看看最近的文章

病历

患者为45岁非裔美国女性，通过左上臂动静脉瘘(AVF)进行维持性血液透析3年。她来到托莱多血管通路中心(tac)，尽管瘘口血流高，但有浸润和低尿素减少率(URR)。经检查，她是一名营养良好的中年女性，血压146/90毫米汞柱，心率102次/分钟。心电图示踪显示三联节律，其余为窦性节律。该分流器多普勒超声显示为左上臂肱头AVF，瘘口直径在其原点附近2.5 cm，位于皮肤表面2 mm深度。多普勒超声显示瘘口流量为3300 ml/min。对AVF的动脉吻合处施加持续压力60秒后，Nicoladoni-Branham操作呈阳性(脉搏从104次/分降至77次/分，血压上升至157/100 mmHg)。这表明动静脉瘘正在产生心容量过载[1]。超声心动图显示左室扩张和肥厚，估计心输出量为7.3 L/min。她在tavac接受了瘘管造影，显示在头弓水平流出静脉有一个相对狭窄的巨型瘘管，并有肺动脉高压的证据，表现为收缩时造影剂回流到颈内静脉系统。 She has cardiomegaly but clear lung fields.

讨论案件

我们都知道理想的血液透析访问是AVF，它应该具有足够的血流来最大化透析效率，同时预防血栓形成。典型的血液透析接入中血流的任意准则是（600-1500毫升/分钟）;在进入中的低血液流动被认为是（≤600ml/ min），并且如果超过（1500-400ml / min）[2]，则进入的高流量。动脉 - 静脉瘘患有窃取综合征（SS），动脉瘤扩张，具有破裂后果的继承的后果和高输出心力衰竭的重复事件，随着心脏室的扩大，最终扩张心肌病和肺超细胞硫化[2-4]。

高输出心力衰竭是血液透析末期肾病（ESRD / HD）患者的高流量瘘（Mega-Fistula）的现象[5,6]。另一方面，患有上臂AVF的幼小透析患者可以耐受高达4L / min的高流量，即使这些进入流程通常在静止时也可以效果。我们知道，心脏输出可以在运动期间加倍或三倍，因此通过进入的流量可以达到12升/分钟[5,6]，这种增加的心输出量，无疑会导致心脏上的充足的努力，最终导致充满努力对肺动脉高压（1）的心脏过载（1），这是ESRD / HD患者的常见发生。

提出的高流出AVF (HOFAVF)定义标准为[7,8];

• AVF血流量2.2 L/min
• 血液流量增加的肥大喂养动脉
• 心肺再循环> 20％
• 具有心输出的高输出心力衰竭> 4-8L / min
• 心脏指数> 3（心脏输出与体表面积的比率）

瘘管排出和放大瘘管的扩张和放大，以及2000ml / min的流动，以及增加的接入压力是兆瘘的特征。为了开发瘘管大的动脉瘤扩张，需要2个因素;a）在透析处理期间通过重复插管削弱瘘管壁。b）由于流出静脉系统中的相对或绝对狭窄，并且通过带流入的瘘管的流入和流出血液不匹配而增加的接入压力。这种失配最终导致接入压力和瘘管的弱通路壁带来将导致动脉瘤扩张和兆瘘。

在创建AVF之后，外周血管阻力立即降低，该血管阻力通过增加的心输出来补偿。大型AVF与各种有害变化有关，包括前心膜膜缺血，舒张性功能障碍，充血性心力衰竭，肺动脉高压，最终扩张心肌病。AVF的血流动力学效应可以通过增加心率，中风体积和心脏收缩性来激活交感神经系统。这些变化导致左心室肥厚，最终达到左心室的扩张。高流量瘘上的冠状动脉灌注不能匹配心脏的工作，并在长期的期间缺血和纤维化的结果[4,9-12]。

人们想知道为什么高流量瘘管患者有时表现为清除率降低和尿素减少率(URR)低。高流量AVF可表现为URR降低，是血液透析的主要主诉。要理解这一现象，就必须了解心肺再循环[13]。在透析治疗期间，瘘管流将高百分比的清洁血液返回右心和肺循环。当心脏再次收缩时，一定比例的新鲜血液会立即返回瘘管。这些清洗过的血液将会进入瘘管并再次清洗。进入瘘管的那部分血液没有明显的尿素清除(已经清除了尿素)。这部分被清洁的血液称为再循环血液，在上臂瘘中占心搏量的30%，血流量为>2 L/min。因此，高瘘流量会导致透析清除率低，URR低[12-15]。低URR是透析患者存在高流量瘘的证明。 A simple test can help determine if a high-flow fistula is a stressor to the heart or not. The Nicoladoni-Branham test can be done at the bed side with pressure at the arterial anastomosis for 30-60 seconds to occlude the blood flow to the fistula. The response to this maneuver is decrease in the pulse rate and increase in the blood pressure, which is due to normalization of the circulating blood flow by occluding the fistula. Release of the pressure at the arterial anastomosis will result in increasing the heart rate within 15 seconds [1].

瘘管壁从瘘管内部的重复插管和高压削弱会导致动脉瘤的发育，其可能与脉动后果破裂[16]。通过高流量瘘的流动减小将减少瘘管内的压力并减少壁应力。该方法可以通过微创有限连接尾橄榄术辅助修订（米兰）扎带来实现。这种简单的外科手术可以在远程患者环境中进行，将瘘管内的压力和壁应力降低60-80％并抑制动脉瘤的生长[17]。上臂瘘（Brochial-Cephalic AVF（BCAVF）和臂溪（BBAVF）}可以分别开发头部拱形狭窄（CAS）和中央静脉狭窄（CVS），因为流出流出失配[18-20]。位弓狭窄占所有BCAVF故障的19.5％至77％（21,22）。比径向-Cephalic Avf（RCAVF）具有比径向 - 头部AVF（RCAVF）更容易获得37倍的37倍[22,23]。

BBAVF与RCAVF[24]相比，也与CVS的高发生率相关。这些相对狭窄的瘘管(CAS和CVS)是由于流入流出血液不匹配。瘘管的高流量可能表现为上臂肿胀、发绀和上臂和胸部侧支静脉形成。既往中心静脉导管和心脏装置导线可加重CVS[25,26]。流入-流出不匹配，流入比流出高瘘口，导致瘘口内压力增加，可表现为高静脉压或透析后出血延长。在透析过程中，在流入处周围使用止血带可以减少通过巨型瘘管的流入，并可以在等待MILLER捆扎程序以获得永久溶液的同时提高间隙。采用MILLER带束术或使用远端流入(RUDI)技术的瘘内血流减少可以减轻巨型瘘的症状，并避免通过这些导管的高血流量引起的心肺并发症。

总之，讨论的情况显示，存在相对CAS，肺动脉高压和心脏肿大的存在性心力衰竭的特征。这些变化需要米勒条带或Rudi程序而不是头弓的血管成形术，其可以加剧透析后渗透和降低的间隙。

高流量AVF具有高静脉压力，流出束（CAS或CV）的狭窄，低尿布的低透析清除需要流量减少而不是流出道的血管成形术，以尖端流入流出流出到正常比率。

资金

作者没有财务披露。

参考文献

1. [crossref]Velez-Roa S，Neubauer J，Wissing M，Porta A，Somers VK等人。（2004）急性动脉静脉瘘闭塞降低了交感神经活性，并改善了肾移植患者中的肾脉冲对照。肾上表盘移植19：1606-1612。
2. Bourquelot P，Stolba J（2001）血管血液透析和中央静脉狭窄的手术。Nephrologie22：491-494。
3. [crossref]Goel n，Miller Ga，Jotwani Mc，Licht J，Schur I等。（2006）微创有限连接内泌腔辅助修复（米勒）治疗透析接入相关抢断综合征。肾脏Int70：765-770。
4. [crossref]Engelberts I，Tordoir Jh，Boon Es，Schreij G（1995）高输出心力衰竭由于血液透析接入瘘管过度分流：易于忽视的诊断。AM J Nephrol.15：323-326。
5. [crossref]Iwashima Y，Horio T，Takami Y，Inenaga T，Nishikimi T，等。（2002）血液透析血液透析血液透析血液透析血液透析和Natrietic肽水平的影响。肾脏疾病40：974-982。
6. [crossref]Bailey WB，Talley JD（2000）与血液透析动脉瘘相关的高产量心脏衰竭。医学杂志96：340-341。
7. [crossref]Miller Ga，Hwang WW（2012）高流动动脉瘘的挑战与管理。Semin Nephrol32: 545 - 550。
8. 巨型瘘管。（最后访问2018年2月23日）可从：http：//www.media.nepholology.edu.au/anzsin/20018。
9. [crossref]关键词:动静脉瘘;血Purif31：113-120。
10. [crossref]冯·比博拉，陈志强，陈志强(1978)超声心动图评价动静脉分流对肾透析患者心功能的影响。Clin Nephrol.9：205-209。
11. [crossref]Jin H, Alfonso L, Singh A, Migdal S, Spears JR(2006)病例报告:51岁女性，因房室瘘过大而进行血液透析，复发性心力衰竭但射血分数保留，但BNP显著升高。int j cardiol.110：429-430。
12. [crossref]Young PR Jr, Rohe MS, Marterre WF Jr.(1998)高输出心力衰竭2例。am j surg64：239-241。
13. [crossref]Schneditz D, Roob J, Oswald M, Pogglitsch H, Moser M, et al.(1992)血液透析和超滤过程中血管再充盈的性质和速率。肾脏Int42：1425-1433。
14. [crossref]Basile C, Casino F, Lopez T(1990)以一种简单而准确的方法估算了透析期间血液尿素浓度的降低百分比。肾脏疾病15：40-45。
15. [crossref]Owen WF Jr, Lew NL, Liu Y, Lowrie EG, Lazarus JM(1993)尿素减少率和血清白蛋白浓度作为血液透析患者死亡率的预测指标。n Engl J Med329：1001-1006。
16. Trubel W，Stauatacher M，Magometschnigg H，Wolner E（1994）对性肿瘤性动脉刺穿后的假动脉瘤：发病率，危险因素和手术治疗。in j angiol.3：1061-1071。
17. (croosref)Miller Ga，Goel N，Friedman A，Khariton A，Jotwani Mc，等。（2010）米勒扎带程序是治疗透析相关抢断综合征的有效方法。肾脏Int4：359-366。
18. [crossref]Rajan DK1，Bunston S，Misra S，Pinto R，Lok Ce（2004）功能障碍自体血液透析瘘：血管成形术后的结果 - 是否有临床预测因子的临床预测因素 -放射学232：508-515。
19. [crossref]巴德罗罗·莫，Salifu Mo，Wasse H，Work J（2008）血管造影病变患者的透析患者的摆动段狭窄的频率。肾脏疾病51：93-98。
20. [crossref]Turmel-Rodrigues L，Pengloan J，Rodrigues H，Billet G，Lataste A等。（2000）通过介入放射学治疗血液透析的原生原生动静脉瘘。肾脏Int57: 1124 - 1140。
21. NAM DH，Kim Yk，Goo de（2008）经皮血管成形术在原生动脉瘘（摘要）的头部拱形狭窄中。J Vasc Interv Radiol19: S36。
22. [crossref]Rajan DK，Clark Tw，Patel NK，Stavropoulos SW，Simons Me（2003）流行和治疗功能障碍自体血液透析瘘中的头部曲弓狭窄。J Vasc Interv Radiol14: 567 - 573。
23. [crossref]Jaberi A，Schwartz D，Marticorena R，Dacouris N，Prabhudesai V，等。（2007）脑拱狭窄发展的风险因素。J Vasc访问8：287-295。
24. [crossref]Pasklinsky G, Meisner RJ, Labropoulos N, Leon L, Gasparis AP, et al.(2011)血液透析通路瘘真动脉瘤的处理。J Vasc杂志53: 1291 - 1297。
25. [crossref]斯卡林林F，Schillinger D，Montagnac R，Milcent T（1991）血液透析后导管插入静脉狭窄：50个亚克拉夫和50个内部颈静脉公司的比较血管造影研究。肾上表盘移植6: 722 - 724。
26. [crossref]Schwab SJ，Quarles Ld，Middleton JP，Cohan Rh，Saeed M等人。（1988年）血液透析相关的锁骨伏静脉狭窄。肾脏Int33：1156-1159。