆巩固，全麻
全麻期间麻醉意识与回忆(AAWR)是指麻醉期间患者感官知觉的显式回忆[1,2]。具体来说，这些意外和不想要的经历可能涉及听到声音、疼痛和无法行动，有时还伴随着由于无法沟通而导致的极度焦虑和痛苦(例如，由于神经肌肉阻断剂引起的瘫痪)[3]。这些经历的回忆可以在麻醉苏醒时、恢复室或几天/几个月后报告。因此，术中意识(IA)与麻醉/术中做梦是截然不同的现象，后者代表麻醉和镇静过程中的超生理事件[4]。相反，IA是一种真实但罕见的麻醉并发症，总体发生率约为1 / 19000例。在这一领域的调查通常是通过在手术结束时或更晚的时候记录自发患者的报告来进行的，然后通过研究来进行。另一方面，结构化的访谈，如Brice的问卷[6]，通常是首选的，因为缺乏直接访谈会低估并发症[7]的真实发生率。同样，正如Sebel et al.[8]所述，许多受试者可能不会选择报告他们的经历，除非他们被直接问到，甚至不止一次(“不问不说”)。回顾性分析最终发现AAWR病例似乎是一个非常困难的挑战。这种方法通常是不准确的，需要仔细收集信息。 Nevertheless, these serious limitations should be in part filled with an ad hoc strategy, for instance through the analysis of data obtained for a postoperative psychological assessment which is often performed as routine, in the oncological context. In a previous study conducted on cancer patients, we followed this strategy and detected an AAWR incidence of 1:10,550 [9].
在这些前提下，AAWR是麻醉的悖论，因为全麻的目的是获得无意识和健忘症。然而，由于AAWR发生在极其罕见的情况下，它应该很容易被降级到次要的重要性。事情要复杂得多。的确，有两个重要问题需要考虑。前者关注的是该并发症的潜在临床影响(即心理意识后果)，而后者关注的是一种特殊类型的术中觉醒的临床和心理特征，这与经典的AAWR现象不同。关于意识后果，术中意外觉醒可引发广泛的心理后遗症，包括创伤后应激障碍(PTSD)。通常情况下，创伤后应激障碍是一种严重的情况，发生在创伤性事件之后。据描述，患有AAWR的患者会在噩梦和闪回中回忆手术的片段，他们会再次经历瘫痪、窒息、疼痛或手术人员之间的对话。因此，这些患者通常会避开医院、医生和医院主题的电视节目。常见的高唤醒症状包括易惊、高度警觉和易怒[10]。
通常，麻醉师被引导相信所有遭受IA事件的患者都能够通过外显记忆过程报告他们的经历(“如果我不记得它，我就没有经历过它”)。根据迈尔斯的定义，IA是“全身麻醉期间发生的事件的术后回忆”[11]。“回忆”一词指的是“对某事的记忆，或记住过去事件的能力”。因此，它并不一定与明确的自发的或诱导的报告有关。
从神经生物学的角度来看，每次IA发作都代表了一种感觉知觉与复杂记忆过程的结合，而这一过程反过来又导致巩固。已经提出了不同的内存模型，但它们的描述超出了这项工作的范围(更多细节请参阅[14,15])。然而，我们通常认为记忆巩固过程在某种程度上超出了意识的控制，因此并不一定意味着在麻醉期间，苏醒的患者会睁开眼睛，或者可以与手术室的工作人员互动。神经生理学背景是意识和记忆之间的联系。在麻醉作用下的病人可能会无意识地形成记忆。因此，由于巩固过程改变了显式记忆方式[16]，被试无法实现报告。这张图配置了无显式回忆意识(AWER)现象，它代表了另一种IA子类型。麻醉期间的阈下学习是一个复杂的现象，涉及许多神经生理因素，尚待阐明。在这种缺失中，我们意识到与麻醉相关的无意识记忆机制是非常有效的，因为Sanders等人[18]证明AWER的发生率显著高于具有有意识回忆的IA。
这次意外经历的命运是什么?像其他类型的无意识/潜意识过程一样，任何AWER事件都可能保留在长期记忆系统中，但也可能以噩梦和闪回的形式恢复。在这种情况下，受试者会再次经历瘫痪、窒息、疼痛或与外科医生的对话。亢奋症状的报告，如容易受惊，高度警惕和易怒是常见的。虽然AWER的发生似乎并不会导致术后心理功能的早期显著变化，但内隐记忆是一种人们没有意识到的记忆，但仍然会影响表现和行为。此外，有人强调，这种被低估的并发症与术后心理/精神后遗症的发展严格封闭，不一定表现为PTSD，但往往表现为其他综合征或亚综合征性精神障碍，如急性应激障碍和亚综合征性PTSD。例如，Samuelsson等人[19]报告了意识后晚期心理症状(如睡眠障碍、噩梦、白天焦虑和对未来麻醉的恐惧)的更高发生率，高达84%。使情况复杂化的是，AWER的发病率已被表明明显高于AAWR[20]的发病率。鉴于这些前提，我们可以假设AWER是一种非常隐蔽的长期麻醉并发症。
因此，研究这些术中未被回忆起的“经验”的命运，以及这一复杂领域的调查方式，可以代表一个有趣的主题研究，以及一个跨越麻醉学、神经学、精神病学和心理学等不同学科的主题。缺乏研究可能是由于方法问题。事实上，这可能反映了研究这一迷人现象的详尽模型的缺乏，以及所有这些无意识经验都被遗忘的偏见。然而，众所周知，巩固也包括内隐记忆，并随着刺激暴露的时间、要学习的信息类型和被试的年龄等因素而变化。
为了评估麻醉下awer和记忆过程的机制，我们希望通过(a)对麻醉下的人类进行特别研究，多学科方法可以应用于这个问题;(b)麻醉后的回归治疗研究，(b)动物模型研究。
麻醉下的人体研究．内隐记忆通常是通过启动程序进行实验研究的，在启动程序中，受试者首先暴露于一个简短或退化的刺激(例如，几个单词)，经过几分钟到几个月的间隔后，参与者再暴露于一个不完整的刺激，例如一个单词片段，并被要求识别或识别它。如果之前对启动物的接触有助于识别刺激物和完成任务，那么受试者一定对它有一定的内隐记忆。启动方法用于以积极和消极的方式训练受试者的记忆(即积极和消极启动)，例如在老年人[22]中。
孤立前臂技术(IFT)可以帮助完成手术的第一部分。完成手术后的阳性结果可能表明麻醉下的记忆巩固过程没有任何类型的回忆。IFT通常是在使用神经肌肉阻断药物之前在患者的手臂上戴上一个袖带，以便患者在意识清醒的情况下能够移动手臂。令人惊讶的是，许多在麻醉下的“反应者”患者在术后采访时不记得这件事。这一证据引出了两个问题。首先，由于缺乏明确的巩固，在麻醉期间可能会出现未被识别的意识片段，并且在醒来时没有报告。通过这种方式，病人可以在明显无意识的情况下处理信息。因此，我们应该假设在麻醉期间，意识波动可能会发生。其次，大量的信息(即无意识的经验)可以通过内隐记忆过程来巩固。换句话说，我们必须进行调查，以确定这些IA发作是否可以被定义为由于麻醉剂的遗忘作用或一般遗忘而在恢复时没有随后回忆的有意识体验，还是它们确实代表了无意识体验的表达。 Probably, both hypotheses could be accepted. Regardless of the precise mechanism, this dangerous implicit memory formation might be difficult to avoid, triggering a dangerous cascade which ends in behavior changes, and potentially in psychological trauma. Thus, IA prevention is mandatory. For this purpose, the combination of typical clinical signs with instrumental monitoring is the standard approach. However, despite initial enthusiasm, the use of EEG based depth of anesthesia (DoA) monitors (e.g., bispectral, BIS) remains a major controversy in anesthesiology, and routine use of DOA devices did not reduce the overall IA incidence [24]. Indeed, many factors, such as age, race, gender, low core body temperature, acid-base imbalances, low blood glucose, drugs administered to the patient (e.g. neuromuscular blocking agents), and brain ischemia, have a significant effect on raw EEG data. Again, a limit in brain monitoring during anesthesia is that commercial DOA devices do not accurately discriminate between consciousness and unconsciousness because their functioning is based on EEG signal analysis rather than consideration of corticocortical connectivity and communication [25].
无论是否使用IFT方法，研究AWER过程的最佳策略是在麻醉期间通过单词记忆测试进行内隐记忆评估。假设是，当人们被麻醉时，在没有意识的情况下，听觉处理仍在持续。一个特别的问题涉及麻醉期间启动记忆测试的选择。对于这一范围，已经通过使用知觉或概念启动测试进行了几次尝试。前者与刺激的形式有关，并因早期和晚期刺激的匹配而增加。这方面的一个例子就是前面提到的词干补全测试中的单词补全。概念启动指的是刺激的意义。因此，后一种方法是基于概念内隐记忆，需要注意资源[26]。知觉启动是研究麻醉状态下记忆的首选方法，因为它更适合评估无意识状态下的记忆[27,28]。
回归治疗的研究．回归疗法是一种心理治疗方法，基于解决被认为是干扰一个人目前精神和情感健康的重大过去事件。然而，这种方法有些争议，因为支持这种方法的研究有限，而且有可能产生错误记忆。
动物模型．Jabes et al.[29]研究表明，人的内隐记忆主要与纹状体、小脑、杏仁核以及感觉和运动区有关。所有这些大脑区域在系统遗传学上都是古老的，在非人灵长类动物中也有发育。眨眼条件反射是一种小脑依赖的学习模式，是哺乳动物[30]中最具特征的联想学习行为模式之一。或者，可以采用一种改良版的主动/被动回避测试和莫里斯水迷宫测试——都是用大鼠进行的。这些模型可用于测试旨在防止麻醉期间记忆巩固的特定药理学方法。
虽然IA亚型AWER是一种罕见的全麻并发症，但这种被低估的现象与严重的术后心理/精神后遗症的发展严格封闭，使患者在手术后很长一段时间内依赖于心理保健。此外，研究这一“悖论”为研究麻醉期间的记忆和意识过程提供了机会。考虑到问题的复杂性，需要有来自不同领域的科学家参与的多学科方法。
两位作者均声明没有收到任何用于本手稿准备的资金，并声明他们之间没有利益冲突。
那种Nishizawa
军事大学
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收稿日期:2018年3月6日
录用日期:2018年3月19日
出版日期:2018年3月23日
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Cascella M, Muzio MR(2018)无外显回忆的意识。特点与研究视角。生物医学研究临床实践3:DOI: 10.15761/BRCP.1000161
麻醉和疼痛医学系，国家癌症研究所。Pascale基金会，Via Mariano Semmola，那不勒斯，80131，意大利。
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