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摘要

摘要目的:研究在未选择的低风险妊娠中，连续的胎儿CPR测量在妊娠最后一个月预测不良围产期结局的临床应用潜力。

方法:一项多中心前瞻性队列研究连续招募了315例低风险妊娠。从妊娠36周到分娩，每隔两周对所有符合条件的妊娠进行连续超声评估胎儿体重和多普勒指数。数据被转换成胎龄的百分位数。这些数据对产科团队来说是不可获取的，因此，不能影响管理决策。主要结局为手术分娩，胎儿受损，新生儿综合结局(动脉脐带Ph < 7.20, 5分钟Apgar评分< 7，新生儿重症监护病房(NICU)入院)。新生儿按CPR值(<10百分位、10 ~ 90百分位和>90百分位)进行分类。

结果:这项研究招募了315名女性。我们排除了32例因胎龄小婴儿(SGA)而怀孕的孕妇，留下293例妇女和583例CPR值用于数据分析。85例(27%)新生儿预后不良，29例(9%)患者因胎儿受损接受手术分娩。不同CPR组的主要和次要结果均无显著差异。此外，我们研究了个体连续CPR测量是否可以预测不良结局，并发现重复CPR测量与不良结局之间没有线性相关性。

结论:我们的研究表明，常规的CPR系列筛查对无并发症妊娠的不良围产期结局预测较差。

关键字

脑胎盘比，胎儿受损，围产期结局，子宫动脉多普勒，大脑中动脉多普勒，适合孕龄

介绍

胎儿缺氧在胎儿期内可能导致围类生物学损伤，癫痫发作（新生儿脑病）和死亡等不利的围产期结果。在急性或慢性缺氧的剧集期间，胎儿优先重新分配其心脏输出以灌注重要器官，例如脑：脑备件效果。^{1 - 5}在多普勒指标上，脐动脉(UA)的阻力增大，大脑中动脉(MCA)的阻力减小。一些研究表明，这种脑保护效应与不良围产期结局之间存在显著关联，特别是在高危妊娠中[6-10]。

脑胎盘比率(CPR)最早由Arbeille及其同事在1987年[3]首次提出。CPR通过将MCA的搏动指数(PI)除以UA的PI来量化心输出量的再分配。许多作者报道，CPR可作为妊娠合并宫内生长受限(IUGR)时不良围产期结局的预测指标[11-22]。Nassret al。[23]是第一个进行系统回顾和荟萃分析的机构，其结论是异常CPR与不良围产期结局的重大风险密切相关。一些小型研究表明，CPR比单个多普勒参数更能预测不良围产期结局[11,12]，因为当双动脉pi仍在正常范围[13]时，该比值可能出现异常。然而，CPR测量在低风险妊娠临床随访中的有效性仍存在争议。这可能是因为目前的文献缺乏证据，因为以前的研究集中在小于胎龄(SGA)的胎儿。此外，不同研究中使用的CPR (PI versus Resistance Index, RI)和可变截止值的计算方法不同，使其在临床中的应用复杂化。描述了各种分类界限来预测不良结局[11,12]。此外，最近的数据表明，CPR的范围可能随胎龄(GA)而变化[24,25]。横断面和纵向研究导致了基于妊娠年龄的列线图的发展[24,26]。

应注意，高达63％的胰腺炎缺氧事件发生在没有产前风险因素的妊娠中[27]。最近的数据显示，CPR测量可能是一种可靠的预测因子，对于不复杂的怀孕中的不良结果也是如此[27-34]。该前瞻性多期面观察研究的目的是探讨序列胎儿CPR测量的潜在临床应用，在怀孕期间的妊娠期不正确的低风险妊娠中的不良围产期结果预测。

材料和方法

我们进行了一项多中心前瞻性队列研究，以调查一系列CPR测量在分娩时间方面对不良围产期结局的预测价值(检出率、假阳性率和阴性预测值)。2015年12月至2017年2月期间，在比利时的两个中心连续招募了315名低风险孕妇。伦理批准获得了两个中心的伦理委员会。所有无并发症单胎妊娠的女性都有资格参加这项试验，在获得知情同意后，她们在妊娠32周时被纳入这项研究。排除标准为多胎妊娠、妊娠高血压、超声怀疑胎儿异常和怀疑胎龄小(SGA)婴儿，局部生长曲线出生体质量TH.百分位数,10^TH.- 90^TH.百分位数,> 90^TH.百分位数)[35]。

结果

315名女性在一年内被招募。我们排除了32例因出生体重低于10%而怀孕的孕妇，留下293名妇女和583例CPR值供数据分析。所有病例按CPR百分位数分组为10以下^TH.百分位,10^TH.和90年^TH.百分位数及以上^TH.百分位。不同CPR组的产妇年龄(平均29岁)、BMI(平均25岁)、种族或胎次(初产42%，经产58%)没有差异。两组比较中，妊娠年龄组(36、38和40周妊娠)之间均无统计学差异。所有患者的分娩方式见表1。

48剖宫产术(15%)		225例自然阴道分娩(71%)	42仪器交付(14%)
8例胎儿受损(2%)	40其他迹象（13％）		21用于推定胎儿妥协（7％）	21其他指征(7%)

表1。315例患者的分娩方式。

主要和次要结果在不同cpr组之间没有显著差异(表2-4)。当使用单因素方差分析比较所有分娩方式时，不同cpr组在妊娠36周(p=0.43)、38周(p=0.70)和≥40周(p=0.43)时无差异。通过出生体重、Apgar评分、脐带动脉pH值和NICU入院情况评估新生儿结局。CPR百分位组在5分钟时Apgar评分<7、脐带动脉pH <7.20或新生儿NICU入院率无显著差异。同样，CPR组与3个胎龄组的新生儿综合结局评分无显著差异。同样，在不同胎龄CPR测量时，三组胎粪染色液的频率无显著相关性。

人口	CPR	p10 < CPR < p90	心肺复苏术> p90	方差分析/χ2 假定值
产前
母亲的年龄(平均)	29.8 (22-38)	29.3（16-42）	29.5 (20-37)	0.78
BMI（平均值）	24.3（18-34）	24.8 (17-42)	26.0 (19-36)	0.37
平价(%初产的)	32.6 (15/46)	42.9 (78/182)	40.0 (10/25)	0.45
产时
胎粪	11％（5/46）	8％（14/182）	4% (1/25)	0.64
交货方式 自发阴道诞生 工具交付FC. 仪器交付其他 剖腹产FC 剖宫产其他 复合手术分娩FC	78％（36/46） 9% (4/46) 9% (4/46) 0% (0/46) 4％（2/46） 9% (4/46)	70% (127/182) 6％（11/182） 9% (16/182) 3% (5/182) 13％（23/182） 9% (16/182)	76％（19/25） 4% (1/25) 0% (0/25) 4% (1/25) 16% (4/25) 8% (2/25)	0．43 0．48 0．69 0.37 0.37 0.21 1．00
新生儿
出生重量（中位数）	3387克	3470克	3596克	０．１０
NICU住院(%)	4％（2/46）	5％（9/182）	0% (0/25)	0.77
复合新生儿的结果	28% (13/46)	25％（46/182）	20% (5/25)	０．７５

表2。根据36周CPR组的人口统计、产时和新生儿结局。

人口	CPR	p10 < CPR < p90	心肺复苏术> p90	方差分析/χ2
				假定值
产前
母亲的年龄(平均)	29.9(热带病)	29.4 (16-42)	30.6 (20 - 40)	０．６
BMI（平均值）	25.4 (19-37)	24.9 (17-42)	26.2 (19-38)	０．５
平价(%初产的)	40% (17/43)	44% (68/156)	28% (5/18)	０．５
产时
胎粪	7% (3/43)	8% (12/156)	11% (2/18)	0．8
交货方式				0．7
自发阴道诞生	79% (34/43)	69% (108/156)	78% (14/18)	0．4
工具交付FC.	5％（2/43）	8% (12/156)	6％（1/18）	0．9
仪器交付其他	2％（1/43）	9% (14/156)	6％（1/18）	0．4
剖腹产FC	0% (0/43)	3% (5/156)	6％（1/18）	0．3
剖宫产其他	14％（6/43）	11％（17/156）	6％（1/18）	0．7
复合手术分娩FC	5％（2/43）	11％（17/156）	11% (2/18)	０．５
新生儿
出生重量（中位数）	3492 G.	3521克	3613克	０．６
NICU住院(%)	0% (0/43)	4% (7/156)	5% (1/18)	0．3
复合新生儿的结果	26% (11/43)	27% (41/156)	17% (3/18)	0．7

表3。根据38周CPR组的人口统计、产时和新生儿结局。

人口	CPR	p10 < CPR < p90	心肺复苏术> p90	方差分析/χ2 假定值
产前
母亲的年龄(平均)	29.5 (16-39)	29.4 (17-41)	28.6（19-37）	0.85
BMI（平均值）	25.4（19-34）	24.8 (18-37)	24.9（19-36）	0.83
平价(%初产的)	43％（10/23）	47% (36/76)	50％（7/14）	0.92
产时
胎粪	9% (2/23)	10% (8/76)	21% (3/14)	0.45
交货方式 自发阴道诞生 工具交付FC. 仪器交付其他 剖腹产FC 剖宫产其他 复合手术分娩FC	78% (18/23) 4% (1/23) 4% (1/23) 4% (1/23) 9% (2/23) 9% (2/23)	71% (54/76) 9% (7/76) 9% (7/76) 4% (3/76) 7% (5/76) 13% (10/76)	57% (8/14) 7% (1/14) 0% (0/14) 14% (2/14) 21% (3/14) 21% (3/14)	0．43 ０．４０ 0.87 0．63 ０．２５ 0．14 ０．５２
新生儿
出生重量（中位数）	3549克	3681克	3674 G.	0.37
NICU住院(%)	4% (1/23)	4% (3/76)	0% (0/14)	1．00
复合新生儿的结果	39% (9/23)	20% (15/75)	14% (2/14)	０．１３

表4。根据CPR组40周时的人口统计、产时和新生儿结局。

85例(27%)新生儿预后不良(综合预后定义为pHa<7.20或NICU入院或as <7在5分钟)，29例(9%)患者因胎儿受损接受了手术分娩(器械分娩或剖宫产)。

妊娠36 + 5周的病产有一个病假。在这种情况下，我们在36周内报告了1.33（p4）的CPR。A. umbilicalis的pi为0.75（p27），MCA的PI为1.03（p2）。由于在不同妊娠期和主要结果的CPR值的孤立切断点之间没有相关性（图1），我们检查了单独的序列CPR测量是否可以预测不利结果。CPR的重复测量与不良结果之间没有显着的线性相关性，如图2所示（根据可变复合结果和分配方式的CPR值）。与复合端点的子组的线条图和预测FC端点的操作递送显示在图3和4中。

图1所示。根据不同GA组的综合变量转归，AGA胎儿CPR值的盒须图显示，不同胎龄CPR值的单独截断点与主要转归无相关性。

图2。根据不同的复合结局和分娩方式分别对所有CPR值进行散点图显示，CPR重复测量与不良结局之间没有显著的线性相关性。

图3。每个不良复合结果（n = 85）的CPR值的线曲线（n = 85）说明了预测不利复合结果的序列CPR测量的预测。

图4。每个用于假定Fc（n = 29）的手术递送的CPR值的线曲线（n = 29）说明了预测预测FC的操作递送时序列CPR测量的预测。

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讨论

研究的主要发现:我们的研究表明，CPR评估的表现，即使是连续的方式，在筛查适合孕龄(AGA)胎儿的不良围产期结局方面也很差。

本研究的优势和局限性:优点是该筛选研究的前瞻性设计和基于准确计算不良结局频率的拟样本量。CPR测量由训练有素的超声技师完成(在所有正确测量MCA血流的尝试中，只有11次失败)。医生对心肺复苏术的结果是盲目的，因此在决定何时分娩和分娩时不受心肺复苏术值的影响。尽管足够的样本量计算，围产期不良结局事件是低的(在一个低风险妊娠队列中预期)。这个试验的另一个限制是我们没有对母亲的吸烟状况进行分层。

与先前研究的结果进行比较：重要的是，以前的研究主要集中在胎儿多普勒评估对预测不良结局的价值，几乎全部集中在SGA胎儿[11-22]。只有3项前瞻性研究评估了CPR测量作为AGA婴儿不良结局的预测指标[31,33,34]。之前et al。[31]显示AGA胎儿立产前低CPR(定义为CPR < p10)与FC引起的剖宫产风险增加相关。其他结果在不同CPR组间无显著差异。这与后来的一项回顾性研究的结果一致，该研究显示，与正常CPR[28]的AGA相比，低CPR AGA的胎儿折中率明显更高，剖腹产和器械分娩。然而，这与我们的研究以及其他两项前瞻性研究的结果形成了对比，这两项研究得出的结论是，CPR在常规筛查30-34周和36周不良围产期结局时的表现分别很弱[33,34]。据我们所知，这是第一项前瞻性筛查研究，评估AGA胎儿的妊娠晚期系列CPR测量。我们发现，无论是连续的还是单独的CPR测量在预测AGA胎儿不良围产期结局方面都没有益处。

结论:我们的研究表明，常规的CPR系列筛查对不良围产期结局的预测很差，而且这种评估似乎不太可能改善AGA胎儿的围产期结局。然而，目前的证据仍然很少，也不确定。CPR评估(微创且易于应用于临床实践)对正常妊娠临产前风险分层的潜在有效性需要进一步的前瞻性研究来证实。

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