巴勒斯坦加沙Al Shifa医院心脏病科主任
DOI: 10.15761 / JIC.1000308
急性缺血性中风和冠状动脉疾病是世界范围内死亡的主要原因。据报道，五分之一的中风患者患有冠状动脉疾病。虽然急性缺血性脑卒中后急性心肌梗死的发生率高，心肌梗死后急性心肌梗死的危险性高已有多篇研究报道。任何心脏或大脑的急性或近期问题都可能导致另一方的急性梗死。在这篇综述中，我们描述了心脑梗死综合征的定义和新的分类，包括反映病理生理学和治疗选择的3个亚型。
心脑梗死综合征(ccis)的诊断与治疗
急性心肌梗死(AMI)住院期间急性缺血性卒中(AIS)发生率为0.7% ~ 2.2%[1-3]。急性心肌梗死后第1天发生AIS较多，但发病率随时间进行性下降[3-5]。Brandi Witt等人认为，在指数心肌梗死(MI)住院期间，每1000次MI发生11.1次缺血性卒中，而在30天和1年时分别为12.2和21.4次。心肌梗死后卒中的阳性预测因素包括:高龄、糖尿病、高血压、既往卒中史、心肌梗死指数前位、既往心肌梗死、房颤、心力衰竭和非白种人[6]。
急性缺血性卒中后AMI的发病率相对较低，在卒中后第一年意外地最高。AMI的5年累积发病率为2.0%。年度风险在指数事件发生后的第一年最高（1.1%），其次是在第二至第五年，年度风险更低（介于0.16%和0.27%之间）。冠心病是卒中后AMI最重要的危险因素，其风险约为5倍[7]。
AIS和急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)均为医学紧急情况，需要及时诊断和处理。诊断为急性缺血性脑卒中的患者发生率约为0.009%[8]。本文根据近年来的临床试验或病例系列，根据AIS和AMI的诊断标准、病理生理学和治疗方案，将心脑梗死综合征分为3种类型。
心脑梗塞综合征通常可定义为这两个器官（心脏或大脑）中的一个的原发性疾病（梗塞或其并发症），通常导致另一个或两个器官的继发性梗塞/损伤（图1）。
图1．心脑梗死综合征的定义
图2.心脑梗塞综合征的类型
定义:并发心脑梗塞综合征可通过同时出现局灶性神经功能缺损的急性发作进行诊断，表明急性中风和胸痛，并有心肌酶升高和心电图改变的证据，以确认心肌梗塞。
诊断：同步性AIS（因血管狭窄引起的中枢神经系统急性局灶性损伤引起的局灶性神经功能缺损的突然发作）和AMI（急性心肌酶升高加缺血性心电图和/或症状）。
病理生理学：同时性心脑梗死的病理生理可分为三类:
(1) 1A型心脏病(图3):有几种情况可同时导致急性脑梗死和冠状动脉梗死。其中大部分是心房颤动，据报道是由于脑和冠状动脉栓塞的共同来源引起的同时性心脑梗死。据报道，i型急性主动脉夹层与夹层皮瓣延伸至冠状动脉和颈总动脉起源并发急性心肌梗死和急性缺血性中风[10]。此外，由于电损伤并发的冠状动脉和脑血管痉挛也被报道为同时发生心脑梗死的罕见原因。
图3.心脏疾病导致1型心脑梗塞综合征
由左心室肿瘤或假体瓣膜血栓形成或左心室射血分数受损造成的心内血栓也可同时导致冠状动脉和脑血管闭塞[12]。急性右心室梗死合并右心室功能不全时，右心室血栓形成，同时卵圆孔未闭，可栓塞两血管区域。AMI后严重低血压或心源性休克也可导致血流动力学性卒中[13]。
（2） 大脑原因（大脑-心脏轴）1B型：脑-心轴失调可能是心-脑梗死综合征的另一种病理生理机制。研究表明，岛叶皮层在中枢自主系统调节中起着关键作用。在顶叶岛区的AIS患者发生心房颤动等心律失常的风险更高。心电图异常，包括st段抬高型心肌梗死，与岛叶皮层[16]缺血性卒中相关。除心电图异常外，血清心肌肌钙蛋白T升高检测到的心肌损伤与右岛叶和右顶叶[17]等特定脑区急性脑梗死有关。岛叶皮质损伤引起的心脏交感神经过度活跃可引起弥漫性心肌损伤，“肌细胞溶解”，导致心肌酶[18]升高。人体研究结果表明，刺激岛叶皮层的不同侧会产生不同的心脏自主反应。右侧岛叶皮层的刺激产生主要的交感神经效应，而左侧刺激产生主要的副交感神经效应[18]。
(3)非心脏和非脑原因:2019冠状病毒病(COVID-19)感染与I型心脑梗死综合征:最近的研究表明，2019冠状病毒病(COVID-19)感染可增加AIS和AMI的风险。然而，证据基础主要限于病例报告和2个队列研究。COVID-19可能增加急性缺血性心血管事件风险的证据其潜在机制可能是细胞因子介导的高凝和斑块不稳定[19]。严重低血压可导致脑梗死和心肌梗死。
根据美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA) 2018年指南的科学声明，对于同时出现AIS和急性心肌梗死的患者，给予脑缺血合适剂量的静脉阿替普酶治疗，然后经皮冠状动脉介入(PCI)，如果有需要，支架植入术。是合理的[20]，但对非STEMI患者或STEMI患者溶栓禁忌症患者没有特别推荐。
我们建议(图4):
图4．1型心脑梗死综合征的治疗
PCI:经皮冠状动脉介入治疗，STEMI: ST段抬高心肌梗死，Non-STEMI:非ste段抬高心肌梗死
(三次1周，两次6个月，然后单次口服或终生服用阿司匹林)
3周:阿司匹林(75-100 mg) +氯吡格雷(75 mg) + OAC(利伐沙班2.5 mg 2次或华法林:INR 2-3和TTR > 70%)
双重：（N）OAC+抗血小板（1周-6个月）：
AF:氯吡格雷+ OAC(氯吡格雷(75 mg) + OAC(利伐沙班15 mg OD (GFR <60: 10 mg)或华法林:INR 2-3和TTR > 70%)
LVT:前3个月:氯吡格雷+ OAC(氯吡格雷(75 mg) + OAC(利伐沙班15 mg OD (GFR <60: 10 mg)或华法林:INR 2-3和TTR > 70%)。最近3个月:阿司匹林(75-100 mg) +氯吡格雷(75 mg)
6个月后:(N)OAC或抗血小板:
AF:利伐沙班或华法林(利伐沙班20mg OD (GFR < 60mg: 15mg)或华法林:INR 2-3和TTR > 70%)， LVT:阿司匹林100mg，每日1片。
定义:前3个月有心肌梗死史的急性缺血性脑卒中患者。
诊断：AIS(由血管狭窄引起的急性中枢神经系统局灶性损伤引起的突发性局灶性神经功能障碍)和AMI病史(急性心肌酶升高+缺血性心电图和/或症状)。
病理生理学(图4):
1.左心室射血分数(EF) <35%，局部壁运动异常，如运动障碍或运动性运动障碍和鼻尖间隔壁，导致左心室壁血栓(LVMT)是最重要的危险因素。在0.6-3.7%的患者中，LVMT最可能发生在心肌梗死后2周。采用双抗血小板药物和抗血栓药物的新药物治疗以及早期血运重建程序，可能有助于减少心肌梗死[22]后LVMT的形成。AMI期间凝血活性增加，可能导致血栓形成增加和随后的血栓栓塞事件，包括中风。
2.循环炎性细胞因子可能是由脑循环中的一连串事件引起的。这种现象可能导致脑循环[23]中斑块破裂和随后血栓形成。
3.早期经皮冠状动脉介入(PCI)血管重建已成为急性心肌梗死患者的护理标准，冠状动脉搭桥手术(CABG)与卒中风险增加相关。同样，对OASIS[24]注册表的分析发现，有创心脏手术(CABG和PCI)发生率较高的患者在6个月时缺血性中风的风险增加(p = 0.004)。
4.心肌梗死后心房颤动和心房扑动增加了缺血性中风的风险，发生在高达20%的患者中，并可导致住院和长期死亡率增加[25]。
根据《美国心脏》的科学声明
美国中风协会(AHA/ASA)指南2018，[20]
1.对于在过去3个月内出现AIS并有近期心肌梗死病史的患者，如果近期心肌梗死为非ST段抬高型心肌梗死（IIa级），则静脉注射阿替普酶治疗缺血性卒中是合理的。
2.对于患有AIS且最近3个月有心肌梗死病史的患者，如果近期心肌梗死是涉及右侧或下心肌的STEMI (IIa类)，则使用IV阿替普酶治疗缺血性卒中是合理的。
3.对于患有AIS且最近3个月有心肌梗死病史的患者，如果近期心肌梗死是涉及左前心肌的STEMI (IIb类)，用IV阿替普酶治疗缺血性卒中可能是合理的。
近期心肌梗死(MI)后，静脉注射r-tPA(静脉组织型纤溶酶原激活剂)治疗急性缺血性中风(AIS)的安全性仍存在争议。近年来回顾性分析了连续3个月因AIS合并心肌梗死病史而住院的102例AIS患者。患者被分为两组:接受或不接受标准IV r-tPA治疗AIS。4例(8.5%)接受r- tpa治疗的患者死于确诊或推定的心脏破裂/心包填塞，所有患者均在卒中前一周发生STEMI。该并发症在未治疗组中发生1例(1.8%)(P=0.178)。而静脉注射r-tPA的非stemi患者均无心脏并发症[26]。除了出血并发症外，对于近期有心肌梗死病史的患者，给予rtPA主要关注的是[1]血栓溶解性心肌出血易导致心肌壁破裂的可能性，[2]心肌梗死后心包炎可能成为心包积血，[3]可能是溶栓引起的心室血栓。
根据欧洲卒中组织(ESO) 2021年《急性缺血性卒中静脉溶栓治疗指南》的新建议:
•t-PA禁忌症用于持续时间< 4.5小时的急性缺血性中风患者，以及过去7天有亚急性(>6小时)ST段抬高心肌梗死史的患者。
•对于持续时间< 4.5小时且st段抬高心肌梗死史超过1周至3个月的急性缺血性卒中患者，没有足够的证据提出建议。
•对于持续时间小于4.5小时的急性缺血性卒中患者，并且在过去三个月内有非st段抬高心肌梗死病史的患者，我们建议使用阿替普酶静脉溶栓。
最近的试验显示，40 396例≥65岁的AIS患者接受rtPA治疗，其中241例(0.6%)最近3个月出现MI，其中19.5%(41例)为st段抬高型心肌梗死。近期心肌梗死的患者比没有心肌梗死的患者中风更严重。在接受rtPA治疗的老年AIS患者中，与无心肌梗死史的缺血性卒中患者相比，最近3个月有心肌梗死史的患者住院死亡率更高，而STEMI患者比非STEMI患者的相关性更突出。如果从心肌梗死发作到指数AIS的时间框架为> 3个月，则这种关联不显著。尽管风险增加，仍需要进一步的研究来评估rtPA的益处，rtPA是唯一被批准的药物治疗，用于近期MI[28]的AIS患者。对于近期有心肌梗死病史的AIS患者，重组组织型纤溶酶原激活剂的益处是否大于其风险，还需要进一步的研究。
最后我们推荐II型心脑梗死的治疗方法(图6):
图5．心肌梗死后急性缺血性中风的原因分析
图6.II型糖尿病的治疗总结
1:对于病程< 4.5 h的急性缺血性卒中患者，近3个月有非st段抬高心肌梗死病史的患者，我们建议采用阿替普酶静脉溶栓。
机械血栓切除术可能是大血管闭塞和近期ST段抬高型心肌梗死患者的一种治疗选择。
3.对于与心脏栓塞原因(左心室血栓和/或心房颤动)相关的AIS患者，推荐利伐沙班和氯吡格雷抗凝至少3个月(左心室血栓)，利伐沙班和氯吡格雷抗凝3个月，然后终身利伐沙班抗凝治疗心房颤动[29]。
根据心肌梗死发生时间(三次1周，双次6个月，然后单次OAC或终生阿司匹林)
•1周3次:阿司匹林(75-100 mg) +氯吡格雷(75 mg) + OAC(利伐沙班2.5 mg 2次或华法林:INR 2-3和TTR > 70%)
•双重：（N）OAC+抗血小板（1周-6个月）：
AF:氯吡格雷+ OAC(氯吡格雷(75 mg) + OAC(利伐沙班15 mg OD (GFR <60: 10 mg)或华法林:INR 2-3和TTR > 70%)
LVT：前3个月：氯吡格雷+OAC（氯吡格雷（75 mg）+OAC（利伐沙班15 mg OD（GFR<60:10 mg）或华法林：INR 2-3和TTR>70%）。最后3个月：阿司匹林（75-100 mg）+氯吡格雷（75 mg）
•6个月后:(N)OAC或抗血小板:
AF:利伐沙班或华法林(利伐沙班20mg OD (GFR <60: 15mg)或华法林:INR 2-3和TTR > 70%)， LVT:阿司匹林100mg片，每日1次。
定义:前3个月有AIS病史的AMI患者。
诊断：AMI(急性心肌酶升高+缺血性心电图和/或症状)和AIS(由血管狭窄引起的急性中枢神经系统局灶性损伤引起的突发性局灶性神经功能障碍)病史
总体而言，缺血性卒中后发生急性心肌梗死的风险较低。急性心肌梗死5年累计发生率为2%，AMI发生率最高的是AIS后1年，尤其是前2个月。值得注意的是，有冠心病史的患者卒中发生后发生急性心肌梗死的风险为5倍，而心源性栓塞亚型的风险高于其他亚型[7]。此外，卒中后心律失常可能是AIS后发生AMI的另一可能原因。
血运重建：禁止使用溶栓药物，对于ST段抬高型心肌梗死患者建议采用直接PCI，对于非ST段抬高型心肌梗死患者建议采用早期有创PCI策略。
图7．III型治疗总结
心脏栓塞原因的抗凝和抗血小板[29,30]:
抗血小板或抗凝治疗:
(三次1周，两次6个月，然后单次口服或终生服用阿司匹林)
•1周3次:阿司匹林(75-100 mg) +氯吡格雷(75 mg) + OAC(利伐沙班2.5 mg 2次或华法林:INR 2-3和TTR > 70%)
•双重：（N）OAC+抗血小板（1周-6个月）：
AF:氯吡格雷+ OAC(氯吡格雷(75 mg) + OAC(利伐沙班15 mg OD (GFR <60: 10 mg)或华法林:INR 2-3和TTR > 70%)
LVT：前3个月：氯吡格雷+OAC（氯吡格雷（75 mg）+OAC（利伐沙班15 mg OD（GFR<60:10 mg）或华法林：INR 2-3和TTR>70%）。最后3个月：阿司匹林（75-100 mg）+氯吡格雷（75 mg）
6个月后:(N)OAC或抗血小板:
AF:利伐沙班或华法林(利伐沙班20mg OD (GFR <60: 15mg)或华法林:INR 2-3和TTR > 70%)， LVT:阿司匹林100mg片，每日1次。
在1型心脑梗塞中：对于同时出现AIS和急性心肌梗死的患者，以适合于脑缺血的剂量静脉注射阿替普酶，然后进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）但如果患者禁忌溶栓治疗和/或血流动力学不稳定，我们建议ST段抬高型心肌梗死患者行直接PCI，非ST段抬高型心肌梗死患者行早期介入治疗。如果卒中与大血管闭塞相关，则建议行机械取栓术。
在II型心脑梗塞中：对于病程<4.5小时的急性缺血性卒中患者，以及在过去三个月内有近期非ST段抬高心肌梗死病史的患者，我们建议使用阿替普酶进行静脉溶栓，机械血栓切除术可能是大血管闭塞和近期ST段抬高型心肌梗死患者的一种治疗选择。
III型心脑梗死:血栓溶栓药物的使用是禁忌的，建议对STEMI患者进行一次PCI，对非STEMI患者建议采用早期有创PCI策略。
没有利益冲突。
马西莫·菲奥拉内利
古格里莫·马可尼大学
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收稿日期:2021年2月08日
录用日期:2021年2月19日
发布日期:2021年2月26日
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Habib M(2021)心脑梗死综合征:定义、诊断、病理生理学和治疗。J积分Cardiol。DOI: 10.15761 / JIC.1000308
图1．心脑梗死综合征的定义
图2.心脑梗塞综合征的类型
图3.心脏疾病导致1型心脑梗塞综合征
图4．1型心脑梗死综合征的治疗
PCI:经皮冠状动脉介入治疗，STEMI: ST段抬高心肌梗死，Non-STEMI:非ste段抬高心肌梗死
图5．心肌梗死后急性缺血性中风的原因分析
图6.II型糖尿病的治疗总结
图7．III型治疗总结
