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摘要

背景:重做手术主动脉瓣置换术与初次手术相比风险增加。经导管主动脉瓣植入术具有微创性，可望提供一种更安全的治疗方法。然而，在这一队列中，经导管治疗的益处尚不清楚。

目的:该研究进行了系统回顾和荟萃分析，以比较既往心脏手术患者的导管和手术策略的结果。

方法:所有报道主动脉瓣置换术合并既往心脏手术的结果的研究都是通过电子检索确定的，并使用既定的荟萃分析指南进行汇总。

关键字

TAVI, SAVR，再手术，元分析

结果:纳入6项符合条件的研究，共涉及617例患者(其中经导管组314例，手术组303例)。死亡率无差异[7.3%]vs。6.9%， 95%置信区间:0.58 ~ 1.96]和中风[6.9%vs。7.3%， 95%可信区间:0.50 ~ 1.69]。经导管患者发现永久性起搏器植入的发生率明显较高[10.5%]vs。4.3%， 95%置信区间:1.32至4.78]和瓣旁主动脉瓣反流[42.0%vs。0.7%， 95%置信区间:18.34 ~ 116.28]。然而，接受手术的患者更可能需要开胸[0.23,95%(0.08,0.62)]和输血[16.7%]vs。手术时间[-152.01,95%(-169.53，-134.48)]和通气时间[-3.19,95%(-4.35，-2.03)]较长。

结论既往做过心脏手术的患者，目前的数据显示经导管入路术后恢复更快，死亡率和卒中与手术患者相当，尽管经导管入路后瓣旁主动脉反流和永久性起搏器植入更常见。

简介

经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter aortic valve implant, TAVI)已成为严重主动脉瓣狭窄(AS)患者的另一种选择，这些患者因手术风险过高[1]而被认为不适合外科主动脉瓣置换术(SAVR)。最近，Svensson LG等人证明TAVI在不能手术的AS患者中，可显著降低心血管死亡风险[2]。由于TAVI仍然是一种相对较新的手术，选择合适的TAVI候选人对临床结果具有至关重要的影响。

研究小组决定的最佳策略应基于定量工具(Logistic Euro Score的预期死亡率>20%和胸外科医生协会(STS) Score的预期死亡率>10%)和评分中没有涵盖但在实践中经常看到的风险因素，如胸部放疗、既往心脏手术、瓷状主动脉、肝硬化等[3]。

在这些患者中，一个特殊的高风险亚组是既往有心脏手术病史的患者。传统的心脏重做手术仍与风险增加有关[4,5]。然而，尽管这些患者术前风险较高，但与既往未做过心脏手术的TAVI患者预后相似[6,7]。因此，比较TAVI和SAVR之间既往心脏手术对临床结果的影响似乎很重要。但到目前为止，零星的研究得出了不同的结论[8,9]。本系统综述和荟萃分析旨在比较既往心脏手术患者在重做手术时TAVI和SAVR的结果，试图为该队列中更可取的策略提供证据。

材料与方法

搜索策略:我们对2002年至2014年9月的公共医学和知识网络进行了搜索，使用以下术语:主动脉瓣狭窄，主动脉瓣置换术，经导管主动脉瓣植入术，TAVI，经导管主动脉瓣置换术，TAVR，外科主动脉瓣置换术，SAVR，常规主动脉瓣置换术，再手术，重做，既往心脏手术。考虑了原研究中的研究。

在标题和摘要水平上筛选引文，如果它们报道了既往心脏手术患者TAVI和SAVR之间的结果，则将其作为完整报告检索。随后将搜索参数限制为英语。进一步详细审查了所有潜在文章的全文和参考书目，以寻求进一步的相关研究。主要会议记录也被检索到2014年9月之前未发表的研究。检索了所有确定的潜在出版物和会议记录的全文和参考文献，以选择纳入二次分析的报告。

选择标准:纳入的研究必须符合以下纳入标准:(1)研究必须清楚地描述研究设计、国家、发表年份、终点;(2)每个研究中患者的基线特征必须存在;(3)连续入组患者;(4)还需要随访时间。

当同一机构或作者报告了2项类似的研究时，最近的出版物被纳入分析。

如果符合以下任何标准，研究将被排除:1)重复发表，患者重叠，主要研究的亚组研究(非连续);2)缺乏主要事件的数据，如死亡率、中风等;3)非英语报告。

数据提取:两名调查人员分别按标题和摘要浏览研究，最后根据全文做出决定。不同意见在小组中讨论。我们从每项研究中提取了以下信息:第一作者、发表年份、研究人群特征、研究规模、研究设计、纳入和排除标准、随访时间和生存数据。

数据分析:选择二元结局的奇比(OR)和连续结局的平均差(MD)的合并估计作为效果测量，基于95%置信区间(CI)分析结果并报告双尾P值。我们通过科克伦Q统计量和I统计量检验了各研究的异质性²统计。一个我²<50%为低异质性。我们使用Cochrane Collaboration meta分析软件Review Manager 5.2进行数据分析。数据以均数±标准差表示，任何试验或模型P值为0.05均认为有统计学意义。

结果

研究选择:我们的文献检索得到了34篇符合条件的文章。图1说明了我们搜索的PRISMA图。共有6项研究[8-13]报道了617例患者(TAVI组314例，SAVR组303例)符合我们的纳入标准，纳入我们的分析。在这些研究中，一项是随机临床试验，四项是回顾性研究，另一项是前瞻性观察。表1显示了纳入研究的特征。

图1所示。描述选择过程的流程图。

表1。纳入研究的特征。
CABG:冠状动脉搭桥术，AVR:主动脉瓣置换术，TAVI:经导管主动脉瓣植入术，CI:置信区间，SAVR:外科主动脉瓣置换术，TA:经根尖，TF:经股，n:数目，ns:未说明。

术前数据:患者群体特征详见表2。两组患者的年龄分布相似，除了Stortecky S[12]的研究显示TAVI患者年龄明显偏大(TAVI为78.2±6岁)vs。SAVR为70.6±8岁，p<0.05)。除了来自Jegaden O[11]的数据(他们在论文中没有提供性别信息)外，我们所涉及的研究中没有基于性别的差异。既往心脏手术以冠脉搭桥手术为主(93%)，其他手术包括:孤立性SAVR(3.2%)、冠脉搭桥联合SAVR(3.8%)。TAVI组经根尖入路(TA) 167例(53.2%)，经正骨入路(TF) 144例(45.9%)，经动脉入路3例(0.9%)。在4项研究中，100%的TAVI患者使用了Edwards球囊膨胀性瓣膜[8-11]，而另外两项研究[12,13]未报道瓣膜类型。

表2。TAVI或SAVR患者的基线变量特征。
Euro SCORE:欧洲心脏手术风险评估系统，COPD:慢性阻塞性肺疾病，EF:射血分数，TAVI:经导管主动脉瓣植入术，SAVR:外科主动脉瓣置换术，ns:未注明，*:P<0.05vs。SAVR组。

表3。TAVI或SAVR患者的临床结果。
TAVI:经导管主动脉瓣植入术，SAVR:外科主动脉瓣置换术，PPM:永久性起搏器，PAR:瓣旁主动脉瓣反流，U:单位，n:个数，ns:未注明，*:P<0.05vs。SAVR组。

程序的结果

手术时间:与SAVR相比，3项研究显示TAVI手术时间明显缩短[9,10,12][-152.01,95%CI(-169.53， - 34.48)](图2A)。

图2。围手术期结果森林图。

1. 显示外科主动脉瓣置换术的手术时间和经导管主动脉瓣植入术的干预时间。
2. 显示手术/干预后的通气时间。
3. 显示需要血液制品的患者数量。
4. 显示因出血需要开胸手术的患者数量。

CI:置信区间，SAVR:外科主动脉瓣置换术，TAVI:经导管主动脉瓣植入术

手术的机械支持和惯例:在Papadopoulos N ' study[10]中，TAVI组中有1例患者因血流动力学不稳定需要临时体外循环(CPB)支持。Greason KL[8]证明TAVI组对CPB (n=4)和主动脉内气囊泵(IABP)治疗的需求(n=9)明显高于SAVR组不需要机械支持的患者(p<0.0001)。

Jegaden O’study[11]的1例患者(7.7%)在TA手术中发生了假体心室内迁移，导致第二个瓣膜植入，然后手术切除了第一个假体。

伴随的血管再生:在Papadopoulos N’study[10]中，TAVI组有2例患者接受了经皮冠状动脉血管成形术(PCI)， SAVR组无冠脉搭桥术(p>0.05)。在接受SAVR的患者中，伴随的血运重建率为45%vs。在Stortecky S'study[12]中，SAVR组接受2次或2次以上旁路移植(或多支经皮冠状动脉介入治疗)的患者数量显著高于SAVR组(p<0.05)。

术后发病率和早期预后

输血:从3项研究中提取术后输血的差异[10-12]，对这些数据进行meta分析，TAVI组术后合并输血为7.5% (7/93)，SAVR组合并输血为16.7%(15/90)，差异有统计学意义[0.25,95% CI(0.08,0.79)]，见图2C。在Greason KL'study[8]中，TAVI组有12例(8.1%)患者发生大出血，而SAVR组有36例(25.7%)患者发生大出血(p <0.0001)。有证据表明，接受SAVR的患者术后输血的风险更高。

插管时间:有3项研究[9-11]报道了准确的通气时间。结果显示，TAVI组通气时间明显短于SAVR组[-3.19,95%CI(-4.35，-2.03)](见图2B)。

Rethoracotomy: 3项研究[9,10,12]报告了再手术。虽然Stortecky S等[12]未发现TAVI和SAVR患者再探查的差异，但来自Papadopoulos N[10]和Wilbring M[9]的研究均证明，SAVR患者由于出血量增加，术后再探查是最常见的并发症。因此，在我们的荟萃分析中，与TAVI相比，SAVR队列的再探索显著增加[0.23,95%CI(0.08, 0.62)](图2D)。

血管并发症:TAVI和SAVR患者主要血管不良事件的差异仅在Greason KL的研究[8]中发现，TAVI组14例(9.6%)发生血管并发症，SAVR组5例(3.6%)[2.65;95% ci (0.98, 7.16);p = 0.04)。

跟踪数据

死亡率:所有相关研究均报告了30天全因死亡率:TAVI患者为7.3% (23/314)，SAVR患者为6.9%(21/303)。如图3A所示，30天死亡率差异无统计学意义[1.06,95%CI(0.58, 1.96)]。Stortecky S (12) (TAVI: 4/40, SAVR: 4/40)和Wilbring M’研究(TAVI: 9/53, SAVR: 7/53)[9]组间6个月死亡率无差异。Jegaden O的12个月随访(TAVI: 2/13, SAVR: 0/10)[11]和Papadopoulos N ' studies的48个月随访(TAVI: 10/40, SAVR: 11/40)[10]的结果相似。在24个月的随访中，Greason KL在TAVI队列中显示了更高的死亡率(TAVI: 59/148和SAVR: 43/140, p=0.052)[8]。

仅有3项研究[9-11]报道了21例患者的死亡原因，由于患者人数较少，很难进行多变量分析，确定死亡的危险因素。在这三项研究中，TAVI手术中只有1例患者因低心排量综合征术中死亡，SAVR尚无术中死亡的报道。在30天的随访中，SVAR患者似乎更易发生呼吸衰竭(n=2)和右心衰(n=2)，而TAVI患者更容易发生感染(n=4)和癌症(n=3)。TAVI和SAVR患者的晚期随访死亡率均为心外原因。

Cerebralvascular事件:我们发现TAVI患者术后30天卒中总发生率为6.9% (21/314)，SAVR患者术后30天卒中总发生率为7.3%(22/303)，但未达到统计学意义[0.68,95% CI(0.32, 1.44)](见图3B)。SAVR患者术后谵妄发生率较高(n=15, 28.3%)vs。n=6, TAVI组为11.5%;P= 0.046)在Wilbring M ' study[9]。

图3。跟踪数据森林图。

1. 显示TAVI/SAVR后30天死亡率。
2. 显示TAVI/SAVR后30天的中风事件。
3. 显示TAVI/SAVR后30天的PPM植入情况。
4. 显示TAVI/SAVR后30天PAR事件。

CI:置信区间，SAVR:外科主动脉瓣置换术，TAVI:经导管主动脉瓣植入术，PAR:瓣旁主动脉瓣返流，PPM:永久性起搏器。

心脏传导异常:术后PPM植入数据meta分析显示，TAVI患者术后PPM合并为10.5% (33/314)，SAVR患者术后PPM合并为4.3%(13/303)，差异有统计学意义[2.51,95% CI(1.32,4.78)]，见图3C。有证据表明，接受导管瓣膜植入的患者术后发生心脏传导阻滞的风险更高。

票面价值: TAVI患者PAR发生率明显高于SAVR患者[47.7%]vs。0.9%;41.31, 95% ci(16.11, 105.94)]。PAR患病率为轻度或中度:在Papadopoulos N ' study[10]中，所有13例患者均为I/II级;Jegaden O '研究中所有2例患者的II级[11];在Stortecky S的研究[12]中，24例患者为I级，5例患者为II级;Wilbring M '研究中，I级18例，I-II级8例，II级5例(9);在Jones研究组[13]的研究中，所有8例患者均为I/II级。PAR的发生率见图3D。

心脏功能的超声心动图资料:除Jegaden O ' study[11]外，基线左室射血分数(LVEF)相似(表2)。随访的超声心动图在三个研究中进行[8,10,12]。在Papadopoulos N ' study中，TAVI组和SAVR组患者48个月时LVEF无差异(56±4)vs。SAVR组为58±2)，Stortecky S研究6个月时[12](TAVI组为49.9±1.6)vs。SAVR组56.3±1.0)，Greason KL研究1个月(TAVI组52.9±11.8 vs SAVR组53.3±11.4)。

讨论

近年来，TAVI已经得到了广泛的应用，目前的研究主要集中在从TAVI中获益的亚群体的识别上。重做心脏外科手术在技术上具有挑战性，包括手术入路、心肌保护、主动脉根部钙化，特别是在动脉移植未通畅的情况下。对于这样的患者，微创治疗可能是可取的选择。

本荟萃分析的显著发现如下:TAVI患者术后恢复更快(手术时间和插管时间更短)，术后发病率更低(开胸和输血减少)。手术和导管治疗都有相似的死亡率和脑血管事件，尽管PAR和PPM在TAVI后更常见。

TAVI或SAVR作为重做操作的死亡率:

近年来发表了各种各样的信息，主要是关于TAVI与SAVR作为重做操作的有效性和安全性，但其结论仍然存在争议。Jegaden O等人[11]报道SAVR和TF-TAVI后1年生存率相似(100%)，而TA-TAVI后较低(78%)。Greason KL等[8]发现虽然TAVI组与SAVR组随访1年时病死率差异无统计学意义(p=0.19)，但随访2年时病死率差异增大(p=0.052)。这些研究表明SAVR可能是该队列的首选。但Drews et al.[14]报道，既往心脏手术并不是TA-TAVI的危险因素。Papadopoulos N et al.[10]的研究提示SAVR患者与TAVI患者相比有较高的30天死亡率的趋势(p=0.06)。因此，当临床医生面对这些患者时，他们可能很难做出决定。

我们的荟萃分析没有发现TAVI患者与SAVR患者在30天死亡率方面的统计学差异(p=0.84)。这一结果是重要的，但仍有几个问题需要进一步研究:在我们的分析中，接受TA- tavi (n=167)或TF-TAVI (n=143)的患者数量没有差异，但TF-TAVI与TA[15]相比，30天死亡风险较低。但是，由于我们的分析涉及到一些小样本量的研究，我们无法分别对TA-TAVI、TF-TAVI和SAVR进行分析。2.虽然Stortecky S[12]发现两组患者的全因死亡率相似，但TAVI患者年龄较大(78.5±6vs。70.6±8岁，p<0.001)，具有较高的logistic Euro SCORE(33.5±17)vs。20.2±14,p < 0.001)。所以，我们不确定在死亡率方面会发生什么如果他们做倾向得分匹配分析。3.SAVR中最受关注的动脉移植物损伤在这些研究中均未报道。呼吸衰竭(n=2)和右心衰(n=2)仅在SAVR中报道，而机电解离(n=2)和低心排血量综合征(n=1)仅在TAVI患者中报道。这一结果提示，虽然两组患者的总死亡率相近，但各组患者的危险因素不同，需要进一步了解。4.在本分析中我们只能显示30天的死亡率，在随机临床试验中对两个队列的长期随访对理解结果至关重要。

TAVI和SAVR患者的神经事件相似:

PARTNER(主动脉导管置换术)试验的研究提出了TAVI的主要安全性问题，报告TAVI患者30天卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)率分别为6.7%和5.5%[16,17]。先前的研究表明，TAVI后中风比其他治疗策略后更常见，在所有心脏手术中报道的发病率最高:在接受TAVI、孤立SAVR和球囊瓣膜成形术的人群中，30天中风率分别为3.3%、2.4%和1-2%[18-20]。此外，脑卒中患者的30天死亡率比无脑卒中患者高3.5倍(25.5±21.9%)vs。6.9±4.2%)[18]。

但最近的研究发现，TAVI患者中风的几率大大降低。Papadopoulos N等人[10]在他们的TAVI组中报道了0%的卒中发生率，与SAVR组相比，随访4年卒中发生率显著降低(15%vs。0%， p = 0.03)。如此低的神经并发症发生率与先前发表的报告TAVI[6]后卒中发生率为0 - 1%的数据一致。Ducroq等人[21]研究了54例既往冠状动脉搭桥术后接受TAVI的患者的早期和中期结果，报告了良好的结果，早期中风率为0%。此外，TAVI患者术后谵妄的发生率较低(28.3%)vs。TAVI组11.5%;P= 0.046)[9]。

我们的荟萃分析没有发现TAVI患者与SAVR患者中风的统计学差异(p=0.66)。脑卒中TAVI手术的良好效果可能是患者选择的改进、TAVI手术方法的改进、导管技术的改进、医生经验的增加和瓣膜设计的进步的综合结果。尽管TAVI和SAVR之间神经系统事件的发生率大约翻倍仍然是一个问题，但如上所示，神经系统并发症的显著改善无疑为这组高危患者的TAVI优化提供了最大的潜力。

手术结果及术后恢复情况:

与初次手术[6]相比，重做心脏手术与发病率和死亡率增加相关，特别是在既往有CABG的患者中[12,21]。TAVI手术具有较小的侵入性，有望为此类患者提供更安全的治疗方案，如消除纵隔再入，避免cabg移植物损伤，并取消体外循环。

正如预期的那样，术中危险反映了开放式手术和经导管手术之间的内在差异。由于粘连松解术出血量较大，创面较大，需要全身肝素化进行体外循环，SAVR对血制品的需求量较大，甚至因出血需要开胸。与SAVR组相比，TAVI组患者术后胸管引流量和输血量减少。显然，TAVI手术/干预时间短，出血少;人们可以预期TAVI患者会快速康复。虽然由于数据不完整，我们在分析中没有比较重症监护室(ICU)的住院时间和住院时间，但Stortecky S[12]观察到TAVI的住院时间较短(11±7)vs。SAVR为15±14,p=0.065)， Wilbring M et al.[9]发现24小时内入住ICU的患者较少(TAVI为19例)vs。SAVR组34例，p=0.00216)。TAVI和SAVR患者术前COPD发生率均为7.5%-45.3%;但SAVR患者术后通气时间较TAVI患者长。术前COPD和术后机械通气时间是再次插管的独立危险因素，常与发病率和死亡率显著增加[22]相关。最重要的是，TAVI的理论好处已被临床证明为最大限度地减少创伤。然而，尽管只有Greason KL等人[8]的一篇报道显示在TAVI患者中应用了更多的机械支持，但仍应关注TAVI期间的循环不稳定性。

PAR和NYHA函数类

经导管主动脉瓣的一个设计限制是PAR，这是由于假体与环空的圆周位置不完全。在本试验中，TAVI患者中有相当数量的患者发生了比SAVR组更多的PAR (p<0.001)，但值得一提的是，这些PAR大多为轻度或中度(I/II级)。Papadopoulos N et al.[10]发现PAR与任何原因死亡的2年结局无相关性(p=0.011);Doss M等人[23]在中期结果中显示出良好的生存率，甚至有32%的TAVI患者仍有未释放的PAR。但Kodali等人[24]报道称PAR(轻度或更大)与晚期死亡率增加有关(HR 2.11;95% ci: 1.43, 3.10;p < 0.001)。

在我们的结果中，我们没有发现TAVI和SAVR患者之间的病死率差异，但PAR与病死率之间仍然存在争议，我们的研究存在一定的局限性。首先，根据我们的数据，PAR的发生率在15.4%(9)到72.5%[10]之间，这些涉及的研究之间存在明显的差异。原因可能是多方面的，但中心的专业知识和TAVI技术的优化应该会影响PVR的发生率。此外，我们无法提供基线时单纯AS或AS合并主动脉瓣不全患者的确切数量。由于PVR对既往无主动脉瓣反流的患者影响最大，进一步的研究，如更详细的亚组分析可能有助于确定PVR与心功能之间的关系。最后，更精确的环空测量方法、先进的部署技术和旨在降低PVR率的新一代阀门可能不包括在本次分析中，因为一些研究早在2005年就开始了。

研究的局限性:

这是一个亚组分析，比较TAVI和SAVR在既往心脏手术患者中的结果，尽管发现了经导管策略的围手术期获益，但由于一些局限性，必须谨慎解释结果。首先，本文所涉及的大多数研究都是单中心经验，只能提供低容量的患者。其次，只有一项随机试验分析了PARTNER队列a患者的亚组。然而，尽管存在这些局限性，我们的结果为既往心脏手术后再主动脉瓣植入术的风险提供了有价值的见解。

结论

我们的研究结果表明，TAVI技术与SAVR技术在死亡率方面相似，两组患者的中风发病率大致相同。由于手术本身的原因，PAR是TAVI患者常见的并发症。TAVI组术后恢复较快。

一些临床医生相信TAVI可能特别有益，并假设它应该在未来的指南中对既往心脏手术的患者有更广泛的适应证。但他们的研究都是在小患者群体中进行的单中心经验。本文共分析了617例患者，结果显示TAVI患者创伤相关并发症较少，术后恢复更快。虽然还需要更多的关键设计的随机临床试验和改进的风险分层，但我们令人鼓舞的结果保证了在这一患者队列中优化TAVI的最大潜力。

作者的贡献

我代表所有作者声明每位作者的贡献如下:数据采集由吴小平负责，数据解读由吴晓菁负责，本文由林丽娟撰写，分析由周琦设计。没有任何公司提供资金支持。

致谢

不。

资金信息

不。

相互竞争的利益

所有作者都宣称不存在利益竞争。

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