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摘要

背景:中风继发的长期损伤和活动限制可导致无法重返工作岗位，并减少社会参与。中风发作后，患者遵循由医疗保健专业人员实施的一系列护理途径。然而，这一途径在发展中国家和发达国家有所不同。本研究的目的是确定肯尼亚的物理治疗中风康复途径。

方法:这项混合方法研究在肯尼亚的17个县转诊医院进行。数据收集采用半结构化访谈，横断面描述性调查和档案数据。定性数据来自有意选择的12名医疗保健提供者、患者和护理人员，定量数据来自112名方便抽样的物理治疗师，档案数据来自150份文件。数据收集采用访谈指南、问卷调查和数据提取表。数据提取表的内容效度由两位神经康复专家完成，Pearson的相关值为，r(8)重测信度为0.87。通过包括各个医学学科的样本来确保可信度，定性数据采用专题内容法进行分析，定量数据采用SPSS version 22进行捕获和分析。

结果:中风康复的设置包括机构(86.6%)、家庭(28.9%)和社区(13.4%)。医疗保健提供者(6)报告参与跨学科方法管理中风患者。涉及家庭/护理人员(95.2%)。大多数参与者(9)报告在治疗前进行了评估。同样，99.1%的人认为有缺陷，94.6%的人认为活动受限。住院患者每周接受理疗5次(92.7%)，门诊患者每周接受理疗3次(52.6%)，而CBR为(35.8%)。

理疗内容:下肢步态训练(100%)，上肢训练(100%)，平衡再教育(92.6%)，管理;肩部疼痛(62.5%)，痉挛(68.1%)，肩部半脱位(70.2%)，体能训练(20.3%)，活动范围(80.7%)，使用电疗技术(18.1%)，疼痛处理(49.3%)，神经肌肉刺激(96.6%)，以及提供矫形器和辅助设备(60.5%)

结论:肯尼亚的中风治疗过程包括评估和管理损伤、活动限制，以及住院和门诊患者的参与。然而，结果显示基于证据的结果测量的使用不佳，记录不佳。

背景

中风是全球第三大死亡原因[1,2]。全球约有600万人死于中风[3]。在非洲，中风每年造成300万人死亡。预计到2020年，这一数字将上升到500万[4,5]。

中风是全球第三大残疾原因[1]。大约有1600万人因中风致残。

中风后的残疾导致损伤、活动限制和参与限制。主要的损伤是与运动相关的(肌肉张力、协调性、感觉、平衡感差、膀胱控制差)，影响运动和柔韧性[6]。中风相关的结构损伤最终会导致生理和心理异常，几乎会影响生活的方方面面。长期的损伤和活动限制可导致无法重返工作岗位，并降低社会参与[8]，从而增加依赖性和家庭负担[9,10]。

中风发作后，患者遵循由医疗专业人员实施的一系列护理途径[9,11]。研究已经提出了从入院到出院的标准护理路径。急性中风被认为是在医院处理的紧急情况。早期康复发生在专门的中风治疗单位[12,7]。康复包括努力减少损害，同时加强恢复和适应残障的服务[13]。正如Putaman[13]所断言的，康复是一个包括识别挑战和需求的持续过程。值得注意的是，作者指出，国际功能分类(ICF)可用于监督从医院到重返社区的康复。该课程还包括识别个人和社区障碍，除了康复干预的管理。Putaman[13]表明动员练习，选择性运动和平衡练习是物理治疗师在中风康复中使用的领域。然而，这一途径在发展中国家和发达国家有所不同。

脑卒中患者的康复效果在发展中国家和发达国家不同。罗达⁴⁷的研究发现，发达国家与发展中国家的患者有不同的康复阵列。结果表明，在大肌肉运动和上肢恢复方面，德国参与者有很大的差异。有针对性地，中风后2个月和6个月，德国样本的手臂功能水平和日常生活活动的表现仍然显著较高，而南非样本的恢复率相对较低。

因此，必须确定肯尼亚中风患者的护理过程。

方法

设置

这项研究旨在确定肯尼亚的中风治疗过程。这项混合研究在肯尼亚的17个县转诊医院进行。访谈以医院为基础，在8个县转诊医院进行。在物理治疗部门与物理治疗师、患者和护理人员进行访谈，同时与医生进行访谈;护士和一名顾问在病房里进行指导。在17家县转诊医院的健康档案部门进行了档案研究，同时在17家县转诊医院的理疗部门进行了调查。

抽样

访谈的目标人群包括中风患者、护理人员和参与中风管理的医疗保健提供者。从8家转诊医院中选取了12名参与者作为方便的样本。样本包括一名医生、一名护士、一名咨询师、三名物理治疗师、三名护理人员和三名中风患者。8家医院各代表肯尼亚一个省，以确保代表性[14]。回顾性档案研究采用2014年1月1日至2014年12月31日入院的中风患者档案。符合纳入标准的样本为150份文件，由于人口数量较少，有112名物理治疗师参与了调查。通过访谈指南、数据提取表和问卷[15]收集数据。

数据提取表的内容效度由两位神经康复专家完成，Pearson的相关值为，r(8)重测信度为0.87。可信度是通过以下方法来确保的:包括各种医学学科的样本、收集信息直到饱和、进行实地记录和成员检查。对研究方法进行了详细的描述，提供了关于参与者的充分信息，使用逐字引用和数据三角测量。

四组参与者(中风患者、护理人员、物理治疗师和其他服务提供者)使用了四个独立的访谈指南。首席研究员进行了访谈。采访用英语进行。每次访谈持续45分钟至1小时，并进行了录音。12人达到了饱和(数据收集时没有新的或相关的信息出现)^th参与者。档案和调查数据输入和清理使用SPSS版本22和微软Excel。为了保证质量，采用了复式记账法。

数据分析

定性数据进行专题内容分析，包括识别代码和分类模式[16,17]。转录完成后，首先阅读每个访谈以确保准确性，然后重新阅读以确定预定主题和可能的不一致之处[18,19]。在所有访谈结束时，要阅读所有的记录，以获得整体的感觉，并根据从数据中发现的问题编制编码系统。然后将这些编码应用于数据，以改进编码开发并确定潜在类别[18,19]。此后，建立了类别，它们有助于将代码合并到有意义的集群中。代码和类别被分解，以评估新出现的模式和主题，直到没有与研究问题相关的新信息生成为止。然后审查参与者的成绩单，以确定回答符合主要代码的参与者的比例。使用任意首字母来区分参与者，同时确保机密性。使用spss22进行描述性数据分析进行定量研究，并以图表和表格形式呈现。

结果

访谈对象的社会人口学特征分别如表1和表2所示。

表1。患者和护理人员的社会人口学概况。

参与者	原产县	年龄	占领	性别	婚姻状况	教育水平
P4	Nyeri	57	病人	男性	结婚了	大学
P5	Kitui	48	病人	男性	结婚了	大学
P6	Kericho	38	病人	男性	结婚了	高中
P7	Bungoma	35	照顾者	女	结婚了	大学
P8	Kitale	40	照顾者	女	单	高中
票数	Kifili	48	照顾者	女	结婚了	高中
关键:P -参与者

表2。服务提供者的社会人口概况。

参与者	原产县	年龄	占领	性别	教育水平	多年的中风治疗经验
P1	Garisa	42	理疗师	男性	大学	8
P2	Uasingishu	52	理疗师	女	大学	12
P3	的基	37	理疗师	女	大学	4
P10	拉姆	32	医生	女	大学	4
赛	纳库鲁	28	护士	女	大学	3.
P12	Machakos	45	辅导员	男性	大学	7
关键:P -参与者

患者的社会人口统计资料显示，参加访谈的患者都是男性，而护理人员都是女性。护理人员受教育程度低的占多数，而患者受教育程度高的占多数。

服务提供者的社会人口学概况表明，有更多的物理治疗师比涉及中风管理的其他学科。同样，大多数服务提供者是女性。

复查记录中男性患者多于女性患者。大量男性患者的档案(63.5% (n=95))与女性患者的档案(36.5% (n=55))形成了研究的一部分。年龄从20岁到103岁不等。平均年龄61.7岁，中位数65岁。标准差为16.688,IQR为65。

在肯尼亚17个县转诊医院的物理治疗师中共发放了126份问卷，112名物理治疗师参与了这项研究，回复率为88.8%。其中，51.8%为男性，48.2%为女性。从业年限从2年到40年不等，中位数为13年，均值15.86年，标准差10.96年。

中风康复设置

以机构为基础的康复

与会者强调，中风患者在住院期间作为住院患者得到康复。(P3)

“所有中风患者在住院期间都要进行康复治疗”

服务提供者报告说，中风患者同样在出院后在门诊设施康复。(P1)

“在大多数情况下，我们会让病人通过理疗门诊出院……”

社区康复(CBR)

服务提供者报告了出院后继续在社区接受物理治疗的中风病例。这种转诊的原因是无法使用保健设施。肯尼亚残疾人协会(APDK)诊所在这些地区的存在促进了CBR。肯尼亚残疾人协会是一个在肯尼亚提供流动社区康复服务的非政府组织)。(P2)

“在其他情况下，我们会把病人转介到社区康复中心。好的，这种情况尤其发生在有APDK诊所的地区"

家庭康复

有人指出，有些情况下，患者通过物理治疗出院，但家属无法将患者带到物理治疗门诊。在这种情况下，家庭将选择家庭康复。(P10)

“……有些患者更愿意让物理治疗师去他们家里，在他们家里为患者进行康复治疗。”

同样，档案数据表明中风患者康复的各种环境。如图1所示，大约(86.6%)的患者被转诊到医院/中心，而(13.4%)的患者被转诊到社区康复。

图1所示。推荐设置．

跨学科团队

访谈确定了几位参与中风康复的卫生保健提供者。(第七页)

“那里有医生和护士。这些人是第一批接触他的人。”．

参与者报告说，物理治疗师在运动障碍的管理和丧失功能活动的再教育中发挥了重要作用。(P2)

"作为理疗师我们对功能性活动进行再教育比如坐，站，走一步等等"

此外，还有职业治疗师的参与。职业治疗师与客户一起工作，以优化参与性和独立性。(P3)

“职业治疗师参与了很多精细运动康复，而物理治疗师则负责大肌肉运动康复。”

该问卷确定了参与中风康复的医疗保健提供者。

物理治疗师的介入率为94.6%，言语治疗师的介入率为19.6%(见图2)。

图2。卫生保健提供者。

家庭支持

数据显示，家庭参与康复过程(98.2%)，而社区康复为38.2%，如图3所示。

图3。支持系统。

脑卒中患者的评估

评估最好分为三类;即结果测量、评估和再评估。

结果测量工具

大多数参与者报告使用结果测量工具作为基线数据的测量，并作为审查的参考点。(P1)

“…你知道，使用结果测量给了我们最好的基线数据;基于这些数据，我们可以制定我们的治疗方案。”

然而，参与者报告说，大量低培训的物理治疗师阻碍了结果测量的使用。相反，档案资料显示结果测量的使用较少。在审查的150份文件中，39.3% (n=59)记录了结果测量工具的使用，而60.7% (n=91)没有使用结果测量的证据，如图4所示。

图4。结局测量使用(n=150)。

此外，研究发现物理治疗师用于评估脑卒中患者的各种结果测量工具中，(51.2%)使用Ashworth修正量表，而只有(1.2%)使用测角仪(见图5)。

图5。结果测量工具(n = 296)。

关键:RCA-康复结论分析

评估损伤、活动限制和参与限制

中风影响的评估是在ICF的背景下进行的。数据显示，99.1%的物理治疗师基于肌肉力量评估中风患者，55.4%的物理治疗师基于忽视评估中风患者(见图6,7)。

图6。减值评估(n =112)。

图7。活动限制。

关键:adl -日常生活活动

物理治疗管理

物理治疗管理有下肢步态训练(100%)，而矫形和辅助设备有(60.5%)如图8所示。

图8。损伤(n = 112)。

关键:rom -活动范围

开始康复

共有85.7%的物理治疗师报告，如果患者病情稳定，则在同一天开始物理治疗，而14.3%的物理治疗师在入院后一周开始物理治疗。

频率

在住院康复期间，98.2%的物理治疗师至少与患者进行了5次治疗，而只有5.4%的物理治疗师每周进行了1次治疗(见表3)。

表3。一周内的住院治疗。

	频率	％
1 2 3. 4 > 5	6 11 17 5 71	5.4% 15.3% 30.6% 34.2% 98.2%

本研究对门诊患者物理治疗频次进行分类。共有47.3%的物理治疗师在一周内为患者进行三次治疗，而只有0.9%的物理治疗师在一周内为患者进行四次治疗(见表4)。

表4。一周物理治疗次数(n=110)。

	频率	％
1 2 3. 4 > 5	18 21 52 1 18	16.4% 19.1% 47.3% 0.9% 16.4%

重新评估

共有81.3%的物理治疗师报告每周重新评估他们的患者，而0.9%的物理治疗师报告每两周重新评估他们的患者，如图9所示。

图9。重新。

讨论

肯尼亚中风患者的社会人口学数据

Desalu[21]的一项研究报告称，尼日利亚中风患者的平均年龄为68岁(-+12岁)。同样，Saric[22]发现中风患者的平均年龄为73岁。在目前的研究中，样本的平均年龄为61.7岁。这些结果与肯尼亚内罗毕Jowi[23]的一项研究一致，该研究报告了中风发生的平均年龄为61岁。该结果与中国脑卒中患者的平均年龄相比较，Li[24]显示为64岁。韩国的平均年龄是64岁(Kim[25])，阿拉伯海湾国家的平均年龄是58.9岁(Deleu[26])。令人担忧的是，当前研究的平均年龄大大低于之前提到的研究中中风患者的平均年龄。

在本研究中，男性脑卒中患者(63.5%)多于女性脑卒中患者(36.5%)，这在文献中得到了重复。Appeglos的一项研究报告称，男性中风的发病率比女性高33%。在另一项研究中，Spengos[27]从雅典中风登记处发现男女比例为3:1。在之前的一项研究中，Li[24]研究了1913例连续住院患者，报告样本中男性(57%)多于女性(43%)。这种差异可以归因于男性和女性之间报告的风险概况的性别差异。在文献中，男性与吸烟、大量饮酒和较高的周围血管疾病风险[28]相关。

恢复设置

中风患者在住院期间接受康复治疗。相应地，患者被转介到不同的机构继续康复。大约86.6%的患者被转诊到医院/中心继续接受物理治疗。目前的研究结果与Cormier[29]的研究相呼应。作者报告说，73%的美国老年中风幸存者接受了机构康复护理。在一项类似的研究中，Lee[30]提到，34%的中风患者被收治到住院康复机构继续治疗。

然而，目前的研究揭示了一个令人不安的发现，在审查的150份文件中，只有18.7%的文件来自门诊物理治疗。使用这种设置继续进行物理治疗的患者比例明显较低。疾病控制和预防中心进行的一项研究(2007年);在美国21个地区，30.7%的中风幸存者在门诊接受治疗。相反，肯尼亚的城市中心提供大多数门诊物理治疗服务，而农村设施提供同样的服务，但覆盖了非常大的集水区。因此，患者必须长途跋涉。许多肯尼亚人也负担不起这些服务。将病人运送到门诊的额外费用和工作量可能会降低门诊康复的利用率。

对许多人来说，居家护理并不是首选。这主要是出于经济原因;因为很多人无法负担家庭治疗的费用。这一发现强调了服务的可负担性问题。这进一步支持了Padberg[31]的发现。不使用家庭康复的第二个原因可能是中风的严重程度。中风幸存者的家庭可能已经考虑到预后不良，并认为潜在的结果不值得紧张。

然而，Pollock[32]强调，家庭康复改善下肢功能，影响活动能力，从而提高参与。以家庭为基础的康复包括家庭环境、家庭环境、护理人员的努力和广泛的护理，这些都有助于改善中风的结果，特别是当家庭成员得到授权和家庭环境得到适应时。

跨学科团队

康复的主要方面是由专业的、跨学科的卫生专业人员团队提供协调管理[33,34]。跨学科团队包括各个学科，在康复中具有不同的功能。在目前的研究中，涉及中风康复的学科有很多。学科包括;医生协调综合医疗护理[3]，护士进行综合护理评估和病人护理，例如观察。物理治疗师开发、维持和恢复最大功能[33]，而职业治疗，优化所有日常职业的参与性和独立性，(自我护理、休闲和生产力)[35]。(社工协调出院后需要的服务，如家庭调整。言语治疗师，评估、诊断、治疗和帮助预防言语、语言、认知交流、声音、吞咽、流利性和其他相关障碍[33,36]。

中风康复的家庭参与

我们的数据表明家庭参与康复过程(98.2%)。家庭成员是积极主动的，而且是一个廉价的康复来源。他们为患者提供服务，特别是在物理治疗服务费用高昂的情况下。因此，在家中比在保健设施中更容易康复。这支持了Holmqvist[37]的发现。该研究的结果同样支持Tsouna-Hadjis[38]的发现。世界卫生组织强调社会和家庭支持在脑卒中康复过程中的作用。作者认为中风患者中风后6个月功能状态改善，抑郁减轻，社会地位改善。

相反，Karla[39]发现家庭照顾者培训与照顾者焦虑减少相关，中风负担不影响中风患者中风后一年内Barthel指数测量的能力。

评估

本研究数据显示，物理治疗师使用结果测量工具进行评估。这些结果与美国临床实践指南[33]一致，该指南建议在评估中风患者时使用经过充分验证的标准化仪器。指南进一步强调，这些仪器确保了对患者神经系统状况、残疾程度、功能独立性、家庭支持、生活质量和长期进展的一致记录。然而，大多数物理治疗师不熟悉结果测量的使用。

脑卒中患者的理疗康复

康复是一个积极主动的、以人为本的、以目标为导向的过程，始于中风后的第一天。其目的是改善功能和/或防止功能恶化，同时在身体上、心理上、社会上和经济上实现最大程度的独立。康复不仅涉及身体的恢复，还涉及个人重新融入社会。此外，康复是一个旨在最大限度地提高中风患者自决权和优化选择的过程。

目前的数据表明，物理治疗管理下肢步态训练(100%)，以及矫形器和辅助设备(60.5%)在其他形式的管理。基于此，物理治疗师解决上肢和下肢感觉运动功能的恢复，从床转移到社区下床活动的功能活动，肌肉骨骼并发症(如肩痛)的治疗。这些结果与Putaman[13]的发现相一致。

大多数物理治疗师(85.7%)报告，如果患者病情稳定，则在当天开始物理治疗，而14.3%的物理治疗师在一周后开始物理治疗。这些结果反映了Bernhardt之前的研究结果[40-43]。在所有这些研究中，作者建议中风患者一旦达到医疗稳定，应尽早动员起来。作者进一步确认，中风患者的康复最好在中风症状出现的头24小时内开始，除非有禁忌证。

治疗的频率、持续时间和强度

在住院康复期间，98.2%的患者每周接受5次以上的治疗，30.6%的患者每周接受3次治疗。在门诊物理治疗中，47.3%的患者每周进行3次物理治疗，16.4%的患者每周进行1次物理治疗。

OAT版权所有。版权所有

本研究结果显示，住院患者在一周内接受的物理治疗次数多于门诊康复患者。这项研究的大多数参与者都被社会经济剥夺了;因此，患者的额外运输费用可能会降低门诊康复服务的利用率。

物理治疗频率的降低最终会降低物理治疗的强度，并有影响结果的风险，正如Teasell[44]所暗示的那样。作者发现物理治疗对功能结果的强度以中风患者步态的改善为标志。这一发现得到了Kwakkel[45]的支持。Sorbello[43]和Bernhardt[40]也强调中风患者必须尽可能频繁地活动。

研究的局限性

访谈的医疗保健提供者样本包括多学科团队的各种成员，很好地代表了那些积极参与患者旅程的人。访谈内容相对不同，但并非所有涉及中风康复的医疗保健学科都被包括在内，因为有些是合同工，尤其是语言治疗师。将研究结果推广到其他人群也很有限。

这项调查在17个公共卫生保健机构进行;大多数公共卫生设施以最低的资源运作，因此，考虑到护理过程，可能不能清楚地反映私人设施的情况。

结论

本研究通过了解肯尼亚中风康复的护理过程来实现其总体目标。这项研究的结果表明，在肯尼亚中风护理过程包括评估和管理，在住院和门诊[46]。评估，包括损伤，活动限制和参与。然而，结果显示循证结果测量的使用很差，记录也很差。除了家庭/护理之外，管理还需要在跨学科的背景下进行上述工作。在肯尼亚，为了对中风患者进行最佳的最新评估，建议对理疗师进行持续教育。

数据和材料的可用性

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

作者的贡献

NK首席研究员-收集数据，是撰写手稿的主要贡献者。AR分析和解释患者数据护理流程，ME分析和解释患者数据护理流程。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。”

确认

A. Rhoda教授、M. Elbadawi教授和N. Mlenzana教授以极大的耐心、激励、支持和指导，Christer Andersson医生、Liz和Antoinette以及县医院的所有工作人员前来参观。

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