威尔康奈尔医学院&纽约长老会医院，美国
美国俄克拉荷马大学&俄克拉荷马心脏医院南
麦克拉伦家庭医学，美国
DOI: 10.15761 / JIC.1000265
在为行为心脏病学/心脏心理学提供信息的大型流行病学数据库与在临床实践中适度实施心理服务之间存在着深刻的分歧。我们在美国心理学会的Listservs网站上完成了几项在线调查，询问有关心脏心理学实践的信息，发现在美国拥有丰富临床经验的成员不到15人。最近在一份主要心脏病学杂志的社论中讨论了在住院心脏病患者中解决心理合并症的未满足需求。本文介绍了两位作者在医疗环境中心脏心理学的成功实践。我们希望这次讨论将促进心脏病学和心理学社区对研究转化为实践的更大兴趣。
行为心脏病学，心脏心理学
心脏心理学的科学领域，也被称为行为心脏病学和精神心脏病学，始于1959年，当时两位心脏病学家Friedman和Rosenman发明了“A型行为模式(TABP)”，其两个主要症状是容易引起的愤怒(自由漂浮的敌意)和时间压力(在太少的时间内做太多的事情)[1,2]。早期研究将A型行为与心肌梗死(MI;[3])。TABP是一个经常引起争议的话题，近年来几乎没有人对其进行研究;然而，一个庞大的经验证据基础已经演变为心脏心理学，到目前为止，最大的经验验证的专业行为医学。在PubMed上搜索“心理社会因素和心血管疾病”一词，现在有超过5.2万次引用。研究将抑郁、社会隔离、焦虑、愤怒以及一些研究较少的心理社会因素与冠心病(CHD)的发病和不良治疗结果联系起来。一项对893,500名初始健康受试者的荟萃分析报告称，抑郁是MI和CHD[4]的危险因素，而另一项对317,540名受试者的荟萃分析确定，抑郁是非致命和致命中风[5]的危险因素。2014年，美国心脏协会召集的一个专家小组建议将抑郁症提高到急性冠状动脉综合征(ACS)[6]患者的危险因素地位。在一项对2,017,276名受试者的荟萃分析中，焦虑与心血管死亡、冠心病、中风和心力衰竭的风险增加有关。 A review of loneliness and social isolation reported that deficiencies in social relationships were associated with an increased risk of CHD and stroke [8]. Anger has been shown to heighten the risk of CHD in healthy individuals and cardiac patients [9], as well as “trigger” MI, stroke, intracranial aneurism rupture, and ventricular arrhythmia [10]. In contrast to these negative emotional states and conditions, optimism has been found to be a robust protective factor against cardiovascular disease [11]. Differing starkly from these studies, which have utilized large numbers of subjects, the most recent Cochrane review [12] contained only 35 clinical trials with 10,703 participants attempting to treat psychosocial risk factors, and thereby reduce cardiac morbidity and mortality, as well as improve quality of life. Psychological interventions led to a reduction in cardiovascular mortality (relative risk 0.79, 95% confidence interval [CI] 0.63 to 0.98), although no effects were observed for total mortality, MI, or revascularization. Psychological interventions improved depressive symptoms (standardized mean difference [SMD] –0.27, 95% CI –0.39 to –0.15), anxiety (SMD –0.24, 95% CI –0.38 to –0.09), and stress (SMD –0.56, 95% CI –0.88 to –0.24), compared with routine care controls. A well done recent randomized trial [13] demonstrated that the addition of stress management enhanced cardiac outcomes during cardiac rehabilitation compared to rehabilitation patients who did not receive such training.
为了刺激这一领域的发展，美国心理学协会出版了四本书[14-17]，一个视频[18]和一个10小时的心脏心理学专业教育系列[19]。我们最近询问了APA健康心理学、行为心脏病学、临床心理学和咨询心理学部门的Listservs，只有不到15名心理学家回答说，他们在美国从事大量的心脏心理学实践
1981年，罗伯特·艾伦在美国心脏协会拿骚县分会建立了纽约大都会地区的第一个心脏支持小组。他邀请当时的纽约医院-康奈尔医疗中心的心脏病专家斯蒂芬·沙伊特参加一个小组会议;沙伊特随后邀请艾伦到康奈尔大学学习心脏病学，1983年，他们建立了冠状动脉风险降低计划。沙伊特博士慷慨地与艾伦共用办公室25年，直到2007年他英年早逝。在过去的34年里，在现在的威尔康奈尔医学院/纽约长老会医院，艾伦与营养部门和他的团队合作，为超过15,000名住院患者及其家属提供了“预防心脏病”课程。他用个人心理疗法治疗了数百名心脏病患者，并在心脏病科、心脏康复中心和私人诊所领导了3000多个心脏支持小组。此外，在过去的几年里，艾伦在降压冠状动脉监护病房(CCU)提供心理评估和心理治疗，在那里他发现了与工作人员合作和干预患者的沃土。这项工作最近已被描述[20]。值得注意的是，有兴趣与威尔康奈尔大学的心理学家合作的住院心脏病患者的比例很小，但仍然很重要。
特里·m·佩斯(Terry M. Pace)在俄克拉荷马州的一家指定“心脏病医院”与广泛的专业人员网络合作。他每天都为各种心理困扰的病人进行咨询。咨询来自老年抑郁症量表的高分数，以及医生、护士、病例经理和牧师人员的转诊，通常每天10-12个。Pace通常能够看到大约一半的转诊，因为许多患者正在接受医疗程序、服用镇静剂或出院。
佩斯和艾伦在看完每位病人后立即在病历中做记录，在就诊前后与工作人员进行咨询，并与有顾虑的医生联系。他们提供评估、应对技巧、心理健康护理的长期建议，并转诊到门诊治疗。艾伦和佩斯都向医生提出精神药理学建议，最终由医生开出药物。患者经常出现多种诊断，包括心血管、神经血管和周围血管疾病，以及相关的共病，如糖尿病和慢性阻塞性肺疾病。大多数情况下，佩斯治疗急性压力，包括医疗问题、住院调整问题、并发症、抑郁、自杀意念、焦虑和恐慌、药物滥用(特别是甲基苯丙胺和酒精)、创伤后应激障碍(主要来自战争，因为佩斯有大量退伍军人)。病人在医院期间根据需要接受随访。有些人可能会多次进行评估和心理治疗。
佩斯每周有一个下午会去门诊，跟踪住在附近最需要帮助的病人。他的服务是嵌入在一个大型门诊心脏病诊所;因此，患者来到一个场所进行心脏和心理护理。艾伦在心脏病门诊部治疗病人25年;最近，他搬到了一个私人办公室，主要是因为不断扩大的心脏病科空间有限。佩斯可以很容易地在医疗中心进行完整的门诊实践，但由于他的其他职责范围，时间不允许。大多数医生乐于对他的服务表示感谢;一位心脏病专家最近告诉佩斯:“你是这里最重要的医生，你帮助人们改变他们的生活，我只是治疗他们，但你帮助他们更好地生活和照顾自己。”当医生看到心理服务的结果时，许多人都很感激并渴望合作，提供更全面的患者护理。
在强化心脏康复(ICR)计划中，Pace每周提供两次压力管理心理教育小组，遵循医疗保险批准的Pritikin模型，该模型具有整体框架[21]。教学大纲包括应激生理学和心脏;应对技巧，利用一个模型，将应对组织成各种模式，如预防复发，放松训练和睡眠卫生。每个患者在每种模式(营养、瑜伽、运动、心理教育压力管理组)的时间都被列为ICR捆绑计划的一部分。大多数心理教育组有10-15名患者。Pace还为所有心脏病患者提供每周一次的公开支持小组，采用生活方式心脏计划(Lifestyle Heart Program)中使用的Ornish模型的改编[22,23]。通常5-10名患者参加支持小组。
护理系统模型包括医生、护士、牧师、物理和职业治疗师、营养师和家庭。教育医生和护理人员的心理方面的医疗保健在一个学院，尊重和时间有效的方式是一个主要的重点。他们往往是对患者医疗保健影响最大的看门人，我们与他们的关系对于有效地为患者服务至关重要。我们偶尔也会为员工提供压力管理或相关的充实工作坊。
我们的实践中一个值得注意的方面是，我们都是一天24小时随叫随到。佩斯大学有随叫随到的心理学家负责周末和节假日的工作。我们还为医学和心理学学生提供培训。
佩斯认为，他的做法之所以成功，主要有四个原因。首先，他得到了行政和医生领导的全力支持，以确立自己的地位，倡导心理服务的价值。其次，使用心理筛查工具创造了患者的自然流动，并提高了其他提供者对心理需求的认识。第三，将他的角色嵌入到与医生和其他提供者相同的工作模式和地点中，使他可见、可接近，并使心理服务不再神秘。第四，当患者在心理干预后表现出改善时，很容易与其他医疗保健提供者建立信任和信心。
每一项心理干预临床试验都采用了群体心理治疗作为治疗方式，其最终目标是减少心脏事件，心脏病学家Scheidt曾将其称为“行为心脏病学的圣杯”。然而，心理学家长期以来一直为抑郁、焦虑、社会关系不足和愤怒提供个人心理治疗——所有这些风险因素都与冠心病有强有力的实证关系。除冠心病以外的心脏诊断患者也可以从心理干预中受益，如猝死幸存者、植入式心律转复除颤器(ICDs)、起搏器和外部救生衣的患者;充血性心力衰竭、瓣膜修补或置换;心肌病，高asubo心肌病(应激性心肌病;“心碎综合症”);以及那些需要各种行为生活方式改变的人(例如，戒烟、药物滥用、疼痛管理、失眠、服药)。此外，许多心脏病患者有其他可影响心脏健康或整体生活质量的共病疾病，可能是改变生活方式的心理干预的适当目标，如糖尿病、肾脏疾病、睡眠呼吸暂停、慢性疼痛和认知障碍。最后，心脏病患者可能表现出许多常见心理压力源和障碍的基线率增加，如工作和家庭压力、抑郁、焦虑、创伤后应激、其他严重精神疾病和药物滥用障碍[14,15]。
非常重要的是，我们认为心理学家在尝试临床试验之前应该获得相当多的经验。作为一名心脏心理学家的实践伴随着陡峭的学习曲线，因为为了获得医生和医务人员以及患者的尊重，有必要在心脏病学方面有一个全面的基础。“心理健康专业人士的心脏病学旋风之旅”是为此目的提供的资源[24]。
为什么不呢?有如此丰富的数据将心理社会因素与冠心病联系起来，有什么理由可以反对呢?此外，患有其他心脏病的患者也可以从心理学家的情感支持中受益。在目前的实践环境中，心脏病专家面临着巨大的压力，几乎没有时间来解决心脏病的情绪方面，这对一些患者来说确实是一个挑战。《美国心理学家》最近出版了一期特刊，更深入地探讨了我们在这里回顾过的心脏心理学实践的研究基础。该问题的主要作者共情了这一点，即大多数导致心血管疾病的主要病因都有心理因素，这可能是可改变的，心理学家的专业知识提供了一套技能，以补充和帮助协调心脏病学家和其他医疗保健提供者的介入工作。
心脏病患者中有相当一部分人在享受医疗保险，心理评估以及个人和团体心理治疗都可以报销。商业保险公司也会定期报销这些服务。从本质上讲，心脏心理学家可以自给自足，不需要花费心脏病科的任何资金。
作为一名心脏心理学家的实践是一种有益的努力。总之，我们需要临床实践和临床试验的激增，以便使这一领域取得成果，并克服研究和实践之间的惊人分裂。
马西莫Fioranelli
Guglielmo Marconi大学
评论文章
收稿日期:2018年12月11日
录用日期:2018年12月21日
出版日期:2018年12月24日
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Allan R, Pace TM, Dorri Y(2018)行为心脏病学/心脏心理学:将研究转化为实践。J积分心脏病4:DOI: 10.15761/JIC.1000265
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