内布拉斯加大学医学中心放射科主任，奥马哈，NE 68198，美国
内布拉斯加大学医学中心急诊医学副教授，美国奥马哈市NMC 981150
DOI: 15761 / GOS.1000238。
动脉气体栓塞最有效的治疗方法是高压氧治疗(HBO)。气体栓塞的初始处理应包括停止任何手术或程序，以防止进一步的栓塞和心肺稳定，直到可以安排HBO治疗。病人应该开始使用100%的高流量氧气。为保护气道，可能需要对昏昏欲睡或昏睡的病人插管。
我们报告8例近期用高压氧治疗的脑动脉气体栓塞(CAGE)。
结果:8例中4例基本功能接近完全恢复。其他四人不是死亡就是严重残疾。
高压氧疗法通过增加环境压力来减少血管内气泡的体积，并提供氮气和其他气体从气泡中消散到溶液中的扩散梯度，从而治疗气体栓塞。HBO疗法增加血浆中氧气的分压，改善缺血组织的氧合，即使血流量减少。它还被证明可以通过降低血管通透性、促进血管收缩和减少白细胞与受损内皮的粘附来改善脑水肿。当怀疑有脑空气栓塞时，尽快让患者进行HBO是最重要的。
高压氧;气体栓塞;脑栓塞。
气体栓塞是一种罕见的，但严重的和可能危及生命的并发症，在几乎所有的临床专业进行各种医疗程序[1]。大多数气体栓塞病例是由医源性原因造成的;然而，水肺潜水和创伤也可能是引发因素。对气体栓塞病例报告的系统回顾发现，医源性脑气体栓塞最常见的原因包括中心静脉导管、体外循环、肺活检、机械通气、造影剂注射、ERCP、内镜检查和血液透析[3]。
动脉气体栓塞最有效的治疗方法是高压氧治疗。气体栓塞的初始处理应包括停止任何手术或程序，以防止进一步栓塞和心肺稳定，直到可以安排HBO治疗[4,5]。患者应开始使用100%高流量氧气，并监测生命体征。对于昏昏欲睡或昏睡的患者，可能需要插管以维持充足的氧合或保护气道。
我们报告8例脑动脉气体栓塞(CAGE)，我们最近用HBO治疗，结果从死亡到完全康复。
一名70岁男性因怀疑恶性肿块行CT引导肺穿刺活检。在手术过程中，她失去了反应和呼吸暂停，需要插管。头部CT显示脑内弥漫性双侧空气栓子。她出现心动过缓和低血压，所以给她注射了肾上腺素和多巴胺。患者在刺激事件发生4.5小时内开始接受高压氧(HBO)治疗。在两次HBO治疗后的第二天进行的重复CT显示，他的双侧额顶上区有大量缺氧缺血性损伤，预后不容乐观。家属要求停止进一步的HBO治疗，并开始舒适度护理。第二天，病人被仁慈地拔管，几小时后死亡。
一名71岁男性接受食管胃十二指肠镜检查(EGD)一块肉卡在他的食道。阻塞进展到胃部。当患者为随后的扩张做准备时，他出现心动过缓、缺氧和无反应。CT扫描显示双脑半球多处空气栓子。病人被插管并转移到我们的设施进行HBO治疗。在症状出现7.5小时内开始HBO。在两次HBO治疗后的第二天进行的CT扫描显示脑气肿消退，但右脑半球出现广泛的实质肿胀。脑电图显示弥漫性脑功能障碍。病人仍然没有反应，在接下来的几天里进行了5次HBO治疗，神经系统没有改善，确定进一步的HBO治疗是徒劳的。住院的第8天，家属决定只采取安慰措施，病人不久就去世了。
一例53岁女性患者行狭窄二尖瓣置换术，无并发症。术后第2天，胸部x光片提示进行胸部CT扫描。初步影像显示肺动脉内有气体，与静脉注射50毫升空气一致，而不是造影剂。病人出现低血压和缺氧。她在20分钟内出现右侧无力，左侧瞳孔无反应且扩张。头部的CT扫描为阴性的气头或缺血性改变，但确实显示她的左颈动脉不规则。咨询神经外科，CT血管造影(CTA)显示左侧颈动脉夹层，但无可见空气。虽然目前尚不清楚，但人们认为神经功能缺损和剥离可能都是动脉栓塞的结果。在CTA后不久，她的右四肢恢复了活动，但HBO疗法仍然被认为是合适的。患者在事故发生5小时后接受了两次高压氧治疗，四肢恢复活动，瞳孔功能恢复正常。 The patient was discharged on postoperative day 10 with no further neurologic symptoms or obvious sequelae of gas embolism.
1例31岁女性，妊娠39周时行择期剖腹产，无并发症。第二天，她开始感到头晕，阴道流出一个大血块和液体。她被扶上了床，失去了知觉。她表现出类似癫痫发作的症状，嘴里有泡沫。她出现了呼吸急促，低血压和缺氧。植入鼻道导气管，给氧，使她的氧合恢复正常。癫痫发作时服用了劳拉西泮。她有左上肢弛缓性麻痹和双侧视力丧失。CT扫描显示下腔静脉，右股静脉和子宫血管有气体。磁共振血管造影显示无脑栓塞或缺血。 Echocardiography demonstrated a patent foramen ovale. The patient was transferred for HBO therapy for suspected cerebral gas emboli. Upon reaching our facility, all her neurologic symptoms had resolved, without further weakness, paralysis of extremities, or vision changes. Despite the neurologic resolution, the patient was treated with a single prolonged HBO session (US Navy Treatment Table 6) within 6 hours of initial symptom onset. The next day, magnetic resonance imaging (MRI) of her head was performed showing acute to subacute multifocal bilateral watershed infarcts, however, she continued to exhibit no focal neurologic deficits. The patient was discharged in good condition on postoperative day 4 without neurologic sequelae.
一名60岁女性，既往病史广泛，因胸腹疼痛就诊于急诊科。她被发现有低血压，需要使用抗利压剂。中心静脉通路通过右侧颈内静脉(IJ)线获得。放置IJ导管30分钟后，患者出现左侧偏瘫。胸部x光片证实了静脉上腔静脉的位置。头部CT显示在右脑半球沟之间的血管和延伸到右侧基底神经节的血管内有空气。病人被转移到HBO治疗。到达医院后，她醒着，但神志不清，需要抗利尿药。她的左肢仍然没有活动。植入IJ 11.5小时后启动HBO。 She had little improvement in movement. A CT scan performed the next day after the completion of two HBO treatments showed resolution of sulcal air, but with loss of gray-white matter differentiation in the right frontoparietal lobe likely representing an acute infarct. The patient completed one more HBO session without improvement, and HBO was stopped due to increasing hypotension, acidosis, and altered mentation. She continued to deteriorate, and her family decided to initiate comfort measures only. Vasopressors were withdrawn and the patient died on hospital day 6.
在常规硬膜外放置足月阴道分娩时，26岁女性患者出现低血压。用加压袋进行液体复苏，同时注意到静脉管路中有空气。病人自述胸痛，呼吸短促，头晕。估计有70-100毫升的空气被注入到管道中。她被血管加压剂支撑稳定，并接受紧急剖腹产，没有进一步的并发症。然后她转到HBO可能的脑空气栓塞。抵达医院后，患者感觉好转，症状消失。她的心动过速仍然是124，轻微低血压，氧饱和度正常。超声心动图显示心脏活动正常，无心脏劳损或气泡。CT扫描显示肺和脑气体栓塞阴性。 She was placed in the HBO chamber 14 hours after delivery for a single treatment. She exhibited no further neurologic or respiratory symptoms and was discharged the next day.
一例58岁男性因食管癌狭窄行食管扩张术。他在术后恢复时，新的左侧面部下垂和左侧四肢无力被注意到。CT显示右脑半脑沟有空气。病人被转移到HBO，到达时插管，无反应。他在EGD手术后14.5小时内开始HBO。两次治疗后，MRI显示患者右脑半球广泛缺血性梗死。在持续治疗后，患者表现出轻微的改善，并拔管。在6次HBO治疗后，患者表示不再希望进一步治疗或延长生命的治疗。他因左偏瘫出院回家，接受临终关怀。
一名75岁男性，在介入放射学(IR)对肝脏肿块进行活检后，表现为发热、寒战和心动过速。几周前，患者出现黄疸，腹部CT扫描显示新的肝脏肿块疑似胆管癌。该患者通过消化病学进行评估，并在内镜逆行胆管胰腺造影术(ERCP)期间置入支架。红外活检后，患者发现革兰氏阴性菌血症，有关脓毒性胆管炎。患者进行了第二次ERCP手术，在手术过程中，当操作前一个支架时，患者出现低血压和缺氧。患者随后出现持续性无脉性室性心动过速。患者病情稳定并插管，超声心动图显示左心室和主动脉有空气。头部CT扫描显示无脑气。在症状出现4.5小时内开始HBO治疗。到第二天，在两次HBO治疗后，患者拔管，警觉和反应，没有表现出进一步的症状或动脉气体栓塞的残余影响。
气体进入脉管系统会产生无数的临床后果。空气栓子引起的损伤类型不同，取决于它们是静脉的还是动脉的，以及气泡在血管中的流动位置。静脉气体栓塞进入静脉系统的血管系统，然后它可以在那里旅行到肺部。尽管肺可以通过肺泡膜[7]扩散驱散少量血管内气体，但较大的气泡可直接阻断肺血管内的血流，导致反射性血管收缩，从而造成损伤。这导致肺静脉压增加，引起右心紧张和中心静脉压升高[1]。气泡还会对肺微循环造成机械性内皮损伤，引发炎症反应，导致细胞因子释放和中性粒细胞激活[8]。正如我们在硬膜外放置后快速输液的病例中所说明的那样，这些影响造成了呼吸和灌注之间的不匹配，形成了与肺血栓栓塞几乎相同的临床图像，包括潜在的心源性休克和心脏骤停。
动脉气体栓塞有明显的临床表现。动脉气体栓塞可通过以下方式发生:直接将空气接种到动脉血管系统中，空气通过肺毛细血管床进入肺静脉，或通过右至左分流(如卵圆孔未闭、动静脉畸形或肺分流[6])进行非对称栓塞。一旦气泡被引入动脉循环，它会引起动脉端阻塞，导致缺血。气体栓子可以迁移到身体的任何器官，但是，如果它们移动到大脑或冠状动脉，它们会导致严重的心血管和神经后遗症，因为这些系统对缺氧非常脆弱。这些气体栓子产生的损伤主要是由阻塞远端灌注减少和气泡[1]的炎性内皮反应引起的。动脉气泡可以栓塞到冠状动脉，引起心肌缺血和心律失常，从而导致低血压、心力衰竭和休克[4]。动脉气体栓子同样会进入脑血管系统，导致神经元细胞死亡。缺血性损伤可迅速发展为梗死，导致弥漫性脑水肿和颅内压[6]升高，引起一系列神经系统后遗症，如我们在几个病例中所见。微泡绕过大动脉被困在毛细血管中会造成内皮细胞的严重损伤。这导致血脑屏障的破坏和由此产生的血管周围水肿进一步减少血流。 The endothelial damage also incites leukocyte activation, ensuing cytokine, cytotoxic protease, and free radical release causing additional cellular damage [9].
高压氧治疗包括将病人置于一个空气压力在2 - 3个大气压下呼吸100%氧气的房间中。HBO疗法通过增加环境压力来减少血管内气泡的体积，并提供氮气和其他气体从气泡中消散到溶液中的扩散梯度，从而治疗气体栓塞[11,12]。HBO还增加了血浆中氧的分压，尽管血流减少，但改善了缺血组织的氧合[4,6]。它已被证明可以通过诱导血管收缩、降低血管通透性和减少白细胞对受损内皮细胞[1]的粘附来改善脑水肿。此外，HBO降低血小板聚集，抑制凝血级联的激活，并减少自由基生成[8]。
决定气体栓塞患者预后的一个重要因素是高压氧治疗的时间。一项回顾性研究评估了86例脑空气栓塞患者的HBO治疗时间和临床结果之间的关系，结果显示，在侮辱后6小时内治疗的患者有更好的预后[13]。另一项对36名患者的研究同样发现，在6小时内治疗的患者疗效更好。一项研究报告了16例脑空气栓塞患者，其中一半在HBO治疗后完全康复，另外5例[15]部分消退。
虽然我们的几个病例的CT扫描显示气体栓塞，神经影像学的敏感性较差，不能排除诊断[16]。高度怀疑脑气体栓塞应避免延迟成像，有利于及时HBO。
在我们提交的病例报告中，治疗时间和结果之间没有明显的关系，但我们的样本量很小(表1)。很可能，动脉气体栓塞的临床结果取决于初始损伤的环境，如栓子的大小和它在血管内的分布，与治疗的立即性一样。尽管如此，高压氧治疗在空气栓塞治疗中的作用不应被削弱，也应避免延误治疗。
表1。进行高压氧治疗的时间和随后的结果。
情况下 |
源 |
大约治疗时间(小时) |
结果 |
计算机肺活组织检查 |
活检针 |
(4.5) |
死亡 |
食物嵌塞后EGD |
还 |
7．5 |
死亡 |
CT对比政府 |
第四行 |
（5） |
完全恢复/无残留后遗症 |
产后s / p剖腹产 |
未知的 |
6 |
完全恢复/无残留后遗症 |
IJ中心线放置 |
中央线 |
11.5 |
死亡 |
硬膜外输液s/p |
第四行 |
14 |
完全恢复/无残留后遗症 |
食管狭窄扩张 |
还 |
14.5 |
左偏瘫需要临终关怀 |
肝胆管的支架操作 |
内镜逆行胰胆管造影 |
4．5 |
完全恢复/无残留后遗症 |
Kleanthis Giannoulis
塞萨洛尼基医学院，希腊
病例分析
收稿日期:2022年1月25日
录用日期:2022年2月14日
发布日期:2022年2月17日
©2022库珀JS。这是一篇开放获取的文章，根据创作共用署名许可协议(Creative Commons Attribution License)发布，该协议允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是注明原作者和来源。
Hannapel TD, Cooper JS(2022)高压氧治疗急性脑气体栓塞的病例系列及疗效。Glob Surg 8: DOI:10.15761/GOS.1000238。
