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摘要

据报道，冠状病毒病(COVID-19)患者中有细菌、病毒和真菌感染，但有关这些感染的数据仍然缺乏。这些感染可分为社区获得性感染或医院获得性感染，可描述为合并感染或继发性/重叠感染。这些感染的比例在不同的研究中差异很大。医院获得性感染，特别是细菌或真菌感染，经常使重症监护病房(ICU)患者的病程复杂化，并与发病率和死亡率增加相关。最常见的医院获得性重叠感染是呼吸机相关肺炎、医院获得性肺炎和菌血症。社区获得性继发性细菌性肺炎与COVID-19感染的共通性不同寻常。也有报告同时感染COVID-19和结核病(TB)。COVID-19和结核病患者经常出现咳嗽、发烧和呼吸急促的症状。这可能导致诊断混淆，并加剧结核病患者的污名化，特别是在低收入和中等收入国家(LMICs)。大多数COVID-19患者可能不需要经验性抗生素，特别是那些病情不严重的患者。 Superinfections by antibiotic-resistant bacteria have also been reported among critically ill patients with COVID-19 infection. The most prevalent identified viruses among COVID-19 patients are influenza type A, influenza type B, and respiratory syncytial virus. Patients with severe COVID-19 infection are also at risk for fungal infections such as Aspergillus, Candida, Pneumocystis, or other fungal species, which has been linked to increased morbidity and mortality such as Mucormycosis.

关键字

细菌;病毒;真菌;冠状病毒疾病2019;重复感染

简介

2019年12月，中国湖北武汉首次出现不明病因的严重肺炎疫情，并向世界卫生组织(世卫组织)[1]报告。这种疾病的病因与一种属于冠状病毒(CoV)家族的新病毒有关。世卫组织[2]最初将这种新病毒称为2019-nCoV_．随后，世卫组织宣布冠状病毒病(COVID-19)为该疾病的新名称[3]。关于病毒本身，国际病毒分类委员会(ICTV)已将2019-nCoV重新命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒-2 (SARS-CoV-2)[4]。

据报道，COVID-19患者中存在细菌、病毒和真菌感染[5-8]，可能与严重的疾病和更糟糕的结果相关[6,8]。由于这种疾病仍在全球传播，有关COVID-19感染的数据有限。

不同研究发现，COVID-19患者中细菌、真菌或非sars - cov -2病毒感染的比例差异很大[5-7]。总的来说，病毒和真菌感染比细菌感染更少见[5,6,8 - 10]。两项研究分别涉及来自西班牙和中国的989例和257例COVID-19患者，其他微生物学确诊感染分别占7.2%和94.2%，第一项研究[6]中有88种病原体，包括74种细菌、7种病毒和7种真菌，第二项研究[5]中有24种呼吸道病原体，包括11种细菌、9种病毒和4种真菌。同样，另一项对来自瑞士的162名COVID-19患者的研究报告了31例感染，其中大多数是细菌感染(24例)，5例病毒感染，3例真菌感染[8]。其中一些病原体是已知的抗生素耐药性，这可能使COVID-19患者的治疗更加困难。

本文简要回顾了目前关于COVID-19患者细菌、病毒和真菌感染的文献。

COVID-19细菌、病毒和真菌感染概述

一般来说，感染分为社区感染和医院感染。它们也可被描述为合并感染或继发性/重叠感染。根据被广泛接受的美国疾病控制与预防中心(CDC) 1988年指南，在入院后和出院前48小时以上采集的样本中发现的感染应归类为医院获得性感染，而入院前或48小时内采集的感染应归类为社区获得性感染[11,12]。虽然一些研究使用CDC的定义来描述COVID-19社区和医院获得性感染[8,13]，但另一项研究将社区获得性合并感染定义为患者住院后24小时内发现的[6]感染。

合并感染是一种与初始感染同时发生的感染，而重叠感染被定义为在以前的感染之后发生的感染，特别是当微生物具有耐药性或对以前使用的[14]抗生素产生耐药性时。这种区别是暂时的:“合并感染同时发生，而继发性/重复感染发生在初始感染之后”[14]。如果患者有感染的临床症状或体征，且与下呼吸道新病原体培养阳性或入院后≥48小时采集的血液样本相关，则判定为继发感染[6,11,15]。

为了识别细菌或真菌，或非sars - cov -2病毒性肺炎，并决定使用抗生素，建议进行一些检测。这些包括全血细胞计数、胸部成像(胸部x光(CXR)、计算机断层扫描(CT)或超声)、呼吸和血液样本(例如，痰或气管吸取样本、血液培养、军团菌尿液样本、肺炎球菌抗原检测、呼吸道病毒(和非典型病原体)咽喉样本和聚合酶链反应[9]检测。在之前的西班牙研究中，从血液、胸膜液、合格的痰液(>25个多态核白细胞和< 25个上皮细胞)和支气管肺泡灌洗(BAL)中提取一种或多种呼吸道病原体培养阳性，和/或用标准肺炎链球菌Ag荧光免疫分析[6]快速检测尿中肺炎链球菌抗原的尿抗原试验阳性的患者被诊断为细菌性呼吸道合并感染。采用特异性实时荧光定量PCR检测甲型流感病毒和乙型流感病毒，并对呼吸道合胞病毒进行诊断。多重PCR检测也用于流感病毒A、B和C;副流感1、2、3和4;偏肺病毒诊断[6]。由于在诊断程序或标本制备过程中担心SARS-CoV-2病毒雾化，通常无法对呼吸道标本进行革兰氏染色、培养或其他检测。

社区和医院获得性感染的比例

COVID-19患者中社区获得性合并感染的比例较低[6,8]。然而，社区获得性合并感染的患者比没有感染的患者更频繁地需要住进重症监护病房(ICU)。医院获得性感染，尤其是细菌或真菌感染，是ICU患者病程中常见的并发症[5,8]。在瑞士的研究中，只有3.7%(6/162)的患者报告了社区获得性合并感染。另一方面，10.5%(17/162)的患者报告了医院获得性感染，ICU患者(36.6%，15/41)比非ICU患者(1.7%，2/121)更常见。此外，合并感染的COVID-19患者住院时间延长，死亡风险增加[6,13,17]。一项来自英国的254例患者的回顾性研究显示，合并感染/共定殖的患者更有可能死于ICU(合并感染/共定殖的患者n=34，而不合并感染/共定殖的患者n=48，粗OR 1.78, 95% CI 1.03-3.08，P=0.04)且住院时间较长(测量从入院到入住ICU结束，亚危险比(从ICU出院的可能性)=0.53,95% CI 0.39-0.71，P< 0.001)[13]。同样，一项对包括3834例COVID-19患者在内的30项研究的系统综述和荟萃分析发现，合并感染的COVID-19患者比未合并感染的患者更容易死亡(合并粗优势比(OR) 582，% CI 34 - 99, n= 733,4项研究，I 2= 854%)[17]。在西班牙的研究中，总死亡率为9.8%(97/989)[6]。

细菌合并感染

COVID-19患者中细菌感染的确切比例仍不清楚。在一项基于118项研究的荟萃分析中，合并细菌感染的发生率为8% (95% CI: 5%-11%)，合并细菌感染的发生率为20% (95% CI: 13%-28%)。在另一项对24项研究(包括3338例COVID-19患者)进行的荟萃分析和系统综述中，5.9%的住院患者(95%CI 3.8-8.0%)和8.1%的危重患者(95%CI 2.3-13.8)[10]出现细菌感染。根据英国国家健康和护理卓越研究所(NICE)的数据，截至2021年3月的证据表明，细菌感染发生在不到8%的COVID-19患者中，在COVID-19[9]住院患者中可能低至0.1%。根据巴基斯坦最近的一项研究，COVID-19的严重程度以及类固醇的使用是COVID-19患者细菌感染的危险因素，两者都使细菌感染增加了约4倍[19]。在另一项对来自中国的918例COVID-19患者的回顾性研究中，侵入性设备、糖尿病和抗生素组合是医院感染的重要预测因素，它们分别使医院感染的风险增加了大约4倍、3倍和1倍[20]。

院内细菌重复感染

英国研究显示入院后48小时的合并感染/共定殖率为27.0 / 1000人-天(95% CI 21.3-34.1)。在一项荟萃分析中，14.3%的患者在病程或住院期间发生继发性细菌感染(95%CI 9.6-18.9%)。在美国的一项大型多中心回顾性研究中，141621例患者检测到SARS-CoV-2(17003例[12.0%]阳性)，449339例患者未检测到，细菌在所有三组中约占80%的病原体，革兰氏阴性细菌，主要是肠杆菌在所有三组[21]中占多数病原体。虽然与阴性或未检测的[21]患者相比，sars - cov -2阳性患者中包括铜绿假单胞菌在内的某些细菌的感染率显著更高，但三组患者的特定病原体感染率基本具有可比性。根据西班牙的研究，38例(3.8%)患者被诊断为医院获得性细菌重叠感染，主要由铜绿假单胞菌和大肠杆菌引起，从入院到重复感染诊断的平均(SD)时间为10.6(6.6)天[6]。在这3.8%的重复感染中，56.8%发生在ICU[6]。一些研究表明革兰氏阴性菌比革兰氏阳性菌更常见[13,19,20]。在英国的研究中，革兰氏阴性菌的比例，尤其是肺炎克雷伯菌和大肠杆菌，随着ICU住院时间[13]的增加而增加。

医院获得性重叠感染最常见的是呼吸机相关肺炎(VAP) 25%(11/44)，医院获得性肺炎(HAP) 9%(4/44)，菌血症36.3%(16/44)。在此前一项来自中国的918例患者的回顾性研究中，VAP的发病率为32.3%[20]。英国剑桥最近的一项研究比较了81例呼吸性COVID-19和144例非COVID-19患者的VAP发病率和细菌肺微生物组组成，发现COVID-19患者发生VAP的速度为28/1000呼吸机天，而非COVID-19患者发生VAP的速度为13/1000呼吸机天(p = 0.009)[22]。

社区感染细菌的病毒

根据有限的数据，社区获得性继发性细菌性肺炎和COVID-19感染并不常见，可能与[16]流感更常见。在此前24项研究的荟萃分析中，3.5%的患者(95%CI 0.4-6.7%)发现了细菌合并感染(根据临床表现估计)。

严重流感导致社区获得性肺炎最常见的细菌原因是金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林、金黄色葡萄球菌[MRSA]和对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌[MSSA])、肺炎链球菌和A组[16]链球菌。在西班牙的研究中，主要由肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌引起的社区获得性细菌合并感染只在2.5%(25/989)的COVID-19患者[6]中报告。同样，在英国的研究中，入院48小时内最常见的病原体(社区获得性感染)是金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌[13]。一项来自法国的回顾性研究发现，28%(26/92)的COVID-19重症患者在ICU入院时出现细菌合并感染。排除ICU入院前住院时间大于48小时的30例患者，ICU入院时考虑合并细菌感染的患者占29%(18/62)，主要为金黄色葡萄球菌(n = 5/ 18,28%)、流感嗜血杆菌(n = 4/ 18,22%)、肺炎链球菌(n = 3/ 18,17%)、肠杆菌科(n = 3/ 18,17%)、铜绿假单胞菌(n = 2/ 18,11%)和鲍曼不动杆菌(n = 1/ 18,6%)[23]。

COVID-19合并感染/继发性感染的常见细菌

虽然在前几节中已经发现了社区和医院获得性COVID-19重叠感染中涉及的一些细菌，但本节将基于之前的荟萃分析和24项[10]研究的系统综述对其进行总结。细菌感染定义为急性感染，包括出现时的合并感染，或在疾病或住院期间发生的继发感染。[10]共鉴定出34个细菌共致病菌。以支原体菌种最多(32.4%)，其次为流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌(14.7%)。其他鉴定的病原体包括克雷伯菌(11.7%)、肠杆菌(11.7%)、沙雷氏菌(5.8%)、金黄色葡萄球菌(5.8%)、鲍曼不动杆菌(2.9%)和屎肠球菌(2.9%)。

结核病和covid-19合并感染

据报道，COVID-19的发生与结核病的发生无关，无论是在结核病确诊之前、同时或之后[24,25]。在第一队列中，来自8个不同国家(比利时、巴西、法国、意大利、俄罗斯、新加坡、西班牙、瑞士)的49名当前或曾经患有结核病并感染COVID-19的患者中，14名患者在结核病前确诊COVID-19(28.5%)， 26名患者在结核病后确诊，而9名患者(18.3%)同时或在同一周内确诊这两种疾病。42例(85.7%)为活动性结核，7例(14.3%)为结核治疗后后遗症[24]。

严重COVID-19的危险因素以及对重症监护和机械通气的需要包括老年和某些共病，如糖尿病(DM)和慢性阻塞性肺病(COPD)，所有这些也是TB[26]的不良预后因素。COVID-19对具有营养不良、肾衰竭和肝病等其他危险因素的患者结核病结局的影响仍在研究中。虽然未经治疗的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染是结核病进展或结核病患者预后不良的一个重要危险因素，但其对COVID-19患者预后的影响尚不确定。在来自8个国家的49例结核病患者中，8/47(17.0%)有COPD/哮喘，8/49(16.3%)有糖尿病，7/49(14.3%)有肝病，6/48(12.5%)有HIV感染，5/49(10.2%)有肾衰[24]。病死率为12.3%(6/49)，其中老年人病死率较高(5/6为60岁以上，均有至少一种合并症)。来自菲律宾的另一项研究基于530例COVID-19患者的匹配样本，其中106例为结核病患者，424例为非结核病患者，研究表明，COVID-19患者的死亡风险增加了两倍，恢复[27]的可能性更小。此外，与无TB[27]患者相比，TB患者死亡时间更短，恢复时间更长。在南非另一个有近350万患者(16%艾滋病毒阳性)的大型队列中，艾滋病毒、当前结核病以及结核病史增加了COVID-19感染[28]患者的死亡风险。艾滋病毒使COVID-19死亡风险增加了约两倍，与病毒抑制[28]无关。目前和以前的结核病也使COVID-19死亡率分别增加了约两倍和一倍，[28]。

据报道，COVID -19和结核病的合并感染率在男性和移民中较高[24,29]，然而，移民的死亡率较低，这可能是由于他们更年轻和较低的合并症数量[24,30]。然而，在晚期结核病常见且由耐药结核分枝杆菌[30]株引起的环境中，年轻人的死亡率较高。

咳嗽、发热和呼吸短促是COVID-19和结核病患者的常见症状[25,26,31]。这可能导致诊断混淆，并加剧结核病患者的污名化，特别是在低收入和中等收入国家[31]。在一项对8项研究的综述中，包括9个不同国家报告的80名COVID -19和结核病合并感染患者，大多数病例来自意大利，报告的大多数患者有症状;这些有症状的COVID - 19和TB患者的临床表现和影像学表现确实与无TB[29]患者相似。双侧毛玻璃影多见于COVID - 19感染患者，腔隙病变多见于TB[29]患者。

值得注意的是，结核病和COVID-19的临床特征在某些方面存在差异。结核病潜伏期较长，[26]发病缓慢。在结核病中，咳嗽可咳痰甚至带血，而在无并发症的COVID-19中，干咳更常见。此外，呼吸短促发生在COVID-19发病后的早期，而在结核病中，它发生的时间要晚得多，或作为长期后遗症[26]。在同一家庭或聚集环境中暴发的COVID-19通常在一到两周内表现出来，而结核病的进展很少是突然的，可能在几个月后发生。

重要的是，被诊断为COVID-19并不排除潜在结核病的可能性，在结核病流行地区，这应该被考虑到[31]。如果COVID-19患者第一周后的病程提示结核，如进展为咯血、持续发热、盗汗或体重减轻，则应考虑其是否存在结核的可能性。详细的结核暴露史，或同一患者或家庭中以前有结核发作史，可能有助于作出[26]诊断。痰和各种其他生物标本可以通过培养或分子技术[26]来诊断结核病。胸片或影像学检查可有助于将结核病与其他病理区别开来。尽管卫生系统正受到COVID-19大流行的压力，但应优先考虑结核常规和检测服务。

在大多数情况下，COVID-19感染患者和非[26]患者的结核病治疗没有区别。COVID-19感染和结核病的管理经验仍然有限。另一方面，暂停COVID-19患者的结核病治疗应被视为特殊的[26]。应不间断地继续进行结核病预防治疗以及对药物敏感或耐药结核病的治疗，以保护患者的健康。在先前的49名当前或曾经患有结核病的患者队列中，大多数患者(n=37)患有药物敏感结核病或为新病例使用一线药物治疗，而8名耐药结核病患者使用二线药物[24]治疗。在此前对80例结核病和COVID - 19合并感染患者的综述中，大多数结核病患者接受了多药方案抗结核治疗[29]。

多重耐药菌的重复感染

在COVID-19感染的危重患者中也报道了多重耐药(MDR)细菌的重复感染[6,8,32,33]。在巴基斯坦先前的一项研究中，10例患者中有3例从血液中分离出耐多药不动杆菌，2例患者中分离出耐头孢曲松大肠埃希菌，2例患者中分离出耐万古霉素肠球菌，1例患者[19]中分离出耐头孢曲松肺炎克雷伯菌。MDR不动杆菌是院内获得性感染最常见的原因，而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)是COVID - 19患者[19]合并感染的主要原因。瑞士的这项研究报告，从2.9%(1/34)的VAP[8]患者中鉴定出产生碳青霉烯酶OXA-23的鲍曼不动杆菌。另一项研究报道在1%(1/99)的危重患者中检测到高度耐药的鲍曼不动杆菌。同一患者[32]中还检出肺炎克雷伯菌和黄曲霉。在另一项研究中，2%(1/52)的[33]危重患者检出耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌。西班牙研究显示7例患者中检测出耐多药革兰氏阴性菌，包括耐多药铜绿假单胞菌感染(n = 3)、广谱β-内酰胺酶(ESBL)大肠埃希菌(n = 2)和ESBL肺炎克雷伯菌(n = 2)[6]。2例[6]患者检出MRSA。在英国的研究中，也从一名患者的BAL PCR/培养中分离出了MRSA。 The same patient had also MRSA in pleural fluid culture after 48 hours of hospital admission [13]. Overall, the rate of MDR infection was low, probably due to the effect of COVID-19 isolation measures that prevented horizontal transmission between patients [6].

细菌合并感染/继发性感染及其死亡率

在一项对191例中国[34]患者的研究中，50%(27/54)的幸存者被诊断为继发性感染，而只有1%(1/137)的幸存者被诊断为继发性感染。10例发生VAP，占需要有创机械通气患者的31%(10/32)。在此前来自巴基斯坦的研究中，COVID - 19合并细菌感染或继发感染患者的死亡率为30%，高于对照组(42% vs. 18%) or = 3.29;95% CI: 1.32-8.23 (p = 0.011) [19];在21例因细菌感染死亡的新冠肺炎患者中，革兰氏阴性菌占18例，其中不动杆菌属(9例)和铜绿假单胞菌属(7例)是最常见的病原菌。在一项对621名死于COVID-19的患者的综合综述中，32%的患者在死后检查中明显存在潜在的细菌肺部重叠感染(已证实为8%;可能,24%)[35]。潜在的细菌重叠感染包括肺炎(95%，191/200)，脓肿或脓胸(3.5%，7/200)，脓毒性栓塞(1.5%，3/200)[35]。在73%的病例中，肺炎是局灶性而不是弥漫性[35]。最常见的组织病理学发现是肺泡内中性粒细胞浸润，这与covid -19相关的弥漫性肺泡损伤[35]不同。 The pathogens of infection according to their sequential order were Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, and Klebsiella pneumoniae. Lung superinfections were the cause of death in only 16% of potential cases and 3% of all COVID-19 patients [35].

病毒合并感染

病毒合并感染定义为与SARS-CoV-2[8]诊断同时检测另一种病毒性呼吸道病原体。我国此前的一项研究发现，31.5%(81/257)的患者存在[5]病毒合并感染。在西班牙的研究中，0.7%(7/989)的患者有病毒性社区获得性合并感染;甲型流感病毒合并感染4例，乙型流感病毒合并感染1例，呼吸道合胞病毒合并感染1例，疱疹性疾病1例。不幸的是，这7例患者中有2例(28.6%)死于a型流感和B型流感病毒[6]合并感染。同样，另一项研究发现，甲型流感病毒合并感染是COVID-19患者中最常见的合并感染之一，两例报告患者的SARS-CoV-2 rRT-PCR结果为假阴性[7]。因此，合并感染甲型流感病毒[7]的COVID-19患者可能出现SARS-CoV-2 rRT-PCR结果假阴性。在之前的系统综述和荟萃分析中，合并病毒感染的流行率为3% (95% CI 1-6, n=1014/3834, I2=62·3%)。呼吸道病毒以呼吸道合胞病毒最多(16.9%)，其次是甲型流感(15.5%)[17]。在另一项基于118项研究的荟萃分析中，合并病毒感染的流行率为10% (95% CI: 6%-14%)，合并病毒感染的流行率为4% (95% CI: 0%-10%)。 The most prevalent identified viruses were influenza type A (22.3%), influenza type B (3.8%), and respiratory syncytial virus (3.8%) [18]. COVID-19 patients with new respiratory symptoms, with or without fever or respiratory distress, and having no clear diagnosis should be evaluated for the possibility of nosocomial influenza [16].

真菌医院重复感染

有报道称，COVID-19严重感染患者有真菌感染的风险，如曲霉、念珠菌、肺囊虫或其他真菌物种，这与发病率和死亡率增加有关[6,13,36]。西班牙的一项研究发现，医院获得性真菌重复感染患者的比例为0.7% (7/989);烟曲霉致3例，白色念珠菌[5]致4例。在一项基于118项研究的荟萃分析中，真菌合并感染发生率为4% (95% CI: 2%- 7%)，真菌合并感染发生率为8% (95% CI: 4%-13%)。曲霉菌是最常见的联合感染[18]。一项研究显示，4%(4/99)的COVID-19患者存在真菌感染，包括呼吸道分泌物中检测到的黄曲霉和烟曲霉，其中1例患者[33]中各发现一种病原体。在瑞士的研究中，两例医院获得性感染是由侵入性烟曲霉引起的;1例在第13天气管抽吸培养中发现烟曲霉，而血中半乳甘露聚糖抗原试验[8]为阴性。然而，尸检证实为多器官侵袭性曲菌病。在第二个病例中，在第20天气管吸液培养中发现了烟曲霉，并通过Aspergillus-specific PCR(支气管分泌物)[8]确认。 Patients with tracheobronchitis caused by Aspergillus fumigatus had prior lung disease [5]. They were also critically ill and received mechanical ventilation support and high doses of corticosteroids [5]. In contrast, three cases of invasive pulmonary aspergillosis (IPA) were identified among COVID-19-infected patients in a previous study from Cambridge, the United Kingdom, but none of these patients had received steroids before diagnosis [22]. COVID-19 associated invasive pulmonary aspergillosis (CAPA) is common in critically ill COVID-19 patients and is associated with a higher mortality rate [37,38]. The incidence of CAPA could range from 19.6% to 33.3% [37].

COVID-19住院患者也存在念珠菌物种重复感染的风险，主要与肠外营养和导尿管[6]有关。美国以前的一项回顾性研究显示，sars - cov -2阳性患者中念珠菌物种检测呈阳性的患者比例(8.2%)几乎是sars - cov -2阴性患者(4.6%)和未检测的[21]患者(4.1%)的两倍。在一项对99例COVID-19患者的研究中，2%的患者[33]的尿液培养中发现了白色念珠菌。COVID-19住院患者还存在念珠菌血症或念珠菌相关血液感染[36]的风险。在严重COVID-19患者中，抗真菌治疗耐药的真菌感染也有报道[36]。

也报告了COVID-19患者中的毛霉菌病。在最近的一项系统综述(In Press, Journal Pre-proof)中，报告了101例活跃(59.4%)和康复(40.6%)的COVID-19患者[39]毛霉病。COVID感染和糖尿病在印度的高流行率可以解释这个国家报告的大量毛霉病病例[40]。在这一系统综述中，80%的病例存在既往糖尿病，而14.9%的病例存在糖尿病酮症酸中毒(DKA)。使用皮质类固醇治疗COVID-19的记录为76.3%[39,41]。鼻和鼻窦毛霉病最常见(88.9%)，其次是鼻-眶毛霉病(56.7%)。死亡率为30.7%[39]。同样，在另一项对8例COVID-19相关毛霉病的系统综述中，DM是最常见的危险因素[41]。除同时接受皮质类固醇治疗外，3例患者未发现COVID-19[41]的危险因素。毛霉病主要发生在住院后10 ~ 14天，除1例患者外，其余患者均于[41]死亡。

COVID-19患者的经验性抗菌药物

一些临床医生常规为所有COVID-19和中度或重度低氧血症[16]患者开广谱抗生素作为细菌性肺炎的经验性治疗。其他临床医生仅在特殊情况下使用抗生素，如CXR显示大叶浸润、患者有白细胞增多、血清乳酸水平升高、微生物学数据或[16]休克。在之前的荟萃分析和系统综述中，72%的COVID-19患者接受了经验性抗生素(有14/24项研究报告了抗生素的使用)。抗生素使用范围普遍较广，氟喹诺酮类和第三代头孢菌素类抗生素占[10]处方抗生素的74%。

由于COVID-19患者细菌感染的总体比例较低，不建议大多数住院患者广泛使用经验性抗生素[10,17]。此外，不建议使用抗生素来预防或治疗由另一种病毒SARS-CoV-2引起的肺炎或真菌感染[9]。也不建议使用它们来预防COVID-19患者[9]继发性细菌性肺炎。然而，经验性广谱抗菌治疗是治疗休克[16]的标准护理。抗生素管理是必要的，以避免反射或继续疗程的抗生素[16]。不适当使用抗生素可能会减少其可获得性，还可能导致艰难梭状芽胞杆菌感染以及抗菌素耐药性，特别是在使用[9]广谱抗生素时。需要对重复感染进行前瞻性研究，临床、微生物和流行病学数据可能用于开发成功的抗菌素管理策略，这可能在抗菌素处方[42]中发挥关键作用。

结论

据报道，COVID-19患者中有细菌、真菌或非sars - cov -2病毒感染，但它们的比例在不同研究中存在很大差异。

虽然COVID-19患者中社区获得性合并感染的比例较低，但这些患者比没有感染的患者更频繁地需要住进ICU。医院获得性感染，特别是细菌或真菌感染，经常使ICU患者的病程复杂化。最常见的医院获得性重叠感染是VAP、HAP和菌血症。

也有报告称同时感染了COVID-19和结核病。咳嗽、发烧和呼吸短促是这两种感染的常见症状，可导致诊断混淆并加剧结核病患者的污名化，特别是在中低收入国家。

这些患者中大多数可能不需要经验性抗生素，特别是那些病情不严重的患者。此外，在COVID-19感染的危重患者中也有耐药细菌的重复感染。

COVID-19患者中最常见的病毒是流感A型、流感B型和呼吸道合胞病毒。COVID-19住院患者还存在CAPA、念珠菌血症或念珠菌相关血液感染的风险。据报道，COVID-19患者中也有毛霉菌病，它与高死亡率相关。

需要对重复感染进行前瞻性研究，临床、微生物和流行病学数据可以用于开发成功的抗菌药物管理策略，这可以在抗菌药物处方中发挥关键作用。

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