看看最近的文章

摘要

目的:本研究的目的是描述晚期妇科恶性肿瘤和小肠梗阻患者的治疗策略，以便更好地了解如何最好地接近治疗和优化结果。

方法:研究发现，2006-2019年在单一机构因SBO住院的妇科恶性肿瘤患者。收集临床、治疗和结果数据。采用描述性统计方法报告危险因素，并进行治疗间比较。使用Kaplan-Meier法进行生存分析。

结果:我们分析了253名不同患者中的288名入院患者。大多数患者患有卵巢癌(60.4%)。288例入院患者中，163例(56.6%)接受保守治疗，60例(20.8%)接受急性外科治疗，65例(22.6%)接受姑息治疗。在两两比较中，接受手术干预的患者有更少的共病(1.98对2.66,p=0.017)，更有可能发生高级别和部分梗阻(p<0.001)。接受姑息治疗的患者总生存率(OS)较差。保守治疗与手术治疗患者的OS无差异。

结论:保守治疗失败的患者与需要手术或姑息性干预的患者的共病数量和阻塞类型有显著差异。

关键字

妇科癌症，小肠梗阻，卵巢癌

简介

小肠阻塞(SBO)是发生在晚期妇科恶性肿瘤患者的常见并发症。在已发表的研究中，晚期卵巢癌患者的风险特别高，终生发病率为5-51%[1-4]。通常，SBO发生在疾病晚期、预期寿命有限的功能状态较差的患者中，这些诊断通常可以被认为是临终前事件。

SBO的初始治疗通常是肠道休息、静脉输液、止吐剂、疼痛控制和放置鼻胃管进行肠道减压的保守治疗。然而，尽管最初的临床表现类似，一些妇女最终需要急性手术干预或姑息性程序来缓解症状。在这种情况下的外科干预包括姑息性胃造口管的放置以及更有侵入性的程序，包括肠切除和造口术。这些侵入性更强的手术干预与高发病率和围手术期死亡率相关[5]。然而，手术干预也与一些改善的临床结果相关，包括更短的住院时间，改善疼痛管理和更长的中位生存期[6-7]。在这一人群中，进行手术干预的决定可能具有挑战性，因为患者通常预后较差，由于同时存在医学共病[5]，不适合进行手术。

一些回顾性研究评估了SBO手术治疗的发病率和死亡率的危险因素。已确定的危险因素包括老年、营养不良、低白蛋白血症、腹水和[8]癌病。然而，目前还没有研究确定可以区分哪些新诊断为SBO的患者保守治疗失败而需要手术干预的危险因素。本研究的主要目的是描述接受保守、手术和姑息性治疗的妇科恶性肿瘤妇女SBO的临床特征，以便更好地了解如何对这些患者进行最好的治疗和个性化管理。

材料与方法

获得了匹兹堡大学机构审查委员会的批准。采用国际疾病-10编码分类方法对某一学术中心2006-2019年因SBO住院的妇科恶性肿瘤患者进行回顾性鉴别。收集临床、治疗和结果数据。

采用描述性统计方法报告SBO的危险因素。保守治疗被定义为不涉及手术干预的任何治疗，可以包括肠道休息，无任何口腔状态，静脉输液，给止吐药和止痛药，鼻胃管放置，和父母的全部营养。手术治疗定义为除胃造口管放置外，需要任何手术程序来缓解梗阻。接受姑息性治疗的患者是那些在住院期间接受胃造口管放置的姑息性治疗的患者。对分类危险因素采用卡方/Fisher精确检验，对连续危险因素采用Mann-Whitney U检验，比较保守治疗与手术和姑息治疗的差异。

使用广义估计方程(GEE)模型对研究期间来自同一患者的多次入院进行敏感性分析。两种方法都得出了相同的结论。我们选择报告结果，独立对待所有的录取。生存分析采用Kaplan-Meier法和log-rank检验。所有分析均使用SPSS 24版本(IBM公司，阿蒙克，纽约州)进行。p值<0.05被认为是显著的。

结果

253例患者中288例入院，其中90.5% (n=229)一次入院，10.4% (n=24)多次入院(表1)。大多数患者为白人(n= 234,92.5%)，平均BMI为27.1 kg/m²(范围14.0-57.6公斤/米²)．大部分患者为卵巢癌(n=184, 72.7%)。

大约一半的入院患者(n=163, 56.6%)， SBO通过保守治疗得以解决。在保守治疗无效的SBO患者中，60/125(48%)接受了急性外科干预，65/125(52%)接受了姑息性胃造口管置入。

在单因素两两比较中，与采用保守治疗的患者相比，接受急性手术干预的患者有较低的共病平均数量(1.98 vs . 2.66, p=0.017)，更有可能出现高级别或部分肠梗阻(p<0.001)(表2)。接受姑息性胃造口管放置的患者接受了较高的化疗线平均数量(2.69 vs . 2.0, p=0.01)。与采用保守治疗的患者相比，更有可能出现铂耐药疾病(p=0.003)、慢性阿片类药物使用(p=0.003)、高级别与部分肠梗阻(p=0.04)、出现活动性癌症(p=0.015)，入院时更有可能放置鼻胃管(p=0.011)。

表1。患者队列的人口学和临床特征

	N = 288人
	总群	保守的管理	手术治疗	姑息性管理
数，n (%)	253 (100)	163 (56.6)	60 (20.8)	65 (22.6)
年龄，平均值±标准差	62.1±11.5	62.4±11.7	59.6±9.2	60.4±13.1
BMI(公斤/毫克2)，平均值±SD	27.1±7.4	28.2±8.2	26.5±7.7	27.1±7.8
种族/民族，n (%) 白色 黑色的 其他	234 (92.5) 13 (5.1) 6 (2.4)	145 (88.9) 12 (7.3) 6 (3.7)	59 (98.3) 1 (1.7) 0	60 (92.3) 4 (6.2) 1 (1.5)
癌症类型，n (%) 卵巢* 子宫 颈 其他* *	184 (72.7) 43 (17.0) 14 (5.5) 12 (4.7)	117 (71.8) 28日(17.2) 10 (6.1) 8 (4.9)	40 (66.7) 15 (25.0) 4 (6.7) 1 (1.67)	52 (80.0) 7 (10.8) 2 (3.1) 4 (6.2)
级，n (%) 我 2 3 4 未知/复发性	23日(9.1) 20 (7.9) 126 (49.8) 35 (13.8) 49 (19.4)	18 (13.6) 15 (11.4) 69 (52.3) 30 (22.7)	7 (12.9) 2 (3.7) 34 (63.0) 11 (20.4)	1 (2.1) 3 (6.4) 36 (76.6) 7 (14.9)

*包括卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌。

**其他=苗勒氏未另行说明，外阴，多个初级部位。

缩写:n=数字，SD=标准差，BMI=体重指数

表2。SBO管理策略相关因素的单因素两两比较

	保守vs.手术 p值	保守vs.缓和 p值
年龄	0.093	0.264
身体质量指数	0.153	0.415
烟草使用状况	0.297	0.614
种族/民族	0.119	1.00
从最初的癌症诊断开始	0.425	0.747
癌症类型	0.789	0.127
先前的放射治疗	0.159	0.435
先前SBO的历史	0.077	0.711
既往腹部手术次数	0.392	0.221
铂电阻	0.359	0.003
慢性阿片类药物使用	0.908	0.003
SBO诊断的活动性癌症	0.482	0.001
在SBO诊断时接受癌症导向治疗	0.993	0.111
肠梗阻的种类 优质 部分	<0.001	0.040
既往化疗线数(平均值±SD)	0.209	0.010
共患病数(平均值±标准差)	0.017	0.202

缩写:SD=标准差，BMI=体重指数，SBO=小肠阻塞

在单变量分析中，许多人口统计学和临床因素在患者组间无显著差异，这些因素包括年龄、吸烟状况、癌症诊断年限、癌症类型、既往肠梗阻史、既往放疗史、既往腹部手术史，以及在SBO诊断时接受癌症导向治疗。入院时腹痛或呕吐，入院时影像学检查腹膜癌变或腹水，影像学检查发现梗阻点个数，血清化验值组间差异无统计学意义。

由于样本量小、数据缺失和密切相关的临床变量，多变量风险因素分析受到限制。

少数患者在出院后继续接受额外的癌症导向治疗(n=80, 31.6%)。保守治疗与手术治疗患者的总生存期无显著差异(42个月vs 36个月，p=0.449，图1)。与保守治疗患者相比，姑息治疗患者的总生存期显著缩短(3个月vs 42个月，p<0.001，图2)。

图1所示。手术与保守治疗患者的总生存率

图2。姑息治疗与保守治疗患者的总生存率

讨论

SBO是晚期妇科恶性肿瘤的常见并发症。考虑到妇科恶性肿瘤患者SBO的高发病率和潜在的显著临床效益，仔细选择手术候选人是至关重要的。

这项研究表明，许多因SBO而住院的妇科恶性肿瘤患者最终将需要程序性干预，包括手术干预或姑息性胃造口管放置，以成功处理梗阻。在这个队列中，与那些通过保守治疗获得SBO缓解的患者相比，有较低平均共病数和影像学证据显示重度梗阻的患者更有可能接受急性手术干预。与采用保守策略成功处理的患者相比，最终需要姑息性胃造口管放置的患者更有可能具有晚期恶性肿瘤的特征，包括铂耐药、慢性阿片类药物使用、SBO诊断时的活动性癌症、影像学上的高级别梗阻证据以及先前化疗线的平均数量更高。

晚期妇科恶性肿瘤患者SBO的病因包括广泛的癌变、疾病引起的外源性压迫或腔内闭塞以及粘连性疾病。诊断为SBO的患者的临床过程和预后取决于阻塞的病因。因此，仔细评估患者表现的细节以及她的疾病状态、共病和预期寿命，在决定是否进行外科干预以减轻该患者群体的SBO时是至关重要的。

对于诊断为SBO的妇科恶性肿瘤患者，急性手术干预有许多潜在的好处。一项对晚期腹部恶性肿瘤和SBO患者的系统回顾表明，手术干预成功地缓解了梗阻症状，使饮食恢复，并允许出院回家[5]。多项回顾性研究表明，与保守治疗的患者相比，对适当选择的晚期和复发性卵巢癌患者进行手术干预与更长的总生存期相关[6,9 -10]。与保守治疗相比，手术干预也与更短的住院时间、改善的疼痛管理和降低再梗阻率相关。然而，尽管急性手术干预确实有好处，但这些手术也有很大的风险。晚期腹部癌症(包括妇科恶性肿瘤)患者的外科干预与高发病率(7-44%)、高围手术期死亡率(6-32%)和频繁再入院(38-74%)[5]相关。

因此，选择合适的患者进行手术干预是至关重要的。然而，很少有发表的研究评价临床变量作为预测手术结果的因素。此外，这些研究将急性外科干预和姑息性胃造口管放置组合在一起，也包括了在一般处理方面本质不同的大肠梗阻患者。此外，这些研究倾向于关注预测延长生存期的临床因素，以帮助选择合适的手术患者，而不是确定具体预测保守治疗失败的危险因素。在这些研究中，与生存率相关的因素包括年龄、营养状况、分期、有无腹水以及既往化疗和/或放疗的剂量[1-2,5,6,11]。

本研究的重点是根据最终的治疗策略(保守、手术或姑息治疗)，确定诊断为SBO的妇科恶性肿瘤女性的独特临床因素，以便更好地确定保守治疗缓解SBO失败的危险因素。我们发现，与保守治疗相比，有较少共病和影像学证据显示重度梗阻的患者更有可能接受急性手术干预。我们还发现，具有晚期恶性肿瘤特征的患者更可能需要姑息性胃造口管置入。这些差异可作为保守治疗试验中预见性咨询的一部分，并可纳入本研究中报道的生存结果的总体决策。

这项研究的优势包括其妇科恶性肿瘤妇女的异质性人群，因为大多数现有的研究只关注卵巢癌患者。此外，本研究只关注SBO，不包括大肠阻塞患者，后者通常作为外科急诊处理。本研究受限于回顾性设计和单一机构性质，且缺乏结果数据。此外，由于样本量小和数据缺失，多变量分析受到限制。

结论

许多因SBO住院的妇科恶性肿瘤患者最终需要程序性干预，包括手术干预和姑息性胃造口管放置，以成功地处理阻塞。更好地了解手术干预和姑息性手术的风险因素，可以帮助保守治疗SBO解决失败的高风险患者进行咨询、医疗优化和治疗决策。如果能够在患者的临床过程中早期确定SBO需要手术治疗的可能性增加的具体风险因素，那么就可以在手术干预前进行更好的术前计划，优化医疗共病和营养状况，并进行更明智的护理讨论目标。此外，对于保守治疗失败的高危患者，可以采取更及时的手术干预。需要进一步的调查来进一步描述这些危险因素。

支持本研究结果的数据可根据合理要求从通讯作者处获得。

剧情简介

小肠梗阻是晚期妇科恶性肿瘤患者的常见并发症，许多因SBO入院的患者最终需要程序性干预。与经保守治疗后症状改善的患者相比，平均共病数较低的患者和影像学证据显示重度梗阻的患者更有可能接受急性手术干预。

利益冲突

作者没有利益冲突或财务披露。

资金

该项目部分由美国国立卫生研究院资助，资助号为UL1-TR-001857。

参考文献

1. Sartori E, Chiudinelli F, Pasinetti B, Maggino T(2009)晚期卵巢癌患者肠梗阻与生存:预后变量分析。妇科癌症19: 54-57。［Crossref］
2. Feuer DJ, Broadley KE, Shepherd JH, Barton DP(2000)晚期妇科和胃肠癌恶性肠梗阻症状的外科治疗。Cochrane数据库系统版本CD002764。［Crossref］
3. Mooney SJ, Winner M, Hershman DL, Wright JD, Feingold DL等(2013)老年卵巢癌患者肠梗阻:一项基于人群的研究。Gynecol杂志129: 107 - 112。［Crossref］
4. Lee YC, Jivraj N, O 'Brien C, Chawla T, Shlomovitz E，等(2018)晚期妇科癌症的恶性肠梗阻:多学科视角的最新综述。产科妇科Int2018: 1867238。［Crossref］
5. Paul Olson TJ, Pinkerton C, Brasel KJ, Schwarze ML, Schwarze ML，等(2014)癌病性恶性肠梗阻的姑姑性手术:一项系统综述。JAMA杂志149: 383 - 392。［Crossref］
6. Daniele A, Ferrero A, Fuso L, Mineccia M, Porcellana V，等(2015)卵巢癌和肠梗阻患者的姑息治疗。支持护理癌症23日:3157 - 3163。［Crossref］
7. Pothuri B, Vaidya A, Aghajanian C, Venkatraman E, Barakat RR，等。(2003)复发性卵巢癌肠梗阻的姑息性手术:最新系列。Gynecol杂志89: 306 - 313。［Crossref］
8. 金敏，沈芳，李敏，陈燕(2020)卵巢癌肠梗阻的姑息性治疗:一项meta分析。Arch Gynecol Obstet302: 241 - 248。［Crossref］
9. Bais JMJ, Schilthuis MS, Slors JFM, Lammes FB(1995)晚期卵巢癌患者的肠梗阻。妇科癌症5: 346 - 350。［Crossref］
10. Mangili G, Aletti G, friigerio L, Franchi M, Panacci N，等(2005)复发性卵巢癌肠梗阻的姑息治疗:多变量分析。妇科癌症15: 830 - 835。［Crossref］
11. Krebs HB, Goplerud DR(1983)晚期卵巢癌肠梗阻的外科治疗。比较。Gynecol61: 327 - 330。［Crossref］