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关键字

远程医疗;远程医疗;技术;利用率;决策支持

介绍

儿童占美国每年急诊科就诊人数的22%[1]，与成人相比，由于生理、解剖、情绪和治疗方面的差异，儿童需要特别关注[2]。目前的美国医疗保健系统往往对这些差异准备不足。只有7%的医院配备了儿科急诊设备，只有不到9%的医院有儿科医生随叫随到[1]。儿科专门培训的存在已被确定为改善结果的积极指标，特别是对于患有高度急性疾病(如休克)的患者。在一项对1422名有休克症状(毛细血管异常充血、心动过速和/或低血压)的儿童的观察性研究中，这些儿童从社区医院转到三级儿科医疗机构。作者发现，在社区医院早期逆转休克并使用儿科高级生命支持/高级儿科生命支持(PALS/ apl)干预与死亡率和发病率(永久性神经功能障碍)的降低相关，而不考虑潜在的病因(如创伤、败血症)[3]。然而，填补儿科护理方面的空白既昂贵又困难。由于在许多地区缺乏足够的数量和容量来支持儿科专家的覆盖，增加获得儿科专家的机会是不切实际的。发展和维护不经常管理危重儿童的医生的技能是具有挑战性的。

已发表的关于远程医疗和儿科重症监护转移的数据主要集中在从农村到城市中心的使用，描述了最初的经验和对标准化治疗指南的遵守情况[4]。关于利用远程医疗服务协助评价、稳定并最终协助运输方式(空运)的数据很少vs。重症监护转运小组vs高级生命支持系统vs。从社区医院到当地地理区域内的三级护理儿科重症监护室或由学术/三级护理"中心"和社区"中心"医院组成的当地网络的危重病人的基本生命支持。了解在社区急诊科对危重儿童使用远程医疗的可行性、可接受性和有效性，将有助于未来评估远程医疗使用的政策、程序、指导方针和管理，以及了解减少照顾这些儿童的医疗总支出的潜力。

客观的

我们的目标是评估远程医疗计划的实施情况，该计划为社区医院急诊科(ED)提供者和三级儿科重症监护病房(ICU)专家提供了直接联系。我们描述了围绕交通方式的决策，以及两个地点的医生团队对这些人群的护理。

材料与方法

设计与设置

这是一项横断面调查研究，于2013年9月至2015年8月在两家社区医院的急诊科进行，使用移动远程医疗系统(InTouch Health™)与一家独立的儿科三级医疗学术医院的重症监护室相连。这家三级保健医院是新英格兰地区的主要转诊中心。两家社区医院(A医院和B医院)每年总共为42,000名患者提供儿科服务，每年转到专科或更高水平护理的比率为1-3%。这些社区医院的工作人员是由三级保健医院雇用的普通儿科医生和经过儿科急诊医学专业培训的医生，并通过附属协议签约在社区医院提供儿科护理。在社区医院A点，儿科急诊科全天候提供服务，而在B点，儿科急诊科全天候提供服务(尽管有一名内部儿科医生全天候提供咨询)。当儿科医生不在急诊科治疗病人时，普通急诊医师会治疗儿科病人。本研究作为质量改进项目进行，并得到医院机构审查委员会的批准。

患者选择

2013年9月至2015年8月期间在社区医院接受评估并需要重症监护级别护理的所有21岁以下(地点A)和18岁以下(地点B)的儿童均有资格接受远程医疗干预。对这些患者使用远程医疗的医生被登记。

程序和措施

在确定需要重症监护病房级别护理的儿科患者后，社区医院急诊科向配备紧急医疗技术人员(emt)的专用24/7通信中心拨打了电话。急诊医师获得了人口统计数据，并联系了三级护理医院的儿科重症医师。向ICU医生提出了远程医疗连接请求，并与社区急诊科建立了安全连接。移动急诊科系统有一个连接到摄像机的监视器，允许急诊科医生、护理人员和患者/家属看到ICU医生，而ICU医生控制摄像机，该摄像机具有全面的平移、变焦和倾斜功能，以评估患者和“场景”。为了方便提供者之间的私人通信，在急诊科和ICU医生之间使用了安全的音频连接。

从使用远程医疗系统的社区ED和ICU提供者那里获得调查，以测量他们的的态度对该技术的研究和评价。供应商收到了一封电子邮件，邀请他们参与。邮件中还附上了一份网络调查的链接。调查数据的收集和管理使用波士顿儿童医院(Boston Children 's Hospital)的研究电子数据采集(REDCap)电子数据采集工具[5]。REDCap是一个安全的、基于web的应用程序，旨在支持研究数据捕获，提供1)一个直观的界面，用于验证数据输入;2)跟踪数据操作和导出程序的审计跟踪;3)自动导出程序，实现数据无缝下载到通用统计软件包;4)从外部数据源导入数据的流程[6]。

所有的调查都是通过电子邮件进行的，对于那些在两周内没有完成的调查，PI或远程医疗团队每周向提供者发送电子邮件和电话，再持续两周。这些调查征求医生对该技术在促进沟通、临床评估和决策方面的能力的评价，以及该技术是否导致治疗计划和运输方式的任何改变。所有的回答都是用李克特五分制进行的。

统计分析

患者样本的人口学特征总结为分类变量的频率和比例，连续变量的中位数为四分位数范围。医生的调查回答给出了频率和比例。计算匹配的社区和ICU医生对有关临床沟通和决策的调查项目的一致性百分比。

结果

如表1所示，入组53例患者，年龄从2-11岁不等。远程医疗最常用于呼吸系统和神经系统疾病。72%的转运是由专门的儿科重症监护转运团队进行的。

表1。使用远程连接的患者的人口学和临床特征。

人口学及临床特点	n = 53
年龄(年)	4(2、11)
性别(男性)	35 (66)
医疗条件
心脏骤停	1 (2)
分析了	2 (4)
摄入	2 (4)
神经系统	18 (34)
呼吸	25 (47)
脓毒症	5 (9)
运输方式
高级生命支持	7 (13)
重症监护转运小组	38 (72)
地中海飞行	5 (9)
其他	3 (6)
表中的值表示中位数[四分位数范围]或频率(百分比)

远程医疗技术被认为易于使用，提供者之间的互动也被认为是有利的(表2和3)。ICU提供者认为通过远程医疗评估患者病情“非常容易/容易”，占57%。社区医疗服务提供者认为远程医疗在33%的情况下影响了他们对交通方式的选择，而在ICU医疗服务提供者中，这一比例为18%。远程医疗的使用导致转运方式发生了6次变化，其中3次从重症监护转运降为当地高级生命支持。当考虑到远程医疗是否会导致管理上的任何改变时，41%的转诊医生(表2)和55%的ICU医生(表4)至少发现了一些好处。当被问及远程医疗是否在某种程度上帮助决策时，74%的转诊提供者和78%的MICU提供者发现了该技术的价值。有70%的ED和ICU提供者同意，远程医疗的实施改善了他们对患者的评估，而不仅仅是电话咨询，这种合作导致了患者管理的变化(表3,5-7)。

表2。参考供应商对Tele Connect实施的态度(n=27)

调查项目	反应描述	频率(%)
通过远程医疗连接与MICU医生互动?	很容易/容易	22日(85)
与使用电话相比，远程医疗连接在多大程度上有助于您对患者病情的评估?	很多/相当多	7 (26)
这种合作方式是否改变了对患者的管理?	很多/相当多	2 (7)
这种合作方式是否改变了病人的转运方式?	很多/相当多	1 (4)
总的来说，你觉得远程医疗在多大程度上帮助了你的决策?	在很大程度上/在中等程度上	4 (15)
远程医疗系统易于使用。	强烈同意/同意	22日(85)
与电话相比，远程医疗在多大程度上有助于您对患者病情的评估?	很多/相当多	7 (26)
这种合作方式是否改变了对患者的管理?	很多/相当多	2 (7)
这种合作方式是否改变了病人的转运方式?	很多/相当多	1 (4)
总的来说，你觉得远程医疗在多大程度上帮助了你的决策?	在很大程度上/在中等程度上	4 (15)

表3:参考提供者对telecconnect实施的态度(n=27)。

调查项目	反应描述
与电话相比，远程医疗在多大程度上有助于您对患者病情的评估?	一点也不	一个小	有些	相当多	很多
	11 (41)	4 (15)	5 (19)	1 (4)	6 (22)
这种合作方式是否改变了对患者的管理?	一点也不	一个小	有些	相当多	很多
	16 (59)	4 (15)	5 (19)	0 (0)	2 (7)
这种合作方式是否改变了病人的转运方式?	一点也不	一个小	有些	相当多	很多
	18 (67)	1 (4)	7 (26)	1 (4)	0 (0)
总的来说，你觉得远程医疗在多大程度上帮助了你的决策?	一点也不	小程度上	某种程度上	Mod.扩展	很大程度上
	7 (26)	10 (37)	6 (22)	3 (11)	1 (4)

表4:ICU医护人员对teleconect实施的态度(n=49)。

调查项目	反应描述	频率(%)
通过远程医疗连接与远程医生互动?	Very easy /容易	38 (78)
通过远程医疗连接与远程医院的患者和家属进行互动?	Very easy /容易	20 (63)
通过远程医疗连接评估病人的状况?	Very easy /容易	28 (57)
与使用电话相比，远程医疗连接在多大程度上有助于您对患者病情的评估?	很多/相当多	17 (35)
这种合作方式是否改变了对患者的管理?	很多/相当多	9 (21)
这种合作方式是否改变了病人的转运方式?	很多/相当多	5 (12)
总的来说，你觉得远程医疗在多大程度上帮助了你的决策?	在很大程度上/在中等程度上	14 (29)
与电话相比，远程医疗在多大程度上有助于您对患者病情的评估?	很多/相当多	17 (35)
这种合作方式是否改变了对患者的管理?	很多/相当多	9 (21)
这种合作方式是否改变了病人的转运方式?	很多/相当多	5 (12)
总的来说，你觉得远程医疗在多大程度上帮助了你的决策?	在很大程度上/在中等程度上	14 (29)

表5:ICU医护人员对teleconect实施的态度(n=49)。

调查项目	反应描述
与电话相比，远程医疗在多大程度上有助于您对患者病情的评估?	一点也不	一个小	有些	相当多	很多
	3 (6)	11 (23)	17 (35)	4 (8)	13 (27)
这种合作方式是否改变了对患者的管理?	一点也不	一个小	有些	相当多	很多
	16 (37)	10 (23)	8 (19)	3 (7)	6 (14)
这种合作方式是否改变了病人的转运方式?	一点也不	一个小	有些	相当多	很多
	33 (79)	2 (5)	2 (5)	1 (2)	4 (10)
总的来说，你觉得远程医疗在多大程度上帮助了你的决策?	一点也不	小程度上	某种程度上	Mod.扩展	很大程度上
	6 (13)	10 (21)	18 (38)	9 (19)	5 (10)

表6:转诊医师与ICU医师对teleconect实施态度的一致(n=23)。

调查项目	百分比的协议
与电话相比，远程医疗在多大程度上有助于您对患者病情的评估?	70％
这种合作方式是否改变了对患者的管理?	70％
这种合作方式是否改变了病人的转运方式?	80%
总的来说，你觉得远程医疗在多大程度上帮助了你的决策?	65%

表7:参考提供者对telecconnect实施的态度(n=27)。

调查项目	反应描述	频率(%)
通过远程医疗连接与MICU医生互动?	Very easy /容易	22日(85)
与使用电话相比，远程医疗连接在多大程度上有助于您对患者病情的评估?	很多/相当多	7 (26)
这种合作方式是否改变了对患者的管理?	很多/相当多	2 (7)
这种合作方式是否改变了病人的转运方式?	很多/相当多	1 (4)
总的来说，你觉得远程医疗在多大程度上帮助了你的决策?	在很大程度上/在中等程度上	4 (15)
远程医疗系统易于使用。	非常同意/同意	22日(85)

讨论

总的来说，我们的研究结果支持使用远程医疗的视频组件的附加价值，以帮助社区医院急诊科和儿科重症监护之间的传统电话交谈，以协助管理和转移社区急诊科的危重症儿童。总的来说，使用远程医疗受到急诊科和重症监护医生的欢迎。他们都认为该系统易于使用，交互作用良好，但两种类型的医生对该系统的总体有用性存在一些不一致。急救人员在管理危重病人方面受过良好的培训，但他们报告的总体效益较低;然而，当使用时，在67%的病例中患者的管理发生了变化，这表明感知与现实之间存在差异。重症监护医生报告该系统的使用更有利。远程医疗使他们能够实时观察病人的情况，使他们能够更好地评估并就重症监护管理提出针对病人的具体建议。在一个案例中，由于天气导致的运输延误，共同管理一名需要不断微调呼吸支持的2岁危重患者的能力可能导致使用该技术挽救了儿童的生命。

各种远程医疗服务的成功使用已得到充分记录，并已显示出积极的成果。包括用于评估头部创伤的放射影像远程解读到改善慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的干预措施在内的服务已经取得了广泛的成功[7,8]。远程医疗作为远程咨询的一种方式，通常将远程中心与学术中心的专家联系起来，可以通过延迟审查数据(如超声心动图或用于评估早产儿视网膜病变的眼底镜图像)或通过视听连接实时进行。这些咨询有助于急慢性疾病的管理[9,10]。在急诊医学中，该技术已被用于评估患者的转运情况，并允许更合理地利用这些稀缺且昂贵的资源[11]。

随着人们对远程医疗技术的舒适度和接受度不断提高，以及卫生保健系统和提供者面临的财政压力不断扩大，远程医疗服务也在继续扩大。临床医生被要求在更短的时间内看更多的病人，但也要以病人为中心。为了扩大可用性，提供者和患者将需要接受其他的护理提供模式。随着“虚拟访问”的普及，面对面的交流可能会变得不那么频繁。例如，急诊远程精神病学已被证明是一种成本有效的方式，可以用稀缺的资源提供所需的护理[12]。在提供者和患者不在同一地点的情况下，远程提供医疗保健，促进了患者在正确的时间、正确的地点以他们认为适合自己的方式接受正确护理的概念;而供应商可以以具有成本效益的方式补偿他们的时间和专业知识[13]。联邦政府已颁布立法，允许在偏远地区从事远程医疗的医生获得资格证书;然而，个别国家并不一定效仿，这导致了提供者和卫生保健系统之间的障碍和混乱。此外，第三方付款人在远程医疗服务的报销方面并不统一，这给制定独特的护理模式带来了额外的挑战。

限制

尽管易于使用和证明临床价值，使用率低于预期。大多数社区医院的临床医生在视频技术快速社会推广/利用之前接受过培训;随着受训人员的入学，他们对技术的适应程度可能会导致更高的接受和适应。在使用方面的其他限制包括急诊科的物理设计问题。由于空间限制，该技术并不总是在最常用于危重儿科患者的床边随时可用;这导致了将设备移动到床边的工作流程问题。工作人员没有看到房间里有远程医疗设备，这加强了它的可用性和使用。在危重病人总体数量相对较低的情况下，该项目需要培训大量的工作人员，因此该系统的使用没有得到定期加强。有趣的是，工作人员表示，在这些危急情况下，需要把重点放在直接护理病人上，但没有足够的资源将这项技术带到床边。重症监护专家在接受远程医疗咨询请求的同时，还在当地机构从事临床工作，因此常常有相互矛盾的需求，而且有时无法免除其临床职责来参与这一联系，从而错过了远程护理的机会。 These limitations are common in the adoption of tele-medicine and not unique to our study. In additional to issues with technically challenged staff and resistance to change, cost, reimbursement, and patient specific factors such as age and level of education have been identified as primary barriers to successful implementation [14].

结论

版权所有OAT。版权所有

适应沟通方式的变化可能是一项挑战。护理文化的变化以及新技术的利用对个人和系统工作流程构成了挑战。在这项研究中，我们证明，尽管重症监护医生方面对危重病人的管理发生了变化，但转诊临床医生并没有意识到同样的好处，采用这项技术是具有挑战性的。为了提供详细的反馈培训，更详细地了解患者护理的变化，这对于影响远程医疗的采用和文化变化，以支持儿科重症护理的实时支持至关重要。此外，更广泛的采用将需要改变工作流程、资源和最终设施，使技术的使用更加集成和简化。

资金

该项目由波士顿儿童医院提供者-付款人质量倡议资助。

参考文献

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