看看最近的文章

摘要

目的:Stercoral穿孔是一种相对罕见的危及生命的疾病。本研究的目的是调查和比较stercoral结肠穿孔患者和穿孔结肠憩室患者的临床特点和结局。

方法与结果:这项回顾性队列研究通过1989年至2018年在我们机构接受治疗的患者的图表回顾分析了数据。患者分为stercoral结肠穿孔组(stercoral, 20例，13.5%)和结肠憩室穿孔组(憩室组，40例，27%)。两组患者背景资料无显著差异。两组患者均有较高的慢性便秘率(80%)vs．53%)。超过80%的患者通过CT扫描最终确诊，两组患者中最常见的穿孔部位为乙状结肠(80%)vs．分别为90%)。两组中实施最多的手术都是Hartmann手术，stercoral组计划的第二阶段手术的实施明显更高(40%)vs．分别为13%，p=0.04)，高于憩室组。虽然术后死亡率无显著差异(20%vs分别为15%，p=0.9)，甾体珊瑚组住院时间明显延长(60.2天)vs．36.6 d, p < 0.05)。

结论:在日益老龄化的人群中，不明原因腹痛的老年和慢性便秘患者应怀疑结肠穿孔，尽管在我们的研究中，结肠穿孔和结肠憩室穿孔在临床特征和治疗结果上没有显著差异。及时诊断和最佳的手术干预应保证克服这种危险的病理。

关键字

Stercoral穿孔，结肠憩室穿孔，hartman手术，开腹治疗，死亡率

简介

Stercoral结肠穿孔定义为大肠内粪便淤积或粪便结石导致肠壁压迫性坏死而引起的穿孔。这种情况在容易便秘的老年患者中很常见。这是一种相对罕见的疾病;因此，描述这种情况的病例报告和综述文章很少[1-6]。很难确定这种情况的确切发生率。然而，stercoral穿孔具有潜在的生命危险，术后总死亡率为35-50%，主要原因是腹膜内污染程度高，诊断延迟，手术干预不当[1,5,6]。直到1990年，只有11%的病例因为非特异性的模糊症状而在术前得到正确诊断，尤其是在老年患者中。目前的荟萃分析显示，90%的病例是术前通过计算机断层扫描(CT)诊断的。因此，临床怀疑和早期CT扫描成为早期诊断的主要方法，提高了生存率[6]。此外，结肠游离穿孔本身可导致严重的腹膜炎和脓毒性多器官衰竭，无论病因如何，都需要紧急剖腹手术。 To our knowledge, there have been no studies reporting clinical differences between stercoral perforation and other etiologies (especially the most frequent etiology of diverticula perforation) within colon perforation. The purpose of this study was to investigate and compare the clinical characteristics and treatment outcomes of patients with stercoral colonic perforation and patients with perforated colonic diverticulum who underwent surgical treatment at our facility.

方法

利用来自图表回顾的数据，我们对1989年至2018年在我院接受手术治疗的患者进行了回顾性队列研究。我们最初回顾了所有有病历记录的结肠穿孔患者。经非手术治疗的结肠穿孔患者被排除。在此期间，共有148例结肠穿孔患者在我院接受手术治疗。我们进一步排除了外伤、异物、恶性肿瘤、肠梗阻、缺血性结肠炎、炎症性肠病、医源性手术引起的穿孔。最后，根据术中和病理结果排除特发性结肠穿孔患者。^8，9在本研究中，我们使用了Huttunen的诊断标准等，其中stercoral圆锥状穿孔被定义为满足以下标准的情况:“排便时突然出现腹痛”，“没有其他明确原因的圆形结肠穿孔”，“腹腔或肠道中存在硬便”，“结肠憩室病除外”。¹

缩小搜索范围以确定两个亚组患者:20例stercoral结肠穿孔(stercoral组，13.5%)和40例结肠憩室穿孔(憩室组，27%)。收集所有患者的标准人口统计学和描述性数据，包括年龄、性别、基础疾病(脑血管疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、肝病、急慢性肾功能衰竭、糖尿病、精神疾病、类固醇和免疫抑制剂的使用)、便秘史、排便腹痛、入院时的生命体征、入院时的体检、诊断方式和结果、手术时间和检查结果，手术类型、术后处理、术后并发症、住院时间和死亡原因(如适用)。研究人群根据病因进行分层(stercoral组和憩室组)。比较临床特征、手术处理和结果。统计学分析采用未配对Student 's t检验比较均数，比例比较采用卡方分析。p值<0.05为有统计学意义。

结果

两组患者背景见表1。甾体珊瑚组患者平均年龄较高(72.8岁)vs．69岁)，女性患者比例更高(75%)vs．分别为58%)。这些差异并不显著。在基础疾病方面，透析患者数量较高(25%)vs．10%)在stercoral组;然而，差异并不显著。此外，两组间使用类固醇和免疫抑制剂的人数无显著差异。stercoral组和憩室组分别有80%和53%的患者出现慢性便秘，差异无统计学意义。stercoral组有75%的患者有排便时腹痛，憩室组有23%。超过80%的患者通过腹部CT扫描最终确诊，两组患者中最常见的穿孔部位为乙状结肠(80%)vs．分别为90%)。

表1。病人的人口统计

两组患者的手术情况见表2。两组患者中最常见的手术是Hartmann手术，大约一半的患者接受了该手术。与此同时，憩室组进行了外置术、简单缝合关闭术和临时回肠造口术，但在stercoral组很少进行。此外，我们仅对术中生命体征不稳定、结肠穿孔且腹腔内污染严重的患者在初始手术中进行了致病变切除、腹腔灌洗和引流。这些患者接受了“计划中的二期手术”[10-12]。包括多次腹腔内灌洗或结肠造口术，取决于他们的一般情况。这种重复手术的实施在stercoral组明显更高(40%)vs．13%， p=0.04)。　

表2。外科手术

术后处理特点见表3。甾体珊瑚组患者术后均需ICU管理，75%患者术后需插管。植珊瑚组术后24小时的顺序器官衰竭评估(SOFA)评分显著高于植珊瑚组(6.6vs．4.5, p<0.05)。然而，两组在使用血管加压药物和术后需要透析或内毒素吸收治疗的患者之间没有差异。治疗结果见表4。两组患者术后伤口感染、腹腔脓肿等感染相关并发症的发生率相似(约50%)。两组术后死亡率无显著差异(stercoral组和憩室组分别为20%和15%)，但stercoral组住院时间明显较长(60.2天)vs．36.6 d, p<0.05)。

表3。术后处理特点

表4。术后的结果

讨论

在本研究中，我们认识到stercoral结肠穿孔的临床特点，发现stercoral结肠穿孔与穿孔结肠憩室在临床特征和治疗结果上无明显差异。

Huttunen等．将stercoral结肠穿孔定义为“由于硬便或粪便结石导致肠壁压迫性坏死而发生的穿孔”。肿瘤或憩室的存在通常被认为是穿孔的原因不能被证实。相反，大肠内可见硬便，并有较大的圆形或椭圆形穿孔。组织学表现包括穿孔部位附近粘膜压迫性坏死，肌肉层丢失、不变薄和炎症[1,5]。特发性结肠穿孔是一种鉴别诊断，与其他诊断有许多相似之处，术前诊断困难[8,9]。然而，stercoral结肠穿孔为圆形或椭圆形，而特发性结肠穿孔为裂隙状。此外，根据术中和术后的病理表现，后者在组织学上炎症较轻，穿孔周长正常，可以与前者区分[1,5]。本研究仅选取符合上述诊断标准并有可能与特发性结肠穿孔鉴别的患者作为研究对象。

从患者背景来看，大多数甾体穿孔患者有便秘倾向，包括老年患者、女性患者、透析患者、长期卧床患者[1-6]。在本研究中，甾体珊瑚组患者也观察到类似的倾向，但两组患者背景无显著差异。换句话说，这些危险因素也可能导致结肠憩室穿孔。如上所述，大肠stercoral穿孔的主要原因是压缩性坏死;另一方面，憩室穿孔是由憩室炎[7]的炎症扩散引起的。有趣的是，尽管病理条件完全不同，但患者背景没有差异。但据报道，大肠憩室[13]的发生与便秘引起的慢性肠压增高有关，这可能是一个合理的结果。

腹部CT扫描对胸椎穿孔[6]的诊断至关重要，本研究中超过80%的患者最终通过腹部CT扫描确诊。胸椎穿孔的CT表现包括肠壁不连续，有排泄物穿过结肠壁或游离在腹膜腔内，腔外游离空气[14]。乙状结肠是两组中最常见的穿孔部位，这与各种报道的结果一致[1,5,6,13,15]。结肠反肠系膜边界血供的分水岭区域(此处长直血管之间的吻合较差)似乎可以解释stercoral肿块在该部位[5]施加最大压力坏死的原因。

在我们的研究中，两组都选择了Hartmann手术，该手术被认为是安全治疗结肠穿孔的标准手术方式[5,6,16,17]。仅憩室组行切除/吻合及临时结肠造口术。这是因为这些手术仅适用于全身性化脓性腹膜炎(Hinchey III类穿孔)患者，而不适用于全身性粪便性腹膜炎(Hinchey IV类穿孔)患者[17]。此外，由于这种高水平的腹腔内污染，来自stercoral组的患者被选择进行“计划的二期手术”的比例明显更高。有计划的二期手术是损伤控制概念在严重腹膜炎创伤性手术中的应用[10,11,12]。这种方法包括在初始手术期间迅速去除感染源并实施开放式腹部管理。随后，在患者总体情况稳定24-48小时后，再次开腹探查，并重复腹腔内灌洗等过程。虽然这种策略具有早期发现和消除持续性污染或潜伏感染的优势，但也可能导致重症患者不必要的剖腹手术。此外，关于再次剖腹手术的有效性尚无共识[10,11]。在本研究中，仅选择术中生命体征不稳定和腹腔内污染明显的患者进行手术。 We considered the shortened duration of the initial surgery and the simplicity of the repeated intraperitoneal lavage as its main advantage. However, the efficacy of this method in improving the treatment outcomes is yet to be proven. Moreover, a second-staged surgery increases the chances of postoperative intubation and the duration of ICU management. Thus, the indications for a second surgery should be carefully evaluated, and it should be selectively performed so as not to become an easy “escape surgery.”

最后，stercoral结肠穿孔常发生于有基础疾病的老年人，容易导致多器官功能衰竭。因此，死亡率曾报道为50%左右，病理与预后极差[4]相关。然而，目前在诊断、手术和围手术期管理方面的进步已将死亡率降低至34%左右[5,6]。我们的研究显示类似的术后结果。此外，没有其他报告描述每种穿孔原因的死亡率。值得注意的是，尽管样本量小，但我们的研究表明，憩室组和stercoral组的死亡率没有差异，尽管stercoral组的腹腔内污染水平较高。基本上，stercoral穿孔导致粪便性腹膜炎[1,5]。憩室穿孔可分为化脓性腹膜炎和粪便性腹膜炎[17]。因此，考虑到腹腔内污染程度，stercoral穿孔污染程度较高，可能预后较差;有趣的是，这些预测结果并无差异。 However, the rate of infection-related complications in the stercoral group was high at 50%, and the duration of hospitalization was prolonged due to these complications.

本研究的一些局限性值得提及。首先，由于研究设计的回顾性性质，由于数据集中不可用信息，可能存在潜在的残留混杂因素。第二，我们的样本量相对较少，因为本病的发病率较低。最后，尽管我们的定义和鉴别诊断方法是基于术中和病理结果，但要完全区分stercoral穿孔和特发性结肠穿孔可能非常困难。因此，未来的大型多机构前瞻性队列研究必须致力于进一步完善围手术期管理技术，除了前面描述的结肠stercoral穿孔的手术程序。

结论

在本研究中，我们认识到stercoral结肠穿孔的临床特点，发现stercoral结肠穿孔与穿孔结肠憩室在临床特征和治疗结果上无明显差异。此外，便秘引起的病理倾向于高死亡率在两组之间是相似的。对于人口老龄化严重的社会来说，充分认识到这种危险的病理，掌握其围手术期管理，以及提高预防老年人便秘的重要性，在未来将变得极其重要。

确认

一个也没有。

信息披露

资金来源:资金来源在本研究的设计、实践或分析中没有任何作用。

利益冲突:作者声明本文不存在利益冲突。

作者贡献:研究概念和设计:TM;数据采集:MK, MI;数据分析、解读及稿件起草:TM、TK;所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

参考文献

• 1)Huttunen R, Heikkinen E, Larmi TKI(1975)细菌性和特发性结肠穿孔。妇产科外科140: 756 - 760。(Crossref)
• 2)张志刚，张志刚，张志刚。(2001)乙状结肠胸椎穿孔。报告2例。结肠直肠18: 512 - 513。(Crossref)
• 3) Lasser A, Conte M, Solitaire GB(1975)盲肠的胸膜穿孔。报告2例。结肠直肠18: 410 - 412。(Crossref)
• 4)Shatila AH, Ackerman NB(1977)细菌性溃疡和结肠穿孔病例报告和文献调查。结肠直肠20: 524 - 527。(Crossref)
• 5) serpeljw, Nichollus RJ(1990)结肠Stercoral穿孔。Br J外科77: 1325 - 1329。
• 6)张晓明，张晓明，张晓明，等(2013)珊瑚穿孔的研究进展。结直肠说15:930-5。(Crossref)
• 7) Brown CV(2014)小肠和结肠穿孔。北美外科诊所94: 471 - 475。(Crossref)
• 8)Lyon DC, Sheiner HJ(1969)特发性直肠乙状结肠穿孔。妇产科外科128: 991 - 1000。(Crossref)
• 9)Kasahara Y, Matsumoto H, Umemura H, Shiraha S, Kuyama T(1981)日本乙状结肠特发性穿孔。世界外科杂志5: 125 - 130。(Crossref)
• 10) Van Goor H(2002)腹腔败血症的介入治疗:何时及如何。Langenbecks Arcj外科387: 191 - 200。
• 11) Van Ruler O, Mahler CW, Boer KR, Reuland EA, Gooszen HG, Opmeer BC(2007)按需比较vs重度腹膜炎患者的再剖腹策略:一项随机试验。《美国医学会杂志》298: 865 - 872。(Crossref)
• 12) Kirkpatrick AW, Coccolini F, Ansaloni L, Roberts DJ, Tolonen M, McKee JL，等．(2018)重症复杂腹腔内脓毒症源控剖腹手术后封闭或开放(COOL试验):随机对照试验的研究方案。世界J Emer外科医生13: 26。(Crossref)
• 13) Heise CP(2008)憩室病的流行病学和发病机制。胃肠外科12: 1309 - 11。(Crossref)
• 14)张晓明，张晓明，张晓明，等(2011)粪嵌塞与椎体穿孔的影像学表现。中国Radiol66: 83 - 88。(Crossref)
• 15)吴志强，李志强，李志强(2011)美国憩室炎住院病例的流行病学趋势和地理差异。世界肠胃醇17: 1600 - 1605。(Crossref)
• 16) Hughes ESR, Cutherbertson AM, Killingback MK(1983)结直肠外科。爱丁堡:丘吉尔·利文斯通。
• 17) Lumpkin ST, Chaumont N(2019)自由穿孔憩室炎的管理。结肠直肠62: 1153 - 1156。(Crossref)