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摘要

背景:研究结果表明，移民妇女参与宫颈癌筛查的可能性较低。需要进一步了解所面临的障碍和促进参与筛查的可能性。

方法:在奥斯陆对57名索马里妇女进行了访谈和焦点小组讨论，以探讨宫颈癌筛查的经验和看法。

结果:该研究揭示了对宫颈癌缺乏熟悉和认为筛查无关的情感障碍，如恐惧和尴尬，与托儿有关的实际挑战，与谦虚和性有关的语言、文化和宗教关切，以及不信任。与会者对减少这些障碍和促进筛选参与的建议包括提高认识、翻译材料和女性从业人员。

结论:考虑到这些障碍，实施这些建议，并更好地调整筛查项目以适应挪威目前的多元文化人口，可能会增加索马里和其他移民妇女参与宫颈癌筛查的人数。

关键字

宫颈癌筛查，索马里妇女，移民妇女，定性研究

缩写

CCS:子宫颈癌筛查;CRN:挪威癌症登记处;FGD:焦点小组讨论;切割女性生殖器官;GD:小组讨论;GDI:性别发展指数;全科医生:全科医生;人乳头状瘤病毒;挪威研究数据中心;PAP:帕氏检验; REC: Norwegian Regional Committees for Medical and Health Research

背景

在全球范围内，宫颈癌是影响妇女的第四大最常见癌症，2012年估计有52.8万例新发病例。在发展中国家，宫颈癌是影响妇女的第二常见癌症类型[2]。2012年，全世界有266 000人死于宫颈癌，其中85%以上的死亡发生在低收入和中等收入国家[1]。在撒哈拉以南非洲，宫颈癌是癌症相关死亡的主要原因，每年报告有75 000多例新病例和50 000多例死亡[2]。人乳头瘤病毒是宫颈癌的主要原因，超过70%的病例是由HPV 16和18[3]引起的。

先前的研究表明，宫颈癌筛查降低了欧洲宫颈癌的发病率和死亡率[4]。在美国进行的研究表明，与宫颈癌相关的发病率和死亡率在移民人口中高于东道国人口，移民妇女可能比非移民妇女更不可能参加宫颈癌筛查[5]。索马里妇女被认为是一个不太可能参加宫颈癌筛查的特殊群体[5-7]。挪威癌症登记处(CRN)，国家癌症登记处(CRN)向25至69岁的所有女性发出了用挪威语写的筛查邀请函。妇女应预约全科医生进行子宫颈癌普查。一项基于挪威130万妇女的回顾性登记研究显示，50%的移民妇女不坚持，相比之下，31%的挪威本土妇女不坚持[8]。尽管如此，关于挪威移民妇女宫颈癌负担的统计数据仍然缺乏。最近一项关于在挪威的巴基斯坦和索马里妇女进行宫颈癌筛查的障碍和促进因素的研究揭示了三个层次的障碍:个人层面，即缺乏对筛查益处的了解;社会文化层面，即包括与宫颈癌有关的耻辱和认为未婚妇女性生活不活跃的观念;系统层面，即缺乏对卫生保健系统的信任[9]。本研究除了探索奥斯陆索马里妇女宫颈癌筛查的障碍之外，还特别关注了他们关于减少这些障碍的建议，从而进一步有助于我们了解挪威索马里移民妇女宫颈癌筛查的障碍和潜在的促进因素。

方法

采用了定性研究设计，对索马里妇女进行了深入访谈和焦点小组讨论，以探讨她们对宫颈癌筛查的经验和看法，特别关注筛查的障碍及其减少障碍的建议。在启动该项目之前，已经获得了研究许可。首先向挪威医疗和卫生研究伦理区域委员会(REC)寻求一项豁免评估。REC证实，鉴于该项目的定性重点是主观看法和观点，它不受《卫生研究法》的约束，可以不经该实体批准进行。因此，向挪威研究数据中心报告了该项目及其目标、征聘战略、方法和数据存储和处理程序的详细资料。NSD批准了该项目的实施。获得所有参与者的书面知情同意。

参与者样本和招募

研究样本包括57名年龄在25岁及以上居住在奥斯陆的第一代索马里妇女。目的抽样用于识别和选择与研究目标[10]相关的信息丰富的病例。这是通过争取在年龄、婚姻状况、教育和在挪威居住时间方面的最大差异来实现的，目的是获得异质样本。研究人员和一名研究助理在奥斯陆的不同地理区域和各种社会场所进行了招募，其中包括社区集会、商业场所和清真寺。

数据收集

数据收集包括15次深度访谈、4次焦点小组讨论(每个小组约8人)和2次小组讨论(分别由3人和5人组成)。访谈和FGDs在2016年9月至12月期间进行。在访谈过程中采用了半结构化的开放式问题主题指南，使参与者能够自由地分享他们的经验和观点，研究人员可以相应地调整访谈内容。访谈是在妇女的家中和社区中心进行的，在安静和私人的空间中进行，不受干扰，并确保保密。FGDs和小组讨论是在妇女居住地区的社区中心进行的。每次深度访谈持续约1小时，FGDs和小组讨论持续约1至1.5小时。其中5次深度访谈是用英语进行的。其余的数据收集工作以索马里语进行。在研究参与者的允许下，所有的数据收集都是由第一作者录音和转录的。数据收集是为了追求有意义的饱和程度，饱和指的是新发现和额外数据收集的重要性减少，数据之间出现有意义的一致性的点[11]。

数据分析

在数据收集过程中开始了数据分析的初始形式，这使得随着数据收集的发展，能够识别并进一步探索新出现的主题。在数据收集完成后，进行了一个迭代的、系统的、全面的专题内容分析过程。最初，要反复阅读所有的抄本，以建立对数据和收集数据的上下文的熟悉度[12]。最初的代码是由第一作者开发的，应用于整个数据集，修改并仔细检查，以确保它们反映数据材料的内容。随着描述性代码演变为分析性代码，三位作者都建立了一系列主题并进行了分析。

结果

57名第一代索马里妇女被招募来进行深入访谈和焦点小组讨论。参与者的年龄在25岁到56岁之间。超过一半的女性已婚(N=30)，其余的未婚(N=27)。同样，大多数妇女都受过某种程度的正规教育，而受过高等教育的妇女寥寥无几(N=5)。在挪威停留的时间从2年到25年不等。

子宫颈癌筛查的障碍

该研究确定了宫颈癌筛查的五种障碍:(1)对宫颈癌不熟悉和认为宫颈癌筛查无关紧要，(2)情感障碍，(3)实践障碍，(4)文化和宗教关切，(5)对卫生系统的不信任。下面描述每一个障碍。报价见表(表1)。

表1。研究人群的特征。^＊未婚包括单身/离异/分居和丧偶。

变量	N (%)
年龄、年
25 - 35	22 (39%)
36 - 45	19 (33%)
46 +	16 (28%)
婚姻状况
未婚	27 (47%)
结婚了	30 (53%)
没有孩子
0 - 3	25 (44%)
＞3	32 (56%)
教育水平
≤中学	52 (91%)
中学	5 (9%)
停留时间(年)
2 - 13	22 (39%)
13 +	35 (61%)

缺乏对子宫颈癌的熟悉和认为与检查无关

研究参与者大多不熟悉宫颈癌和筛查。大多数妇女报告说，她们在索马里不知道这种疾病，那里很少进行筛查，她们是在移民到挪威后才注意到这种疾病的(表2，引语1和2)。此外，没有宫颈癌症状被认为是进行宫颈癌筛查的障碍。大多数参与者认为，因为他们没有症状，所以他们是健康的，不需要进行筛查试验(表2，引用3)。

表2。缺乏对子宫颈癌的熟悉和认为与检查无关。

报价
1	“在我们的祖国，过去没有人谈论这种疾病，也没有人意识到它。[....]但对我来说，我开始听说挪威的宫颈癌。我以前听说过这个人死于“Kansar”(癌症)，但这种特定类型的癌症我以前从未听说过。(FGD4参与者2)。
2	“我可以说，筛查的主要障碍是对筛查测试的不熟悉。我们是新来的挪威人，在我们的祖国从来没有这样的测试。(FGD2参与者6)。
3.	“女性不相信自己患有乳腺癌，这使得她们不去接受筛查服务。我个人没有去做检查的原因是我不相信自己得了这种病。(采访2)。

情感障碍

宫颈癌筛查的情感障碍包括对检查结果的恐惧，特别是得知自己患有癌症，以及尴尬，尤其是在检查过程中暴露自己和因包皮环切术(表3，引语1、2和3)。

表3。情感障碍。

报价
1	“大多数索马里妇女不去做筛查，因为她们害怕结果。[…]。大多数妇女害怕在检查后被告知她们患有宫颈癌。(采访1)。
2	“当我收到邀请函时，我没有去参加考试，因为我害怕考试的结果。(FGD2参与者7)。
3.	“对大多数人来说，这种手术并没有让他们感到兴奋。由于女性生殖器切割(FGM)，老一辈人可能会对参加这项考试感到尴尬。害怕的是把自己暴露在医生面前，我想很多女性都会这么做。(采访7)。

实际的障碍

实际的障碍包括缺乏时间和语言困难。大多数妇女表示，她们在家庭和照顾孩子方面负有许多责任。由于对时间的竞争需求，一些与会者描述了必须优先考虑这些其他职责和任命(表4，引用1和2)。一位与会者在强调优先考虑儿童的重要性时，描述了对儿童保护服务的恐惧(表4，引用3)。此外，语言经常被描述为障碍。大多数参与者，特别是老一辈，表示他们的挪威语不流利，因此无法理解筛选邀请函的内容(表4，引用4)。

表4。实际的障碍。

报价
1	“有些妇女在家里有很多工作要做。其他人则去工作、工作和上学。因此，大多数妇女说，她们没有时间去检查。(GD2参与者3)。
2	“我认为很多女性也不能按时赴约。有可能当你收到邀请时，你有很多孩子要照顾，或者你可能忘记了参加考试的预约。(采访9)。
3.	“女性忙于日常活动，比如上学;他们也有责任照顾他们的孩子。他们这样做是担心孩子会被儿童福利机构抢走。(采访12)。
4	“我认识许多索马里妇女，尤其是老一辈的妇女;我认为他们不会参加这样的考试，因为有语言障碍。当他们看到一份书面文件时，他们没有能力理解它的重要性。(采访4)。

文化和宗教问题

与会者说，对索马里文化和信仰中的重要问题的关切使他们不愿意参加审查。大多数参与者表示巴氏涂片检查是侵入性的，可能会损害她们的贞操(表5，引用1)。此外，大多数参与者解释该检查损害了她们的谦逊价值观，因为她们认为女性不应该向陌生人展示自己的身体(表5，引用2)。此外，大多数参与者表示她们与男性医生或妇科医生在一起感到不舒服(表5，引用3)。此外，对宫颈癌的宿命论信仰被认为是筛查的障碍，大多数参与者认为是上帝的命运让人得癌症(表5，引用3和4)。

表5所示。文化和宗教方面的考虑。

报价
1	“女性不喜欢妇科检查，尤其是年轻和未婚的女性。她们觉得这个过程是侵入性的，会损害她们的贞操。(采访14)。
2	“一些女性对男医生或男妇科医生感到不舒服，她们更喜欢由女医生进行筛查。(采访14)。
3.	“就像我一样，大多数索马里妇女不喜欢接受检查，我们相信只有上帝的命运才会让人患上这种疾病。(采访9)。
4	“通常会发送邀请函，但有些女性对考试不感兴趣。他们说这是上帝的命运，一个人得了这种病，他是治愈它的人。(fgd3参与者5)。

对卫生系统的不信任

当参与者被问及宫颈癌筛查的障碍时，信任的问题出现了，尤其是在焦点小组讨论中。一名参与者提到，她不能信任检查她的人，考虑到被检查器官的重要性，这一点尤其令人担忧(表6，引用1)．同样，参与者表示，他们的医生主要关心他们的孩子数量(表6，引用2)，并对挪威缺乏索马里医生感到遗憾，他们本可以信任索马里医生，他们会分享和尊重他们的语言、文化和信仰。

表6所示。对卫生系统的不信任。

报价
1	“有很多事情会引起怀疑，例如，你不知道检查你的人是在帮助你还是在欺骗你。因为要检测的是重要的器官，你可能会不信任检查你的人。(FGD1参与者2)。
2	“他们每个人都问你，你来自索马里吗，你有几个孩子?你想再要一个孩子吗?这成为了一个挑战去做测试。这就是我认为的子宫颈癌筛查的障碍。[…这就使得我们在有自己的GPs的情况下使用私人GPs;这是由于我们自己的全科医生缺乏良好的接待和欢迎。(fgd1参与者3)。

减少子宫颈普查障碍的建议

由于与会者确定了筛查的明显障碍，他们还被要求分享他们关于减少这些障碍和鼓励更多妇女参与筛查的建议。与会者建议通过在当地社区的研讨会和讲习班提高人们的认识，让妇女了解该检查的相关性(表7，引用1)。同样，他们建议全科医生鼓励他们的病人进行筛查，因为许多妇女经常与全科医生联系(表7，引用2)。此外，与会者建议使用妇女容易理解的翻译材料。例如，向挪威所有妇女发出的邀请函，以及在这些妇女经常去的地方(如妇幼保健诊所)可以获得的信息材料(表7，引用3)。最后，研究参与者还强调，必须考虑到她们对由女医生或妇科医生进行筛查的偏好(表7，引用4)。．

表7所示。减少子宫颈普查障碍的建议。

报价
1	“我们需要关于这种疾病的信息。应在所有社区举办研讨会和讲习班，使妇女能够充分了解情况。应该教妇女如何预防这些疾病。(采访12)。
2	“全科医生也需要鼓励女性去做检查，因为很多女性都和全科医生有联系。(GD1参与者6)。
3.	“我认为只要有索马里语的宣传册和信息包就可能会有帮助，特别是在指定的地区，如卫生诊所，特别是当他们去做产前检查时。(采访7)。
4	“另一种增加宫颈癌检查的方法是我们需要一名女医生或妇科医生。(fgd2参与者3)。

讨论

这项研究探讨了奥斯陆的索马里妇女进行宫颈癌筛查的障碍及其减少障碍的建议。研究结果显示，参与者对宫颈癌和筛查缺乏熟悉，他们解释说，直到移民挪威并收到筛查邀请函，他们才听说过宫颈癌。这一发现与前人的研究结果一致[13-15]。研究结果还表明，这一点，加上普遍缺乏对预防性健康的熟悉，以及只有在生病时才寻求健康服务的倾向，导致了对宫颈癌筛查不重要和与研究参与者几乎没有相关性的看法。在一项针对英国少数民族的研究中也报告了类似的发现，移民女性更可能相信，如果她们没有症状[16]，就不需要进行涂片检查。

在之前的研究中，尴尬、对测试结果的恐惧、缺乏时间和语言困难被本研究确定为障碍[13,14,17,18]。这项研究的一个独特发现是对儿童保护服务的恐惧．挪威儿童保护服务机构在许多移民中名声不佳。家长们尤其担心，他们的意见不会被倾听、理解或相信，最终他们可能会以不公平的理由失去孩子的监护权。这一发现表明，与福利国家的一个方面(如儿童福利保护服务)的负面关系可能会对其与另一个方面的关系产生重要影响。

研究结果还发现，文化和宗教方面的担忧是宫颈癌筛查的障碍。这项研究发现，巴氏涂片检查被认为可能与有关性和谦逊的文化和宗教价值观相冲突，被认为是侵入性的，并被理解为可能损害年轻和未婚妇女的童贞，这与之前对索马里妇女的研究一致[18]。以及最近在奥斯陆对巴基斯坦和索马里妇女进行的一项研究发现，由于文化和宗教期望，未婚妇女在结婚前保持不活跃的性行为，因此不希望接受筛查[9]。研究发现，研究参与者更喜欢女性从业者，并避免筛查，因为担心她们可能会遇到男性从业者，这也与之前在索马里妇女中进行的研究结果相似[13,15]。同样与其他研究一致的是，参与者认为疾病的存在或不存在是上帝的意志，这也与对宫颈癌的发展及其结局的宿命论态度相一致[13,20,21]。大多数参与者表示，他们不认为患宫颈癌是必要的，因此不需要进行筛查，这表明宗教信仰对健康决策和寻求健康的行为具有重要影响。

研究发现，对卫生系统的不信任是宫颈癌筛查的障碍。研究参与者不完全信任可能对他们进行检查的医生这一发现与之前一项研究的发现相一致，在该研究中，对卫生系统的不信任是基于朋友或亲戚对他们所遇到的问题的报告[20,22]。此外，研究结果还揭示了糟糕的医患关系，在这种关系中，参与者认为自己不受欢迎，他们的医生主要和有问题地关心他们选择要孩子的数量，这是筛查的障碍。最近一项关于巴基斯坦和索马里妇女进行宫颈癌筛查的障碍和促进因素的研究将对卫生保健系统缺乏信任归因于语言、文化和与性别有关的障碍[9]。传统上，信任被认为是有效医患关系的基石。全科医生作为第一个联络点，在对保健服务的认识方面发挥着重要作用[17]。正如这些调查结果所表明的，妇女与全科医生和初级保健一级其他保健提供者的关系对她们是否参加筛查服务的决定具有潜在的重要性。此外，研究结果表明，除了让全科医生参与，提高认识，在索马里妇女经常去的地方提供用索马里语编写的信息材料，并确保考虑到对女医生的偏好，这些都是可能增加宫颈癌筛查参与的有希望的战略。这与最近一项研究[9]的发现一致。最后，研究建议使用互动社交媒体，如短信和其他社交网站，有潜力增加参与，最近的研究[9]强调。

使用一个相对大的样本是这项研究的优势，因为它有助于一系列的多样性，并捕捉到不同的观点和经验。同样，数据收集方法的三角化使我们能够从不同的角度对研究现象进行全面的探索，从而增强了我们数据材料的可信度。尽管如此，只包括第一代妇女作为研究参与者可能会限制研究的可转用性，使其适用于具有索马里背景的年轻妇女，她们可能对所研究的主题有不同的看法。尽管我们努力调解和评估了采访中男性研究员的出现，但我们不能完全确定这可能对参与者的反应产生了什么影响。

尽管存在这些局限性，该研究还是得出了一些有可能增加妇女参与宫颈癌筛查的建议。这项研究支持最近一项研究的建议，该研究建议开发一种针对文化的干预措施，以潜在地增加挪威索马里和其他移民妇女的宫颈癌筛查参与率[9]。此前一项考虑到索马里男女观点的研究表明，基于信仰的信息可能会强化那些已经倾向于筛查的人的观点，并鼓励那些持保留意见的人[22]。因此，本研究建议使用以信仰为基础的信息，通过与当地的阿訇接触，他们可能消除或至少调解宿命论的理解，并解决有关谦虚和性的问题的关切，作为干预的一部分，以及参与者提出的其他实际建议。另一项研究表明，全科医生的提示促使妇女参加宫颈癌检查[23]，因此，这项研究还建议保健提供者，特别是作为妇女定期联系人的全科医生参与鼓励妇女进行子宫颈抹片检查。该研究亦建议更深入研究儿童保护服务对接受子宫颈癌普查的影响。最后，该研究呼吁更多关于这一主题的研究，以探索健康提供者的视角。

结论

该研究显示，缺乏对宫颈癌的熟悉和筛查是巴氏涂片检查的障碍。除了对检测结果的恐惧和与切割女性生殖器习俗有关的尴尬等情感障碍外，研究结果还强调了与儿童保育、语言困难、文化和宗教关切以及对卫生保健系统的不信任等实际问题，这些都是宫颈癌筛查的障碍。未来的任何干预措施都应考虑到这些障碍，考虑研究建议，调整宫颈癌筛查方案，以适应挪威目前的多元文化人口，这可能会增加索马里妇女和其他移民妇女参与宫颈癌筛查。

声明

作者的贡献

每位作者都参与了手稿的开发、实施方法和准备工作。MAA收集数据并制作了初稿。AAM和CBM对初稿进行了审阅，对研究结果进行了解释，所有作者都批准了最终版本的手稿。

确认

作者在此感谢并感谢本次研究的参与者与我们分享了宝贵的经验和时间。同样，作者希望感谢研究助理Arifi Mohamoud在招聘和数据收集方面的贡献。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

数据和材料的可用性

共享数据的许可可以从作者那里获得，如果需要关于所使用数据的任何信息，可以向通信作者请求，然后通信作者将与其他作者通信。

版权所有OAT。版权所有

此手稿不包含个人的数据，图像或视频(除了合作作者的联系方式)，也不包括病例报告。

伦理批准和同意参与

挪威研究数据中心(NSD)(编号:49177/3/ HIT)。获得所有参与者的书面知情同意。

资金

这项研究由奥斯陆大学健康与社会研究所资助。

出版商的注意

施普林格自然对出版的地图和机构附属的管辖权要求保持中立。

开放获取

本文根据创作共用署名4.0国际许可协议(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)发布，该协议允许在任何媒体上不受限制地使用、发布和复制，前提是您要对原作者和来源给予适当的赞扬，提供创作共用许可协议的链接，并说明是否有更改。除非另有说明，创作共用公共领域奉献豁免协议(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本文中提供的数据。

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