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摘要

作品简介:血流感染(BSI)发生在移植后早期，本回顾性研究的目的是评估移植时兄弟抗菌预防是否有助于减少BSI的发生率。

方法:记录所有早期(移植后30天)或晚期(移植后31天至365天)发生的BSI事件。2018年10月1日之前，移植时预防使用万古霉素(一期);2018年10月1日以后预防包括万古霉素和哌拉西林/他唑巴坦(第2期)或根据直肠拭子检出的定植菌进行针对性预防。

结果:在研究期间，115名患者接受了SOT(第一阶段77名，第二阶段38名)，73名(63.5%)心脏受体，42名(36.5%)肺受体。41例患者发生54次BSI发作(36.7%)。革兰氏阴性菌是大多数bsi的病因。24例患者在研究期间死亡(22%)(SOT类型:18例心脏移植患者，6例肺移植患者)，BSI是死亡的危险因素(HR 5.2;95% CI 2.1-12-5, p<0.001)。

移植后前30天发生的bsi占所有事件的48%。移植后前30天BSI的总发生率为1.15 / 100例患者/天;第一阶段为每100名患者/天1.49人，第二阶段为每100名患者/天0.58人。与第1期相比，第2期使用更广泛的抗菌素预防与BSI降低相关(HR 0.39;95%CI 0.16-0.93, p=0.035);CKD与BSI风险增加相关(HR 2.45;95% CI 1.1-6, p=0.048)。在多变量分析中，第二阶段BSI的风险仍然降低(HR 0.38;95%CI 0.14-1, p=0.05)。

移植后31 - 365天BSI发生率为0.15 / 100患者/天，多变量分析显示，晚期BSI与年龄相关。

讨论:移植时更广泛的抗菌素预防是减少移植后第一个月BSI发生率的一种选择。

关键字

血液感染，心脏移植，肺移植，碳青霉烯酶耐药，直肠定植

介绍

血流感染(bsi)是实体器官移植(SOT)的主要并发症，也是患者发病和死亡的主要原因之一[1,2]。总体而言，根据移植类型不同，bsi发生率在8.6% - 26%之间[3]。革兰氏阴性菌引起的感染是目前感染的首要原因，其发病率高峰发生在移植后早期，通常在第一个月内[1,4,5]。_．其中，革兰氏阴性碳青霉烯耐药(GNCR)菌株相关血流感染(bsi)对患者的生命构成严重威胁[1,6,7]，在移植后早期与耐药菌株的直肠定殖与bsi的发生相关[8-10]。目前尚无明确有效的预防措施来预防定植患者SOT后GNCR感染。已提出用不可吸收的药物选择性去污、靶向抗生素预防或先发制人的治疗[11,12]。_．由于移植后早期(GNCR) bsi的高发，我们中心于2018年10月实施了移植时抗菌素预防的改变。本研究的目的是描述不同SOTs(心脏、肺)移植后一年内bsi的微生物病因，评估bsi的危险因素，以及移植时更广泛的抗菌预防对早期和晚期bsi发病率的可能作用。

材料与方法

研究设计与人群

一项回顾性观察性研究在位于意大利帕维亚的funddazione IRCCS Policlinico San Matteo进行，这是一家三级转诊医院，是具有活跃实体移植项目(心脏、肾脏、肺)的中心网络的一部分。所有自1月1日起接受心肺SOT的成年患者^圣， 2015年12月31日^圣， 2020年也包括在内。所有移植后一年内发生的BSI发作均被记录。BSI发作分为早期(移植后30天)或晚期(移植后31天至365天)。数据已被伪匿名化并存储在密码保护文件中。本研究已获得当地伦理审查委员会批准(prot 20180068992)。收集了所有患者的合并症数据，如糖尿病、慢性肾脏疾病(CKD)和免疫抑制方案。收集CD4+和CD8+淋巴细胞计数，评估患者的免疫抑制状态(BSI发生后30天内;否则，全年记录的CD4和CD8 T细胞的最低水平)。由于同一病原体和重叠的耐药机制而引起的复发性BSI未被考虑在分析中。

免疫抑制治疗

诱导免疫抑制治疗包括心脏移植患者使用抗胸腺细胞球蛋白和类固醇，肺移植患者使用类固醇;维持免疫抑制治疗包括类固醇和与CNI相关的霉酚酸/霉酚酸酯(他克莫司，环孢素)或哺乳动物雷帕霉素靶点抑制剂(everolimus)。

微生物研究

为了提高诊断的敏感性，至少从两个不同的外周细胞系或从中央和外周细胞系提取两个血液样本。每个BACTEC收集8- 10ml样品^™瓶组。样品在采集后两小时内，根据制造商的说明，在BACTEC™9240或自动血液培养系统(Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, USA)中培养。通过基质辅助激光解吸电离飞行时间(MALDI-TOF) (BrukerDaltonics GmbH，不来梅，德国)或使用Phoenix 100 (BD)自动化系统N-MIC/ID或P-MIC/ID面板GmbH，不来梅，德国)进行生化测试来识别生物体。采用菲尼克斯100 (Phoenix 100, BD)进行药敏试验。实时PCR技术GeneXpert系统(Cepheid, Sunnyvale, CA)，根据制造商的说明，用于检测革兰氏阳性血培养物的甲氧西林/氧西林耐药性。多重巢式PCR FilmArray能够快速(1小时)准确检测24种病原体(细菌和酵母)和3种抗生素耐药基因，并使用快速免疫层析测试确定耐药标记。

所有监测直肠棉球直接涂在chromID CARBA琼脂上，以筛选产碳青霉烯酶肠杆菌的存在;涂在chromID ESBL琼脂上(biomrieux, Marcy-l ' Étoile，法国)，以筛选产ESBL肠杆菌的存在;涂在chromID VRE琼脂上，以筛选耐糖肽肠球菌的存在。这些选择性显色介质允许假定鉴定肠球菌，变形菌族（普罗透斯，Providencia，摩根氏菌属)，以及KESC集团(克雷伯氏菌，肠杆菌属，沙雷氏菌属，枸橼酸杆菌属）.利用基于基质辅助激光解吸电离飞行时间(MALDI- tof)的MALDI Biotyper 3.1系统(BrukerDaltonics, Bremen, Germany)对微生物进行鉴定。使用BD Phoenix 50自动化系统(Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, usa)进行抗生素药敏试验和最低抑制浓度(mic)测定，并按照欧洲抗微生物药敏试验委员会6.0版的临床断点进行解释，使用肉汤微稀释(Sensititre)^tmDKMGN Thermo Scientific)。NG- test Carba 5 (NG Biotech, Guipry, France)用于五种最广泛的碳青霉烯酶家族KPC、NDM、VIM、IMP和oxa -48样酶的免疫层析检测。

移植时的抗生素预防

10月1日后，中心对移植抗生素预防政策进行了修改^圣2018年，由于观察到移植后第一周BSI的高发，该研究被用于心肺移植。2018年10月1日前，移植时预防使用万古霉素(一期);2018年10月后，心脏和肺移植的细菌预防包括万古霉素和哌拉西林/他唑巴坦。该方案可根据移植前(第2期)直肠拭子检出的定殖细菌进行调整。针对这些定殖患者可选择有针对性的抗菌预防措施。继续给予抗菌素预防48小时。

统计分析

分类变量用计数和百分比描述，定量变量用中位数和四分位间距eiqr(75°百分位减去25°百分位)描述。分类变量的单因素分析采用卡方检验或Fisher精确检验。拟合Kaplan-Mayer曲线来估计到达BSI的时间，并拟合单变量和多变量模型的Cox比例风险回归来评估危险因素(预防类型、糖尿病、CKD、CD4和CD8 +淋巴细胞计数)对BSI发病率的作用。

发生率报告为每100个受者日的事件发生率，风险比(HR)报告的置信度始终为95%。我们拟合了两种模型，一种是相对模型，一种是移植后30天的模型，另一种是移植后365天的模型。所有分析均使用STATA 15统计软件包。

结果

在研究期间，115名患者接受了SOT(第一阶段77名，第二阶段38名);移植时的中位年龄为56岁(1-3 IQR: 49-60)，男性72例(66%)。其中，73例(63.5%)为心脏受体，42例(36.5%)为肺受体，包括单肺移植和双肺移植。

41例患者(36.7%)在移植后的第一年记录了54次BSI发作，9例患者在此期间有2次或以上BSI。BSI的来源被认为是21例(39%)，12例(22%)，肺炎17例(31.5%)和4例(7.5%)来源不明。

革兰氏阴性菌占bsi的绝大部分，分离出革兰氏阴性菌34株(56%)，以革兰氏阴性菌为主Enterobacterales。6例bsi为多菌性。表2描述了实体器官移植类型的细菌种类和耐药机制。在Enterobacterales对内酰胺-内酰胺酶抑制剂和碳青霉烯类耐药的细菌占81%，对万古霉素耐药的细菌占87.5%。

表1。患者流行病学特征

*中位数(1-3 IQR)

表2。移植后一年内BSI患者的微生物分离

MSSA methycilline-susceptibleStaphylococcusaureus;耐甲西林金黄色葡萄球菌;甲西林敏感表皮葡萄球菌;耐甲西林表皮葡萄球菌;VRE万古霉素耐药肠球菌;克雷伯氏肺炎碳青霉酶产生菌;ESBL扩展谱β -内酰胺酶产生物;耐多药耐多药，耐碳青霉烯

24例患者在研究期间死亡(22%)(SOT类型:18例心脏移植，6例肺移植)。平均死亡时间为17天(1-3 IQR 5-41天)。4例死亡与革兰氏阴性引起的感染性休克有关，所有事件均发生在第1期。BSI是死亡的危险因素(HR 5.2;95%CI 2.1-12-5, p<0.001)。

移植后前30天发生的bsi占所有事件的48%。移植后前30天BSI的总发生率为1.15 / 100例患者/天;第1期为每100名患者/天1.49例，第2期为每100名患者/天0.58例(图1)。与第1期相比，第2期使用更广泛的抗菌素预防与BSI降低相关(HR 0.39;95%CI 0.16-0.93, p=0.035);CKD与BSI风险增加相关(HR 2.45;95% CI 1.1-6, p=0.048)。在多变量分析中，第二阶段BSI的风险仍然降低(HR 0.38;95%CI 0.14-1, p=0.05)。

图1所示。Kaplan-Meier曲线显示了所有SOT患者在第1期和第2期血流感染的累积概率

移植后31 - 365天BSI发生率为0.15 / 100例患者/天，单变量分析中CKD和年龄与BSI发生率相关，而多变量分析中只有年龄与BSI发生率相关。

直肠拭子碳青霉烯酶产生阳性克雷伯氏菌肺炎在两种情况下，枸橼酸杆菌属freundii1例vim1阳性;克雷伯氏菌pneumoniea / oxytocaESBL 2例，ESBL大肠杆菌3例，E下水道ESBL 1例。在第二阶段，对定植的患者进行了靶向抗菌预防(表3)。移植后进行的直肠拭子检测显示，1例患者的细菌与移植时分离的细菌不同(万古霉素耐药阳性)肠球菌都有效)(表4)。在控制直肠拭子阳性后，与第1期相比，第2期BSI风险降低(HR 0.35;95%CI 0.13-0.9, p=0.03)。

表3。实体器官移植中血流感染的危险因素

表4。移植时的定植患者和靶向抗菌预防清单

讨论

细菌感染已成为SOT受者中最常见和最具挑战性的感染[2,13,14]。在细菌感染中，BSI是死亡率最高的感染，心脏移植患者的死亡率可达30%[15]，肺移植患者的死亡率可达25%[16]。bsi在移植后的第一个月更为常见，由于患者的脆弱性，大约36%的肺和心脏移植病例[17]的结果可能是致命的[16,18]。在本文中，我们证实移植后出现BSI与死亡风险增加有关，病原体主要以革兰氏阴性菌(Enterobacterales占所有分离菌的30%，其次是非发酵菌)。在移植时广泛使用抗菌素预防与移植后第一个月BSI的降低率有关。

最近观察到革兰氏阴性菌作为SOT中BSI的病原体的转变Enterobacterales(这是…的一部分。变形菌门门)是全球SOT后感染的主要原因[14,19,20]。Enterobacterales是人类肠道菌群的一部分，它们以不同的数量存在，在正常宿主中<5%[21]，在住院定植的患者中比例增加[22]。免疫功能低下的成年人，肠道菌群改变，相对丰度超过30%变形菌门,患BSI的风险增加[22]。一直以来，碳青霉烯酶的大量产生肺炎克雷伯菌肠道菌群中的细菌感染与随后发生菌血症的风险增加有关[23]。大约50%的bsi发生在移植后的第一个月。由于微灌注中断和/或粘膜屏障损伤导致的易位等多种因素是移植后BSI的危险因素[10]，因此抗菌预防的作用应该是预防与肠道通透性改变相关的感染。

尽管指南建议使用头孢唑林作为移植预防的首选抗生素，但移植时的抗菌预防问题仍存在争议[24]，大多数中心选择了不同的选择。移植后48小时万古霉素联合阿唑南[25]，或万古霉素联合头孢唑林(过敏患者可使用阿唑南)[26]治疗心脏移植患者。最近在肺移植中心进行的一项调查显示，大多数(>70%)使用抗生素治疗革兰氏阴性菌株(哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯)，即使以前没有发生过支气管定植[27]，以覆盖具有不同耐药机制的细菌。ESBL携带者由于相同的细菌，独立形成器官移植类型，有发生后续BSI的风险[28,29]。更广泛或有针对性的预防措施的理由是在患者更容易受到感染时保护他们。这种策略的一个可能的限制可能是选择了不同的抗性菌株。根据我们的经验，在移植后至患者住院期间进行的直肠拭子检查并未显示获得不同的定植细菌，除了在VRE地方性的背景下获得VRE的单个患者。目前还没有明确的证据表明接受实体器官移植的患者有更好的治疗方法。其他建议的解决方案是使用不可吸收的药物去菌落，或根据已知的微生物学数据或有针对性的抗菌素预防进行先发制人的治疗[12,30]。^．关于口服抗生素去菌落的证据很少[12]。如果脆弱的定植患者出现严重感染的体征和/或症状，建议对多重耐药细菌感染进行早期抗菌治疗，包括经经验使用两种活性药物来克服与碳青霉烯类耐药细菌BSI相关的高死亡率[30]。

在其他可能与BSI感染风险相关的因素中，我们评估了SOT患者CD4+和CD8+细胞计数的数据。BSI发生后一个月内CD4+和CD8+细胞计数与无BSI患者相当。移植后CD4+或CD8 +细胞计数低与病毒感染的频率增加有关[31]，并且由于耶氏肺孢子菌肺炎[32]。CD4+和CD8+细胞计数作为bsi的预后标志物的价值是有限的，这一观察结果与bsi不被认为是“机会性感染”，而更多地是与移植后早期肠道屏障改变和年龄以及后期CKD等经典危险因素相关的情况一致。

本研究的局限性主要体现在其观察性、回顾性和单中心研究，患者数量较少。有了这些限制，移植后第一个月接受更广泛(或针对性)抗菌素预防治疗的患者BSI发生率显著降低。此外，更大的患者队列将有助于证实本文报道的结果。

结论

在本文中，我们报告了心脏和肺移植患者在移植后第一年bsi的抗菌结果和结果的数据。移植时更广泛的抗菌素预防是减少移植后第一个月BSI发生率的一种选择。

致谢

资金

本研究或本文的发表没有收到任何资助或赞助。

信息披露

作者报告没有利益冲突。

作者的贡献

概念化、E.S、A.D.M、R.B、调查、A.T、F.M、B.C、C.P、S.P、R.V;写作-原稿准备，e - s和a - d;写作-审编，s.p.， c.p.， r.v.;正式分析，ADS，微生物学等。所有作者都已阅读并同意稿件的出版版本。

遵守道德准则

本研究已获得当地伦理审查委员会批准(prot 20180068992)。这项研究是根据1964年《赫尔辛基宣言》及其后来的修正案进行的。

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