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摘要

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是世界范围内发病率和死亡率的主要原因。吸烟已被确定为一个主要的危险因素。然而，特别是在过去的15年里，有研究表明，长期暴露于生物质燃料烟雾中做饭和取暖，也有患慢性阻塞性肺病的高风险。这种情况尤其发生在发展中国家，妇女和儿童的接触率最高，因此更有可能患上这种疾病。据估计，25-45%的慢性阻塞性肺病患者从未吸烟，与吸烟无关的慢性阻塞性肺病负担可能比以前认为的要高。虽然接触生物质是与吸烟无关的慢性阻塞性肺病的主要危险因素，但还有其他相关因素，如职业性接触粉尘和气体、肺结核史、艾滋病毒/艾滋病、下呼吸道感染(特别是在儿童时期)、慢性哮喘、外部污染和贫困。这篇综述揭示了这种关联的证据，以及一些临床、功能、解剖病理学和治疗方面的证据，特别是对预防干预的需求，以面对这个实体的另一面，似乎正在增加。

关键字

慢性阻塞性肺病非吸烟者，生物质，室内空气污染

介绍

慢性阻塞性肺病的特点是，在遗传易感个体中，由于长期暴露于环境因素而引起炎症反应和组织损伤，导致气道血流进行性阻塞和肺实质破坏[1]。慢性阻塞性肺病的易感性可能取决于基因重编程、固有遗传易感性或肺结构的内在差异[2-4]。吸烟早在20世纪50年代就与COPD风险相关[5,6];Fletcher和Peto在一项涉及729名男性的前瞻性研究中[7]确立了吸烟是一个因果风险因素，随后又得到了更大规模、更长期的Framingham研究[8]的证实。与从不吸烟的人相比，吸烟者至少减少10年的预期寿命，而在40岁之前戒烟可将与继续吸烟相关的死亡风险降低约90%[9]。在美国(US)，吸烟导致的死亡占35-69岁男性和女性死亡总数的25%[10]。慢性阻塞性肺病是一种高流行疾病，全球40岁以上人群的患病率为10.1%，到2020年将成为世界第三大死亡原因，到2030年将成为第七大负担[11,12]。据估计，2010年全球慢性阻塞性肺病患者达到3.84亿人，每年有300万人死亡。随着发展中国家吸烟人数的增加和高收入国家预期寿命的延长，预计未来30年COPD患病率将增加，每年因COPD及相关疾病死亡的人数将超过450万[13]。在美国，慢性阻塞性肺病是第二大死因[14]。 Consequently, many of the COPD prevalence studies have been conducted and continue to be carried out mainly in cigarette smokers, and many clinical studies recruit only smokers with at least 10-20 packets-year of exposure to smoking [11,15,16].

然而，近30年来，特别是近15年来，与COPD相关的其他危险因素的出版物数量有所增加，如室内外空气污染暴露、职业粉尘和烟雾暴露、儿童期反复下呼吸道感染史、HIV / AIDS、肺结核、哮喘、宫内发育迟缓、营养不良和贫困等[17]。因此，本专著旨在更新非吸烟者COPD的主题。

非吸烟者COPD的证据

Fairbairn(1958)和Phillips(1963)已经报道了除烟草外与COPD相关的其他危险因素[18,19]。1987年，Husman在一项针对芬兰农民的研究中将COPD与农场工作联系起来[20]。NHANES III研究报告了非吸烟者中6.6%的COPD患病率，并通过肺量测定法诊断为COPD，这与之前的研究NHANES I、nahanes II和HHANES不同，这些研究的诊断是基于自我监督的医生诊断[21]。研究结果还表明，在美国，25%的COPD病例发生在非吸烟患者中，这与英国(UK)和西班牙报道的情况相似[22-24]。2009年，Salvi和Barnes在世界不同地区发表了21篇关于COPD在非吸烟者中的患病率的完整报告，并对世界范围内与吸烟无关的COPD患者比例进行了广泛的调查[17]。从那时起，关于这一主题的工作不断增加，这一实体的患病率可能与严格的流行病学研究报告不同，仅举几个例子，中国、韩国、日本、乌干达、南非、巴西、智利、墨西哥、乌拉圭、委内瑞拉、哥伦比亚和亚太地区的研究就表明了这一点[25-32]。

这些研究的细节在于它们基本上是流行病学研究。与香烟诱发的慢性阻塞性肺病不同，研究人员可以选择香烟的类型(或要研究的化学成分)，例如肯塔基大学生产的烟草参考产品中心提供的1R6F，没有专门用于研究目的的参考生物质燃料。暴露于来自在体外和在活的有机体内研究在暴露时间、暴露于细菌和其他吸入物质、温度、生物质来源、暴露装置等方面有很大的可变性。最近，Capistrano等人描述了一种在澳大利亚悉尼大学生命科学学院使用了5年的方法，试图标准化生物质暴露的研究技术[1,33]。

室内空气污染

生物质

室内燃料包括固体燃料、液体和气体。固体燃料是生物质和煤。全球50%的家庭和90%的农村家庭使用生物质作为燃料。生物质是指用作燃料的植物或动物来源的材料，包括木材、树枝、木炭(木材不完全燃烧的产物)、草、作物残茬(如玉米皮、秸秆、甘蔗渣-甘蔗加工后剩余的生物质)和动物粪便[34]。煤，不同于木炭，是一种天然的化石燃料，由有机物质保存、变质和压缩而成。液体燃料包括煤油和液化石油气。燃气燃料包括甲烷和天然气。生物质烟雾是世界范围内主要的环境风险因素。约有300万人(占世界人口的一半)暴露于生物质烟雾，而吸烟的人数为101万人，这表明暴露于生物质烟雾可能是全球COPD的最大危险因素[24]。在发展中国家，每天约有20亿公斤生物质被焚烧[17]，主要与慢性阻塞性肺病和急性下呼吸道感染有关，并导致全球每年400万人死亡[35]。 The fundamental reason for the use of biomass as a fuel is poverty since it is cheaper than LPG or electricity which are the cleanest sources of energy and it is predictable that the domestic consumption of biomass fuels will increase or remain substantially elevated in the decades future, particularly in rural areas [36,37].

在发展中国家，由于文化原因，妇女和儿童受到的影响最大，而且他们在没有烟囱或管道的通风不良的房屋内做饭，导致燃烧颗粒在封闭或通风不良的空间内捕获和扩散[38]。在焚烧这些燃料的过程中，留在室内的人暴露在高达30,000 μg/m的水平下^3.直径<10 μm的颗粒物(PM)，全天平均水平为300- 5000 μg/m^3.[39]，当WHO建议PM10 <50 μg/m时^3.24小时[35]。十多年前，据报道，发展中国家约50%的COPD死亡可归因于生物质烟雾，其中75%发生在女性中[40]。2010年全球疾病负担研究发现，家庭空气污染是妇女和女孩患病的第二大风险因素[41]。在中国、印度和撒哈拉以南非洲，超过80%的家庭使用生物质燃料做饭，而在拉丁美洲的农村地区，这一比例在30-75%之间。

即使在一些发达国家，如加拿大、澳大利亚和美国西部各州，能源成本的持续上涨也促使越来越多的家庭使用木材和其他类型的生物质产品来为家庭供暖[42]。在发达国家，在经济衰退期间，生物质的使用会增加[43]，然而，它更具季节性，因为主要用途是为家庭供暖，儿童的暴露程度较低，因为他们在学校，基本上是在农村一级。使用室内木材作为燃料被认为更便宜、可再生，而且可能更“自然”，因此在发达国家，这是一种替代电力的方法，增加了对生物质烟雾的暴露[44]。发达国家和发展中国家使用的炉灶也存在显著差异。在发达国家，炉子的使用主要是加热停留，有低暴露，男女暴露，基本上使用木材，一般只有一种材料，炉子有烟囱。在发展中国家，最初的目标是做饭，暴露水平很高，通常不止一种燃料，妇女和儿童暴露更多，炉子没有烟囱[45]。在烹饪方面，在发达国家，生物质被用来在烹饪过程中给食物调味(烧烤、熏肉或柴烧披萨)。在家庭之外，消防员等一些职业涉及高暴露于生物质烟雾以及森林火灾的关注[46]。

慢性阻塞性肺病和生物量

在过去的三十年中，许多研究已经确定暴露于生物质烟雾是COPD的主要危险因素。这些研究表明，使用生物质烹饪的女性呼吸道症状患病率增加，与未接触生物质的女性相比，肺功能下降幅度更大[47-53]。p -帕迪拉及其合作者表明，在墨西哥妇女中，每年暴露于100小时的调整奇比(是一种家用木材烟雾暴露指数，每天暴露的小时数乘以年)为每年暴露200小时的9.3和15[54]。Köksal及其同事对51名来自土耳其的非吸烟者妇女进行了一项研究，发现每年暴露于木材烟雾(安纳托利亚中部和死海省)和粪便(安纳托利亚东部)的时间越长，FEV1的下降幅度越大[55]。good和他的同事研究了2012年美国新墨西哥州成年人暴露于木材烟雾和COPD患病率之间的关系。他们报告说，暴露于木材烟雾与男性和女性患COPD的风险增加70% (95% CI 30-220)相关。因此，即使在美国等发达国家，也可能存在与生物质燃料相关的COPD负担[56]。

生物质烟

生物质作为燃料的燃烧效率很低，导致室内有害健康物质浓度很高。最有效的家用燃料减少了污染，但也是最昂贵的。电是最有效的。干燥的动物粪便、树枝和草是最便宜的，效率最低的，而且会产生更多的污染。作物残茬、木材和木炭是中等效率，煤油、煤炭和瓶装或管道气体是效率最高的可燃物，尽管低于电[57]。生物质烟雾含有大约200种不同的成分，其中包括大量有毒物质，如CO、PM10、二氧化硫和氮、多环芳烃(PAH)、醛、自由基和非自由基氧化物质、挥发性有机化合物、甲醛、氯化二恶英和内毒素(特别是在燃烧玉米作物秸秆和牛粪时)[58]。在生物质燃烧过程中暴露于这些物质的有毒剂量已得到证实。之前，我们解释了PM <10会发生什么。另一个例子是，美国环境保护署(EPA)将8小时内接触二氧化碳的浓度不应超过百万分之十(ppm)作为安全标准。在使用生物质作为燃料的家庭中，24小时内的暴露量可达2-50 ppm，烹饪时为10-500 ppm[59]。 It is estimated that contribute to the annual deaths of 2 million women and children [60-63].

对婴儿和儿童有风险

在不发达国家或发展中国家，妇女受影响最大，因为传统上她们负责做饭，也负责婴儿和小孩，因为她们在做家务时经常把他们背在背上。通常情况下，每天接触高浓度家庭污染物的时间为1-7小时，持续多年，从很小的时候就开始接触在子宫内[60]。母亲暴露于露天炉灶中的生物质，其子女的出生体重比暴露于炉灶管污染、电力或天然气的婴儿低60-70克[59]。体重过轻是COPD的独立危险因素，与儿童和青少年时期生长发育不良和肺功能低下有关[61]。

使用木材、动物粪便和其他燃料造成的室内空气污染是急性下呼吸道感染的一个危险因素。2008年，肺炎被报道为5岁以下儿童死亡的主要原因，每年有180万人死亡，主要发生在发展中国家[62]。在这些感染中幸存下来的儿童更有可能患有功能失调的肺部，这在未来容易患上慢性阻塞性肺病。营养不良和低社会经济地位也是这一人群COPD的危险因素。

室外空气污染

室外空气污染的贡献对慢性阻塞性肺病研究于1958年在英国邮递员,在谁表明,COPD的患病率高于那些在较大的地区污染比那些在污染较少的领域,工作和协会是独立于吸烟[18],这是证实了在以后的研究中,也通过邮件运营商[64],然后在英国和美国一般人群,附近的居民道路交通高[65 - 68]。在过去的三十年中，空气污染在发达国家的许多城市已经大大减少，但在发展中国家(如亚洲、非洲和南美洲)，由于工业的发展和交通堵塞，空气污染有所增加。

很明显，正如Gaudeman及其合作者最近在洛杉矶(美国)所做的工作所表明的那样，与吸烟相关的慢性阻塞性肺病一样，预防对于减少吸入剂暴露的影响至关重要。通过减少环境和光化学污染(NO2、PM<2.5和PM<10)，对污染下降后出生的儿童肺功能的生长有有益的、有统计学意义的影响[69]。肺功能下降不仅是慢性呼吸系统疾病的重要预测指标，也是慢性心血管疾病和死亡率的重要预测指标[70]。在全球范围内，故意使用火作为农业实践的一部分是生物质烟雾的另一个来源，森林火灾也是如此。随着不可否认的气候变化，全球森林火灾的风险有所增加，智利、印度尼西亚、加拿大、葡萄牙、巴基斯坦、俄罗斯、澳大利亚和美国等不同地区都发生了火灾。人群主要暴露于森林火灾造成的PM和CO，其次是丙烯醛、苯和甲醛[71]。与农村和农业地区相比，亚洲国家主要暴露于城市和工业化地区的空气污染物中，这被认为是该大陆慢性咳嗽的一个因素[72]。

慢性阻塞性肺病的恶化不仅与暴露于内部污染物，而且与暴露于外部污染和住院率增加有关[73,74]。

职业暴露

职业暴露导致的COPD人群比例在9-31%之间，但真正的风险尚不清楚，特别是在发展中国家，因为这类COPD的流行病学定义尚未充分标准化[75]。流行病学研究应辅以实验研究，以提供解释流行病学研究结果的机制。在这一领域的初步观察表明，慢性阻塞性肺病与暴露于有毒气体、农场的谷物粉尘以及工厂的粉尘和烟雾密切相关[76,77]。早在2003年，美国胸科学会就报道，15%的COPD病例可归因于工作场所的职业暴露，随后的随访也得出了类似的结果[78,79]。

Lamprecht等人报道，农业导致COPD的风险为7.7%，在他们的研究中，30%的农民患有COPD，至少是轻度;爱德华和他的同事在挪威的一项研究中发现，接触牲畜的人比接触农作物的人的风险高40%，这是由于高浓度的铵、硫化氢以及有机和无机粉尘[80,81]。与慢性阻塞性肺病风险相关的其他职业暴露有:煤矿开采、硬岩石开采、隧道工人、混凝土制造商、建筑物中的二氧化硅暴露、制砖、金矿开采、钢铁冶炼厂[82,83]。

Behrendt在NHANES III中指出了其他与COPD高患病率相关的职业，如塑料、纺织品、橡胶和皮革的制造以及运输和卡车运输、食品制造、汽车修理和美容护理[22]。在长期暴露于柴油废气(如车库和矿山)和其他刺激性气体和蒸气的职业中，慢性阻塞性肺病的患病率也有所增加[84]。

慢性支气管哮喘

已发表的报道表明，有相当多的>50岁的患者患有以哮喘和COPD为特征的阻塞性气道疾病[85]。1961年，Orie及其同事提出，哮喘和COPD具有共同的背景，两者的分化可能受到环境和宿主因素的调节(Dutch hypothesis)[86]。关于慢性阻塞性肺病是否由哮喘发展而来，或者两者是否完全独立的争论仍在继续(英国假设)。治疗不良的慢性持续性哮喘或严重哮喘可引起与吸烟相似的肺部变化，气道炎症模式与COPD相似，中性粒细胞、白细胞介素-8、蛋白酶和氧化应激增加[87,88]。在一项对3099名患者进行了20年前瞻性评估的研究中，患有活动性哮喘的患者出现慢性支气管炎症状的可能性是无哮喘患者的10倍，被诊断为肺气肿的可能性是无哮喘患者的17倍。哮喘是随后COPD的最大危险因素，甚至超过吸烟(危险比12.5%)vs2.9%，归因风险18.5%vs6.7%)[87]。因此，在世界范围内，特别是在不发达国家或发展中国家，对慢性和严重哮喘的治疗不良可能在很大程度上导致慢性阻塞性肺病的负担。

最近，在GINA和GOLD的共同努力下，ACOS一词被开发为哮喘和COPD之间的重叠综合征。ACOS的定义纯粹是描述性的;它是指伴有持续气流受限的患者亚组，并同时表现出几种特征，通常与哮喘相关，以及几种通常与COPD相关的特征。识别和适当治疗这些患者的根本原因是他们的预后似乎较差[89]。ACOS患者病情频繁加重，生活质量差，肺功能下降快，死亡率增高，消耗的卫生资源也多于单纯哮喘或COPD患者。在这些患者的痰液中存在中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，迫切需要研究这种综合征在多大程度上是哮喘发病机制随着时间的推移向COPD转变的结果(应该只命名为ACO，而不赋予其综合征的特征)，或者该实体具有不同的分子生物学和免疫发病机制[90]。约25%的哮喘患者吸烟，这些患者哮喘更严重，肺功能下降更快，这增加了进展为COPD的风险因素[91]。很可能哮喘患者暴露在生物质烟雾中也有同样的风险，尽管没有研究澄清这一点。

肺结核(PTB)

肺结核自史前时代就已成为一种祸害，每年影响900多万人，造成150万人死亡[92]。PTB患者的气流阻塞患病率从28%到68%不等，主要与COPD表型、诊断时、治疗期间和治疗结束后几年有关[17]。这种感染与气道纤维化有关，对分枝杆菌的免疫反应可导致气道炎症，这是COPD的特征。气流阻塞的程度与疾病的程度相关。

在一项对南非13826名成年人进行的全国性调查中，结果显示COPD的最强预测因子是肺结核病史:男性的比值比为4.9 (95% CI 2.6-9.2)，女性的比值比为6.6(3.7-11.9)[29]。此外，与吸烟或接触生物质燃料烟雾相比，COPD风险与PTB的相关性更强。哥伦比亚5个城市的PREPOCOL研究强化了COPD与PTB病史的强相关性(2.9,1.6-5.5)[31]，拉丁美洲5个城市的PLATINO研究(5571例患者)也显示，有PTB病史的患者COPD患病率为30.7%，而无PTB病史的患者患病率为13.9%[30]。有肺结核病史的男性患慢性阻塞性肺病的风险增加4.1倍，女性增加1.7倍。

20多亿人(约占世界人口的三分之一)感染了结核分枝杆菌80%的感染者生活在22个国家，其中亚洲、非洲和拉丁美洲国家的负担尤为沉重[93]。因此，与肺结核相关的慢性阻塞性肺病的累积负担可能比以前认为的要大得多，特别是在发展中国家。目前尚不清楚这种COPD表型是否与吸烟或生物质引起的COPD相似，以及适当的药物治疗方法是什么。

艾滋病毒/艾滋病

肺部并发症一直是HIV感染患者发病和死亡的主要原因[94]。随着抗逆转录病毒联合治疗(ARV)的发展和预防措施的提高肺孢子菌随着肺炎和其他机会性感染的发生，HIV感染患者的感染性肺部并发症发生率急剧下降[95]。非传染性肺部并发症的变化，如慢性阻塞性肺病和哮喘，尚不清楚，这些疾病实际上可能正在增加。在引入联合抗逆转录病毒药物之前的研究表明，HIV感染者一氧化碳弥散能力受损(DLCO)、肺气肿、气道加速阻塞和小气道疾病的患病率较高，呼吸道症状比未感染HIV的人更频繁[96]。在抗逆转录病毒治疗前，吸烟和静脉吸毒是与肺功能症状和异常相关的主要危险因素，但抗逆转录病毒药物的使用与作为独立危险因素的持续和不可逆转的气道阻塞相关，这些患者未充分利用呼吸功能检查。呼吸道阻塞可能是抗逆转录病毒药物直接作用的结果。例如，ARV相关的心血管疾病和代谢综合征被认为是由于ARV相关的过氧化物酶体增殖物激活受体表达降低。该受体是脂质和细胞因子代谢的重要转录因子，在肺和气道中具有抗炎作用，因此，ARV启动后，该受体水平的降低可能导致气道阻塞的发生[97]。类似于免疫重建炎性综合征的免疫恢复异常，可引起呼吸道对隐匿性感染或定植的反应，导致气道阻塞。HIV感染者在接受抗逆转录病毒治疗后会出现器官特异性自身免疫并发症，另一种可能性是，抗逆转录病毒治疗后，自身免疫可能会对肺部抗原产生反应[97]。2015年，全世界报告有3700万人感染艾滋病毒，其中400万人患有慢性阻塞性肺病，患病率为10.2%，与普通人群中慢性阻塞性肺病的患病率相同，主要与高病毒载量(无CD4 +)、吸烟和高收入相关。 The presence of viral protein at the pulmonary levels might stimulate the recruitment of leucocytes into the respiratory tract. This stimulation could lead to the production of inflammatory cytokines and chemokines, as well as proteases that cause tissue destruction, airway thickening, and clinical expression of COPD. The absence of an association between CD4 cell count and COPD can be explained by the fact that tissue inflammation count in COPD is characterized by the predominance of neutrophils, CD8 cells, and macrophages infiltration, rather than CD4 cell count [98].

其他重要关联

社会经济地位低下是与COPD相关的独立危险因素，并且似乎是其他可能因素的指标，如宫内生长迟缓、营养状况不良(抗氧化剂摄入量低)、儿童呼吸道感染、被动暴露于烟草和生物质烟雾以及其他室内污染物。这些因素可能共同导致COPD的风险[99]。

支气管肺发育不良是极早产儿最常见的慢性并发症，在过去二十年中，极早产儿的并发症发生率保持稳定或有所增加。这种并发症与高死亡率相关，在幸存者中，它会导致心血管和慢性呼吸功能障碍、生长衰竭和神经发育迟缓[100]。

致病机制

在与吸烟相关的慢性阻塞性肺病中，导致炎症的主要病原体是压力。每次吸入的香烟烟雾中含有大约10个¹⁷活性氧(ROS)，通过刺激巨噬细胞和上皮细胞引发炎症反应，进而释放趋化因子，吸引其他炎症细胞到肺和气道，如成纤维细胞、中性粒细胞和T细胞。它们释放炎症介质，形成一个螺旋，增加、放大和减慢反应[101]。其他类型的应激被认为有助于COPD的发病机制，如炎症应激、内质网应激、凋亡应激和营养应激。氧化应激可导致反应性羰基(羰基应激)的产生，当羰基蛋白时，使其具有免疫原性，产生自身免疫过程[102]。对于生物质烟雾，这种ROS负荷既可以来自烟雾，也可以来自肺部和气道中的炎症细胞。然而，关于非吸烟者各种类型COPD应激的发病机制的信息并不像吸烟者那样明确和丰富，需要研究来证明增加内源性抗氧化储备的干预措施可能会减少或消除所研究功能中ROS的毒性作用[1]。然而，如果有研究探索氧化应激和长期暴露于生物质之间的关系。Dutta及其同事发现，从长期暴露于生物质中的印度农村妇女收集的上皮细胞和痰白细胞中，ROS的产生增加，超氧化物歧化酶(SOD)(一种抗氧化酶)的活性降低;Banerjee和Mukherjee[103-105]重复了这些发现。值得注意的是，ROS的产生与女性血液中的PM10和PM2.5水平呈正相关，而SOD活性与PM10和PM2.5水平呈负相关，并且有证据表明，长期暴露于生物质的印度农村妇女的痰分离细胞中的ROS会攻击DNA。 The DNA attack test lies in the breaking of the acid bands. Ceylan and colleagues found significantly higher levels of DNA bands and an increase in serum levels of malondialdehyde and carbonylated proteins (used as markers of lipid and protein oxidation, respectively) [106]. However, other studies have not reproduced these conclusions and most probably this is related to the lack of standardization of the assays, the characteristics of the exposure to biomass and the cells and tissues examined. The axis: stress, autoimmunity and mitochondrial dysfunction already clearly involved in the pathogenesis of COPD associated with smoking has not been investigated in the COPD phenotype associated with biomass [107,108].

比较两种类型的COPD

很少有研究调查COPD的非吸烟表型或与吸烟表型进行比较。Morán-Mendoza和同事在他们的工作中发现，临床、功能、放射学和病理结果是相似的[109]，然而，Camp和同事发现，接触生物质烟雾与较少的肺气肿相关，但与吸烟相关的空气捕获更多，即气道阻塞的优势[110]。应该考虑到，虽然许多有毒产物确实是两种接触所共有的，例如颗粒物质和气体的排放，但也存在一些实质性的差异。例如，来自玉米作物残渣和动物粪便的生物质可能含有细菌内毒素，这些内毒素会放大气体和物质颗粒的有毒炎症过程。此外，两者的吸入方式通常是非常不同的。生物质烟雾的吸入是患者自发的呼吸方式，而香烟烟雾有两个阶段:首先烟雾到达口腔而不直接吸入肺部，暂停后吸入的体积约为肺活量的25%，是当前空气体积的两倍[110]。与生物质烟雾相比，较高的卷烟吸入量可以在肺实质中沉积更多的烟草烟雾，导致以肺气肿为主的表型。在生存方面的结果也不一样。Ramírez-Venegas和合作者报道，墨西哥女性因生物质导致COPD与因吸烟导致COPD的死亡率相同[111]，然而，Shavelle等人表明，在美国COPD患者中，从未吸烟的患者预期寿命的降低低于因吸烟导致COPD的患者[112]。Rivera等在对女性COPD患者的尸检研究中报道，生物质烟雾比吸烟相关的COPD患者产生更多的肺纤维化、色素沉积和更厚的肺动脉内膜，肺气肿和上皮损伤更大，这与放射学发现和吸入动力学一致[113]。

预防干预措施

关于改变暴露于燃料烟雾造成的不良呼吸结果的研究是有限的。消除暴露的最明显的方法是转向使用电力等清洁燃料，但同样明显的是，这是不可能的，特别是在较贫穷和受教育程度较低的国家。主要在发展中国家报告的一些援助干预措施如下:

把厨房换到房子外面。在室外做饭的妇女比在室内做饭的妇女接触到的颗粒物水平更低[114]。将厨房放置在与房屋其他部分分开的空间中可以减少家中其他成员的暴露，尽管不是厨房的暴露[114]，并且在烹饪空间中增加额外的窗户可以减少不利的呼吸影响[115]。

改进厨房的设计可以提高热转换的效率，提高传热半径，增加燃烧(减少气体排放)。在炉子上加装烟囱可以改善排烟效果。在危地马拉高地进行的一项研究表明，在厨房里增加烟囱炙烤在危地马拉(chinamaste在尼加拉瓜和fogon在哥斯达黎加)，减少了高达50%的CO暴露和儿童肺炎的发病率(45)，Chapman等人在一项回顾性分析中，在中国，报告了如何通过改善厨房设计来降低COPD的风险[116]。Zhou和他的同事在一项同样来自中国的前瞻性研究中表明，使用沼气来做饭和取暖，同时改善厨房的通风，可以减少与使用生物质相关的慢性阻塞性肺病的全球负担。沼气是细菌消化可生物降解材料产生的一种清洁燃料[117]。

未来的发展方向

在发达国家、不发达国家和发展中国家，慢性阻塞性肺病的负担都在增加。在美国，9%的12-17岁的年轻人曾经吸过烟，28%的成年人有吸烟习惯。吸烟每年造成的死亡人数超过了酒精、非法毒品、交通事故、谋杀和自杀的总和[118]。在非洲，按肺活量定义的慢性阻塞性肺病患病率在一般人群中为16.2%，在20-39岁之间尤其高(39%)。也就是说，在年轻人中发病率很高。在非洲大陆，慢性阻塞性肺病的死亡率超过了疟疾、结核病和艾滋病毒/艾滋病的总和[28]。因此，虽然必须投入资源来设计减少接触生物量的战略，但就这两种接触的致命影响而言，教育也应该是人口的优先事项。

由于伦理原因，目前还没有控制生物质烟雾慢性暴露的人体模型，在分析环境污染的影响时，生物质烟雾只是风险成分之一，因此一些研究存在偏倚误差。也只有一些纵向和干预工作，通常人群样本较小，对结果的评估不充分，没有对关键协变量进行调整，对慢性阻塞性肺病表型产生的基本机制以及遗传学和表观遗传学影响个体易感性的作用认识不足[34]。关于COPD各种危险因素相互作用的研究很少[17]。因此，这些领域需要未来的研究。在体外研究，动物和人类的研究应该标准化，以便在非吸烟者COPD中结果可靠和可重复。关于各种类型的压力作为非吸烟者COPD产生机制的标志物，文献中有很多。它们应该定义未来的研究，哪些是病理生理事件的最佳指标。

不同发展中国家的真正负担尚不清楚，其预后是否与吸烟相关的慢性阻塞性肺病相同。目前尚不清楚细胞和免疫特征是否相同，最后治疗是否相同。几乎所有COPD的大型试验都排除了不吸烟的患者。必须确定所有这些方面，以采取旨在减轻与吸烟无关的慢性阻塞性肺病负担的卫生政策。

结论

EPOC表现得像一场成人流行病，影响到世界10%以上的人口，无论是由于发达国家的烟草使用，还是由于不发达国家和发展中国家的烟草使用和/或污染及其他非吸烟因素。众所周知，在不容易获得肺活量测定诊断的国家中，该实体的分登记情况较多，因此全球的这一百分比可能更高。

当我们认为我们更了解潜在的炎症过程和产生它的因素时，这种实体的患病率和死亡率却在增加。这种行为似乎涉及几个因素，但其中之一可能是非吸烟者的慢性阻塞性肺病，这一事件已经增加，并将在未来继续增加，与低收入和教育程度低有关。

非吸烟者慢性阻塞性肺病的发病机制、细胞和免疫学特征、预后和长期并发症以及最佳治疗方法尚不清楚，因此应将资源投入这些领域的研究

应设计干预方案来改变生物质燃料的使用，以控制暴露。鉴于预计未来COPD死亡率会增加，目前尚不清楚应该采取何种措施。

在受影响最严重的国家，以及教育民众减少吸烟和接种疫苗流感病毒和肺炎球菌，应设计简单的教育战略，使人们了解风险以及如何减少排放和室内和室外暴露。

作者的贡献

这项工作仅由作者完成。作者AA参与了计划，数据收集，数据分析，写作和评论。AA审阅并批准了最终稿。

资金

没有

利益冲突

没有

参考文献

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