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摘要

目的:胎盘植入谱系障碍（PASD）是一种罕见但危及生命的妊娠并发症。我们的目的是描述在处理PASD并发不可控出血时使用壳聚糖浸渍纱布。

方法：我们使用了一项描述性回顾性研究，包括法圭亚那西法属圭亚那医院中心妇产科5年(2015年1月1日至2019年12月31日)中所有被诊断为PASD的患者。

结果:我们列出了8例用壳聚糖治疗的PASD患者：2例在妊娠早期剖宫产瘢痕妊娠时出现活动性出血，2例在妊娠中期出现PASD，4例在妊娠晚期出现，平均年龄33.6岁。保守手术4/8例，子宫切除术前3/8例，子宫切除术后盆腔填塞1例。7/8的患者出血立即得到控制，但其中3例在取出纱布后复发。壳聚糖成功治疗剖宫产瘢痕妊娠出血（2/2）；避免了2/5不可避免的子宫切除术，并在子宫切除术后止血缝合失败（盆腔填塞）后止血。尽管该组产妇发病率较高，但未报告产妇或新生儿死亡。

结论:壳聚糖是一种有效和安全的治疗方式，当常规治疗失败时，异常胎盘引起的危及生命的出血，特别是凝血功能障碍。在孤立的医疗中心、没有经验的团队或/和意外的病例中考虑它可能是有趣的。

关键字

剖宫产瘢痕妊娠，壳聚糖，胎盘增生谱紊乱，产后出血，子宫阴道填塞

介绍

胎盘植入谱系障碍（PASD）是指胎盘的病理粘附范围，导致胎盘和子宫壁之间缺乏正常的裂开面。这是一种产科急症，随着剖宫产率的增加，会导致危及生命的出血[1]。

该实体的并发症可导致产妇发病率和死亡率[2,3]，包括大量失血需要输血、凝血障碍、子宫切除术、泌尿系统并发症[4]和进入重症监护病房。晚期并发症包括败血症并发症、再次住院和多次手术[5]。然而，尽管这一并发症很严重，可获得的治疗手段却很少，特别是在低收入国家。此外，目前的证据支持在妊娠早期的剖宫产瘢痕妊娠是PASD在妊娠中期和晚期的早期表达[6]。

我们以前报道过我们成功地使用壳聚糖，一种从甲壳素中提取的有效止血剂，治疗由子宫弛缓、多发阴道撕裂和止血子宫切除术[7]后出血引起的严重产科出血的经验。自2015年以来，我们一直定期继续使用壳聚糖治疗妇科或产科出血。

在本研究中，我们的目的是描述壳聚糖用于处理不可控出血的胎盘增生谱，并评估其对孕产妇结局的影响。

材料和方法

我们于2015年1月1日至2019年12月31日在法属圭亚那Franck Joly医院妇产科进行了描述性回顾性研究。

纳入标准

我们纳入了所有PASD或剖宫产疤痕妊娠病例，无论妊娠期或给药途径（经阴道或剖腹手术），均采用壳聚糖包衣纱布、包衣Celox止血颗粒的织物敷料治疗。

在妊娠中期和晚期，通过子宫切除标本中胎盘浸润的组织病理学诊断、胎盘异常粘连的临床评估或手术时胎盘总浸润的证据证实PASD。FIGO对胎盘植入谱系障碍的临床诊断分类用于描述每个临床病例[8]。

在妊娠的前三个月，我们使用参考超声医师的经阴道超声成像来确定植入剖宫产疤痕的妊娠的诊断。

排除标准

我们排除了用壳聚糖治疗的出血，而不是PASD引起的出血。本研究未考虑无植入证据的前置胎盘。未使用壳聚糖治疗的PASD被排除在外。

研究方案

在我们的分娩单位，我们使用了积极的第三产程管理，包括在胎盘分离前预防性使用子宫强化剂，早期脐带夹住，子宫按摩。第三产程的失血量用收集袋估计。

产后出血（PPH）定义为产后24小时内阴道出血至少500毫升或剖宫产出血至少1000毫升。

根据法国妇产科学会（CNGOF）与法国麻醉学和重症监护学会（SFAR）合作制定的临床实践指南，逐步升级措施。该方案首先包括子宫治疗（静脉注射催产素、舒前列素）。根据出血的持续性、生物学（血红蛋白水平、止血状态）和临床评估，增加了其他治疗方法，包括氨甲环酸、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆和血细胞输注。在法属圭亚那，我们没有子宫动脉栓塞的介入放射学设备。因此，我们在Bakri球囊失败后进行止血手术以控制活动性出血。

在诊断为剖宫产疤痕妊娠的前三个月，最常用局部注射甲氨蝶呤治疗，仅在阴道严重出血的情况下进行刮宫。

在我们的实践中，壳聚糖并没有被提出作为一线治疗方案，而是在危及生命的出血情况下的最终拯救方案。当出血持续，壳聚糖作为最后的治疗后，至少两种其他医学常规治疗失败的出血控制。壳聚糖涂层纱布(Celox纱布，织物敷料涂有Celox止血颗粒，Medtrade Products Ltd, Crewe, CW1 6GL, UK)长3米，宽7.6厘米，质量40克。根据宫腔大小和妊娠期，使用一块或完整的纱布。

所有病例均由一位经验丰富的资深产科医生负责。在使用壳聚糖和/或决定进行子宫切除术之前，通常需要两名产科和麻醉师共同决定。保守治疗时，分娩后将胎盘粘附部分留在原位，关闭子宫。

在阴道分娩或剖宫产的情况下，在超声引导下，经阴道将宫内填塞物插入至阴道底部，并将纱布的一端留在阴道内。

在子宫内球囊填塞控制出血失败后，壳聚糖涂层纱布与Bakri球囊填塞相关。在这种情况下，首先插入壳聚糖覆盖的纱布，然后将球囊替换到腔内，最后用第二块纱布填充阴道压迫宫颈，以避免球囊移位。根据需要给予止痛药。

术中，在子宫切除术后出血未受控制，止血缝线失败并强化凝血功能矫正后，应用壳聚糖涂层纱布进行外科填塞并保留原位。

壳聚糖覆盖的纱布通常在手术室24-36小时后，通过简单地将纱布的一端留在阴道中取出，并在手术后观察2小时。在此期间，他们服用了预防性抗生素。对所有患者进行监测，直到产后六周检查，并在产后期间给予预防性抗凝治疗。

数据收集

收集母亲的特征、妊娠、分娩、分娩方式、产后时间等信息，并将数据录入Excel电子表格。

我们收集了产后或流产后的信息(如感染、疼痛、再入院、二次手术和住院时间)或治疗的任何副作用。该协议符合该机构的道德宪章。

结果

回顾性收集8例壳聚糖治疗的PASD患者。在此期间，已登记了14205名活产婴儿。平均孕产年龄为33.6岁(范围27-38岁)。在该人群中，14%的患者至少有一次剖宫产史，2.64%的患者有三次以上剖宫产史。患者特征、PASD描述、治疗和孕产妇结局参数如表1所示。

表1。壳聚糖覆盖纱布治疗异常胎盘患者的基线特征和妊娠结局

PASD，胎盘增生谱系障碍;DIC:弥散性血管内凝血;GA,胎龄;d,天;周,周;y,年;G,孕妇;P,对位;CS,剖腹产。采用临床诊断胎盘增生谱疾病的FIGO分类方法描述每个临床病例[7]。

妊娠前3个月，2例患者于妊娠8周+ 2天及妊娠12周诊断为剖宫产瘢痕妊娠。用甲氨蝶呤治疗，同时监测血浆hCG。尽管生物进化良好，但他们仍出现活动性出血。在全身麻醉下，在超声引导下进行吸刮术。在超声引导下，我们使用一小块壳聚糖覆盖的纱布在植入位置的子宫腔内进行填充。其中一名患者的子宫颈撕裂，需要用阴道内留下的第二根纱布缝合，以包裹子宫颈。术后1天止血，取出纱布，无并发症发生。其中一名病人需要输血两个红细胞。

在妊娠中期，我们报告了两例有剖宫产史的患者。第一名孕妇在怀孕14周+1天时进行第一次超声检查后怀疑患有PASD。妊娠以自然流产结束，活动性出血伴血流动力学不稳定，血红蛋白降至4g/100ml。在超声引导下进行子宫穿刺，并伴有术中出血。患者出现大出血（4升），血流动力学不稳定，并接受了大量输血。在消除了子宫穿孔和子宫通液、氨甲环酸和Foley球囊填塞术无法控制出血后，我们决定用壳聚糖覆盖的纱布进行子宫内填塞。出血立刻停止了。24天后，在输血和纠正凝血障碍后，全子宫切除术进展良好。

第二个产妇，住在一个与世隔绝的公社里，子宫伤痕累累;因为轻微出血被转到急诊室诊断为妊娠21周+ 2天子宫内胎儿死亡，胎盘位于离宫颈较远的前部，羊水过少。患者给予米非司酮，48小时后用米索前列醇诱导正常分娩。由于宫颈成熟失败和出现严重感染败血症，剖腹手术决定和做了紧急。术中意外胎盘增生被发现并处理。患者因感染及严重出血，止血迅速紊乱，血流动力学恶化。病人失血超过2升，需要大量输血。我们使用壳聚糖涂层纱布在子宫内填塞。治疗有效，出血完全停止。 Secondarily when removing the Celox Gauze, 48 hours later, patient underwent hysterectomy without complication for recurrent bleeding.

在妊娠晚期，我们列出了4例在分娩后持续出血时使用壳聚糖覆盖纱布治疗PASD的病例。其中三人已通过产前超声诊断。在这些患者中，壳聚糖覆盖纱布成功应用于2例保守手术后，所有其他治疗失败。因此，它避免了剖腹手术/子宫切除术，在我们看来，这几乎是不可避免的。

我们特别报告一例32岁的病人，双瘢痕子宫怀疑胎盘增生，并希望保存子宫。我们选择保守治疗，胎盘粘附部分留在子宫内。子宫动脉结扎、子宫强张剂和球囊填塞等止血方法均失败后，子宫切除术似乎不可避免。病人在出血超过2升后，需要输血3单位包装红细胞和2单位新鲜冰冻血浆。病人出现凝血功能障碍。鉴于持续出血，我们将壳聚糖覆盖纱布与宫内气囊填塞和阴道填塞结合。24小时后出血停止，所有填充物被清除，并有良好的演变。

1例患者采用壳聚糖覆盖纱布进行盆腔填塞。胎盘增生的止血子宫切除术并发危及生命的出血、弥散性血管内凝血和大量输血。我们估计患者失血超过5升，血红蛋白浓度降至4 g/100 mL。手术止血不足以控制手术部位出血。用壳聚糖包覆纱布填充盆腔成功，出血完全停止。在两天后的一次手术中，纱布被毫无困难地摘除了。外科医生发现产后无出血及并发症发生。

在6周的随访期间，这些患者中没有再入院，没有子宫内膜炎。经保守治疗的患者未见月经周期变化或异常出血。2例患者治疗后怀孕，无复发。在此期间没有产妇死亡。

讨论

PASD在产科已不再罕见，其发病率近年来一直在增加[1]。这些实体大多存在于有剖腹产史和前置胎盘病史的妇女中[10]。随着剖宫产数量的增加，严重的孕产妇发病率逐渐增加[11]，前置胎盘患者发生胎盘植入的风险随着子宫瘢痕数量的增加而增加[12]。PASD与严重产后出血相关，导致死亡率约为7%[13,14]。由于对希望继续妊娠的剖宫产疤痕妊娠患者自然史的研究，目前有证据支持该实体在妊娠早期是PASD在妊娠中期和晚期的早期表达。它们不再是两种独立的病理，而是单一异常的后果[6,15,16]。

壳聚糖是一种亲水性生物高聚物，由甲壳素（甲壳动物壳的主要成分）的化学脱乙酰得到。壳聚糖以三种形式存在：颗粒、纱布和鼻塞。几年来，军医一直使用它来止血战斗伤口[17,18,19]。它于2003年在美国获得医疗用途批准。其他用途正在开发中，包括平民外伤[20]、手术止血[21]、预防顽固性鼻出血[22]和严重产科出血[23,6]。

有趣的是，这是第一个专门探讨壳聚糖覆盖纱布治疗PASD经验的研究。我们发现，壳聚糖与多种辅助治疗方法相结合，可以有效地控制PASD继发大出血。这也是Seidel所描述的成功使用“子宫三明治”方法的第一个报告et al。〔24〕保守治疗胎盘植入时的子宫收缩乏力，在胎盘植入和保留生育能力的情况下，该技术是很有意义的。

有充分的证据表明，在经验丰富的中心[25]，跨学科团队可以更好地管理胎盘增生谱，但在一些意外病例或孤立中心，这并不总是可能的。为了改善这一紧急情况的结果，产科单位和从业人员必须具备适当处理这一紧急情况的设备。这种产妇死亡率和发病率有时是治疗手段不足和/或操作者经验不足造成的。尽管治疗有所进展，但PASD的死亡率和发病率在世界范围内仍然很高[27,28]。壳聚糖可以作为一种解决方案，以改善这种高危产科实体的孕产妇结局，在我们的实践中不再罕见。使用壳聚糖的方法最重要的因素是它不需要学习曲线或事先训练[6,28]。根据我们的经验，壳聚糖并不是所有PASD病例中避免子宫切除术的奇迹般的解决方案;如果临床情况危急，在急性期止血是有帮助的。因此，壳聚糖可以作为一种控制患者转移到合适中心前出血或实现子宫动脉栓塞的方法。

根据以前的研究，壳聚糖涂层纱布是治疗严重产后出血的安全和成功的治疗方法[6,28]。其有效性可能是通过压迫子宫下段的机械压迫、纱布的粘连和改善局部止血（与凝血级联无关）来解释的。压迫子宫下段对于预防或停止PPH非常重要，尤其是当出血是由胎盘引起时revia[28,29]。在本研究以及其他文章[21,30]中，我们报告了在手术过程中或手术后，即使是贝类过敏受试者，也没有副作用，也没有与特定治疗相关的发病率[31]。就经济方面而言，其成本是Bakri®宫内气球的五分之一（50欧元/250欧元）因此，壳聚糖可适用于低资源国家，且无需栓塞。两种治疗方法的联合也可成为手术前的最终解决方案，尤其是在宫颈出血的情况下。

在我们看来，我们支持在治疗由异常胎盘引起的出血时，在我们现有的治疗手段中引入壳聚糖，这通常是很难通过手术治疗的。本研究的主要局限性显然是样本量。我们需要多中心的比较研究来确定壳聚糖在治疗PASD中的确切位置。

结论

我们的结论是，当常规治疗手段失败时，壳聚糖是治疗异常胎盘继发不可控出血的一种新的有效治疗手段。它可以是止血、转移病人或纠正止血的最终方案。它价格便宜，易于使用，而且没有副作用。壳聚糖在这种高危疾病的管理中是值得考虑的，特别是在孤立的医疗中心、没有经验的团队或/和意外病例中。

作者和contributorship

所有作者对手稿都有贡献。

Najeh Hcini:数据收集或管理，数据分析，手稿写作。

Wahab Abdallah, Meredith Mathieu, Fatma Maamri:数据收集，数据分析。

Véronique Lambert, Léo Pomar, Olivier Picone:手稿写作/编辑，数据分析。

Gabriel Carles:回顾文献，方案/项目开发，数据分析。

承认

一个也没有。

基金

本研究未使用外部资金。

利益冲突/利益冲突

作者声明不存在利益冲突。

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