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摘要

背景:比较上一代离心式左心室辅助装置作为移植桥梁的临床效果。

方法:回顾性分析以左心室辅助离心泵作为移植桥梁的患者的人口统计学、临床参数、手术技术、不良事件和生存率。主要终点为1年生存率。次要终点为器械相关并发症。

结果:32例成人患者接受离心左心室辅助装置:16例(50%)HW, 16例(50%)HM3。种植后1、3、12个月生存率无显著差异。HW组9例(56.3%)出血，HM3组5例(31.3%)出血。2例(12%)HW和1例(6.3%)HM3发生卒中。2例患者需要手术治疗传动系统感染，每组1例。

结论:两种设备都提供了良好的血流动力学支持，即使在病情较重的患者中植入HM3，也有相似的卒中和出血并发症发生率。

关键字

左心室辅助装置(LVAD)， hearttware (HW)， HeartMate 3 (HM3)，心力衰竭，不良事件，生存

简介

对最大限度常规药物治疗无效的终末期心力衰竭仍然是最复杂的治疗挑战之一。在发达国家，心衰患者的患病率约为成年人口的1-2%，而在70岁以上的成年人中，心衰患者的患病率高达10%[1,2]。这种流行不仅随着年龄的增长，而且随着时间的推移而增加。Heidenrich等人预计，从2012年到2030年，患有心力衰竭的美国总人口将增加46%(从2012年的580万增加到2030年的840万)[3]。这种流行病的爆发可能是由于人口的日益老龄化和对心脏疾病更好的管理。

最近装置设计和技术的改进导致了对心室辅助装置(VADs)治疗作用的重新评价。新一代VADs是离心泵，设计更耐用，更小，通过泵的血液流量优化，降低血栓和溶血的风险。

ENDURANCE研究[4]没有证明hearttware设备优于HeartMate II设备，而Momentum 3[5]研究证明HeartMate III设备优于HeartMate II设备。这意味着HeartMate III设备将优于hearttware设备。然而，据我们所知，还没有研究比较连续流、离心泵、心室辅助装置、hearttware和HeartMate III。因此，本研究的目的是比较hearttware和HeartMate III左心室辅助装置，并评估这两种装置在生存率和不良事件方面是否有显著差异。

方法

我们回顾了2011年至2018年在我们机构接受离心泵VADs治疗的所有成年患者的医疗记录。所有患者都处于心力衰竭晚期。根据植入设备的不同，队列被分为两个亚组:HeartMate III或hearttware。外科医生根据自己的专业知识选择植入左心室辅助装置的类型。收集和分析术前和术后的血流动力学和生物学特征以及并发症和转归。主要终点为1年生存率。次要终点为器械相关并发症。采用SPSS BASE 12.0统计软件(SPSS Inc.)进行统计分析。美国芝加哥,IL)。分类变量以百分比表示，并酌情使用卡方检验或Fisher确切检验进行比较。 Continuous variables were expressed as the mean ± 1 standard deviation and were compared using the Mann-Whitney test for unpaired groups to avoid the assumption of normality. Survival data were analyzed with standard Kaplan-Meier actuarial techniques for estimation of survival probabilities. For survival estimates of patients under support, patients were censored at the time of device explant because of transplantation. A two-tailed p-value less than 0.05 was taken to indicate statistical significance.

州医学伦理委员会当局批准了本研究(CER-VD 2016-00820)。

结果

32例患者接受左心室辅助装置，29例作为桥接移植，3例作为目的地治疗。男26例，女6例，年龄55.3±10.9岁(25.6 ~ 74.4岁)。根据所接受的左心室辅助装置的模式，队列被分为两组，每组16人。6名女性均属于HeartWare组，而HM3组性别为男性(37.5%)vs。0%, p = 0.018)。两组患者在年龄、体面积、身高、体重等方面无明显差异。HM3组缺血性心脏病发生率明显高于HW组(75%)vs。31.3%, p = 0.03)。两组术前临床资料和术前状态无明显差异(表1)。INTERMACS 1组(HM3组)只有1例患者。作为目的治疗而植入的患者(3例)属于HM3组。

表1。左心室辅助装置植入前患者的临床特征。

	所有病人(n = 32)	HW (n = 16)	HM3 (n = 16)	p
性别(M / F) (%)	26/6 (81.3/18.7)	10/6 (62.5/37.5)	16/0 (100/0)	0.018 *
年龄(有着)	55.3±10.9(25.6 - 74.4)	54.7±11.1	0	0.77
BSA (m2）	1.9±0.29 (1.22 - 2.47)	1.8±0.35	2.0±0.19	0.06
身高(厘米)	173±10.1	170.3±12.3	175.8±6.6	0.13
体重(公斤)	78.5±19.6	72.3±22.6	84.8±14.2	0.07
缺血性心脏病	17 (53.1%)	5 (31.3%)	12 (75%)	0.03 *
急性心肌梗塞	6 (18.8%)	3 (18.8%)	3 (18.8%)	1．0
扩张缺血性心肌病	11 (34.3%)	2 (12.5%)	9 (56.3%)	0.023 *
原发性心肌病	15 (46.9%)	11 (68.8%)	4 (25%)	0.03 *
特发性	11 (34.3%)	8 (50%)	3 (18.8%)	0.14
有毒	1 (3.1%)	1 (6.3%)	0 (0%)	NA
Valvulopathic	1 (3.1%)	0 (0%)	1 (6.3%)	NA
烧伤	2 (6.3%)	2 (12.5%)	0 (0%)	NA
以前的心脏手术	7 (21.8%)	2 (12.5%)	5 (31.3%)	0.4
中风	7 (21.8%)	5 (31.3%)	2 (12.5%)	0.4
胰岛素依赖型糖尿病	3 (9.4%)	1 (6.3%)	2 (12.5%)	1．0
是非胰岛素依赖型糖尿病	6 (18.8%)	1 (6.3%)	5 (31.3%)	0.17
心脏骤停< 24小时	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)
INTERMACS
1 - 3	15 (47%)	6 (38%)	9 (56%)	0．5
4 - 7	17 (53%)	10 (63%)	7 (43.8%)	0．5
植入的目的
井下电视	29 (90.6%)	16 (100%)	13 (81%)	0.23
DT	3 (9.4%)	0	3 (18.8%)	0.23
ICU停留	8 (25%)	2 (12.5%)	6 (37.5%)	0.22
术前机械通气N	3 (9.4%)	0	3 (18.8%)	0.23
IABP	1 (3.1%)	0	1 (6.3%)	1．0
宴请	1 (3.1%)	0	1 (6.3%)	1．0
血液动力学
铁(%)	21.3±8.2	22.1±9.6	20.5±6.8	0.6
心脏指数(L / min / m2）	2.1±0.5	2.0±0.5	2.3±0.4	0.13
中心静脉压(mmHg)	10.8±5.7	9.4±5.8	12.3±5.4	0.2
PAPm(毫米汞柱)	36.5±12.0	31.6±10.7	42.7±11.1	0.014 *
实验室测试
Na(更易/ L)	137.1±5.7	135.4±5.2	138.8±5.9	0．1
包子(更易/ L)	15.4±24.9	18.8±35.1	12.2±8.3	0．5
肌酐(更易/ L)	115.8±43.4	105.3±40.2	126.4±45.1	0.17
血清总胆红素(mmol/L)	27.2±27.2	33.6±31.5	23.7±25.8	0.54
ASAT (U / I)	48.6±61.9	55.4±81.7	42.6±39.3	0.6
ALAT (U / I)	60.1±98.5	74.8±138.9	47.2±40.7	0．5
印度卢比	1.2±0.36	1.2±0.4	1.1±0.2	0．5
白蛋白(g / L)	36.6±7.7	40.0±5.2	33.5±8.5	0.05 *
白细胞(G / L)	8 ' 132±3 ' 274	7“319±2”759	8 ' 944±3 ' 625	0.2
Thrombocytes (G / L)	187 ' 156±62 ' 213	219 ' 500±66 ' 107	174 ' 813±50 634	0.04 *
血细胞比容(%)	36.6±6.3	36.8±6.5	36.5±6.2	0.9

两组患者肺动脉压及肺动脉闭塞压(PAPO)差异有统计学意义，HM3组患者肺动脉压及肺动脉闭塞压明显高于HW组(PAPm: 42.7±11.1 (HM3))vs。31.6±10.7 (HW)， p=0.014, PAPO: 28.8±7.4vs。21.5±9.0,p=0.03)。

术前，HM3组患者的血小板数量和白蛋白水平明显低于HW组(血小板:174′813±50′634 G/L (HM3))。vs。219′500±66′107 G/L (HW)， p=0.04，白蛋白:33.5±8.5 G/L (HM3)vs。40.0±5.2 g/L (HW)， p=0.05)。其余生物学参数在两组间无显著差异。

所有设备均在体外循环(CPB)下植入。hr3组CPB时间明显短于HW组(78.9±25.7 min)vs。124.4±67.9 min, p=0.03)。HW组的微创手术次数明显高于HM3组(37.5%)vs。0%, p = 0.02)。

HM3组有4例患者(12.5%，p=0,1)需要临时右心室辅助。

术后6 ~ 12小时内开始使用静脉肝素抗凝，抗xa活性达到0.3 ~ 0.5 IU/l。术后24小时无出血或血小板减少时服用阿司匹林，每日150mg，终身服用。

拔管和取出胸腔引流液后开始口服抗维生素K治疗，使INR维持在2.5 - 3.5之间。

随访期间，1例HW装置患者(6.3%)和11例HM III装置患者(68.8%)仍在辅助下。HW组11例(68.8%)，HM3组3例(18.8%)，p=0.01。HW组平均等待时间为10.2±8.9个月，HM3组平均等待时间为6.8±2.2个月，p=0.5。HW组平均辅助时间为9.1±8.4个月，HM3组平均辅助时间为7.8±5.4个月(p=0.4)。两组患者均无泵恢复(桥到恢复)。

6例(19%)患者死于机械循环支持，HW组4例(25%)，HM3组2例(13%)(p=0.7);植入后6个月内死亡4人(3 HW和1 HM3)，植入后6个月以上死亡2人(1 HW和1 HM3)。两组的死亡原因列于(表2)。在最初的重症监护病房住院期间，HW组的死亡主要与出血有关。在ICU出院后的同一组患者中，死亡与多器官衰竭或心律失常有关。在HM3组中，我们注意到两例与多器官衰竭相关的死亡(图1)。

表2。在机械循环支持过程中死亡的原因。

	所有	HW	嗯3
在加护病房死亡
出血	2	2(0 -0,5个月)	0
多器官衰竭	2	1(1.12个月)	1(2.48个月)
ICU后死亡
呼吸衰竭	1	0	1(9.04个月))
心律失常	1	1(18.8个月)	0

图1所示。在机械循环支持下(A)整个患者人群(N=32)和(B) HW和HM3支持下(N=16)存活的精算估计。

两组植入后1、3、12个月总生存率分别为93.8%±4.3%(30例)、87.3%±5.9%(18例)、79.3%±9.3%(7例)。两组植入后1、3、12个月生存时间差异无统计学意义(p=0.75)。

在循环支持过程中最常见的不良事件如表3所示。出血性并发症在两组中最常见(43.8%的出血需要手术或栓塞)，超过血栓性并发症(3.1%的泵血栓和9.4%的脑卒中(缺血性)。

表3。在机械循环支持过程中观察到不良事件。

	所有	HW	嗯3	p
出血和心脏填塞	14 (43.8%)	9 (56.3%)	5 (31.3%)	0.29
胃肠道或鼻咽出血	7 (21.9%)	3 (18.8%)	4 (25%)	1．0
房车功能障碍	6 (18.8%)	2 (12.5%)	4 (25%) *	0.65
泵血栓形成	1 (3.1%)	1 (6.3%)	0	1．0
泵交换	1 (3.1%)	1 (6.3%)	0	1．0
设备功能障碍	0	0	0	NA
中风	3 (9.4%)	2 (12.5%)	1 (6.3%)	1．0
短暂性脑缺血发作	1 (3.1%)	0 (0%)	1 (6.3%)	1．0
动力传动系统感染	2 (6.3%)	1 (6.3%)	1 (6.3%)	1．0
泵感染	1 (3.1%)	0	1 (6.3%)	1．0

只有一个泵血栓形成(HW组)，也需要改变处置。HM3设备无机械功能障碍。

对于右心室功能不全，HW组的2个临时右心室辅助器在术后植入，HM3组的2个临时右心室辅助器均在术中植入。

移植后随访HW组明显高于HM3组(37.9±18.5个月)。vs。8.0±3.5个月(hm3)， p=0.0001)。

讨论

我们在针对终末期心力衰竭患者的机械循环支持装置方面取得了显著进展:当植入离心性左心室辅助装置时，患者的功能能力、生活质量和生存期都有明显改善。长期的机械循环支持也可避免因心排血量低而引起继发器官的恶化，从而增加心脏移植成功的机会。

Slaughter等人的一项随机研究表明，第二代连续流VAD (HeartMate II)与搏动流相比，在生存率、持久性和不良事件减少方面具有优势。

尽管LVAD植入可以改善终末期心力衰竭患者的生存期和生活质量，但也与一些并发症有关。其中最常见和最可怕的是出血、感染、中风、右心室功能障碍和泵功能障碍[5-9,10]。

出血是左心室辅助装置植入最常见的并发症。出血可发生在围手术期或最长的病程中，在辅助抗凝治疗的需要下，发展为获得性血管性血友病，最后在持续血流辅助下失去搏动。[9]植入后3个月以上出血的首选部位为胃肠道。

文献报道的HM3装置出血率为33-44%，其中10-16%需要手术[5,6]对于HW装置，需要再次手术的出血率为13-20%。

不出所料，出血是两组最常见的并发症:43.8%的患者(56.3% HW和31.3% HM3)需要手术或栓塞，其中21.9%为胃肠道或鼻咽出血。在我们的研究中，较高的外科干预率可能是由于所有的外科手术(如鼻咽烧灼术，胸部引流术包括在介入手术中)相加所致。

第二种并发症在植入后的前3个月内出现的频率是感染:泵、套管或囊袋感染，最后是最常见的传动系统感染。

考虑到传动系统感染(总体6.3%，HW 6.3%)vs。6.3% (HM3, p=1.0)，我们报道了需要手术干预的感染，而不是那些使用抗生素和局部护理治疗的感染，这可能解释了比文献中低的感染率(HW[7]为6 - 34%，HM3为12 - 16%[5,6]。

VAD放置后的缺血性中风和颅内出血是发病率的另一个主要原因。它们是导致死亡的主要原因，主要发生在植入后的前3个月。

我们报告的总卒中发生率为9.4%，12.5% (HW)和6.3% (HM3)， (p=1.0)，两组间无显著差异，与最近文献报道的HW装置卒中发生率较高的数据相反。此外，这些比率与文献数据相当甚至更低(HW的8%至29.7% [4,7,11]，HM 3的8%至18%[5,6]。在我们的研究中，所有的中风都是缺血性的。

左心室辅助装置下右心衰的发展或恶化是发病率和死亡率的重要原因，特别是在植入后的前3个月。当LVAD释放左心室时，恢复正常的心排血量，可导致右心室功能障碍(通常存在潜在的双心室功能障碍)。另一方面，左心室辅助装置倾向于降低左心室的压力和容积，这可能会改变右心室的几何形状和功能。

在我们的研究中，需要临时右心室辅助的右心室功能障碍是两组中第二常见的并发症(两组患者的18.8%，12.5% (HW))。vs。25% (HM3), p = 0.65)。在文献中，该并发症发生率较低，HM3患者发生率为2.6% - 4% [5,6]，HW患者[7]发生率为2% - 6%。围手术期更自由地植入右心室支持，可能解释了与文献相比，HM3组临时右心室辅助率更高的原因。

需要改变辅助方式的泵血栓发生率(3.1%的所有患者，6.3%的HW患者vs。0%的HM3 p=1.0)与文献中的2%至8% [7]HW和0%的HM3[5,6]相当。

根据2017年发布的第8届INTERMACS年度报告，[9]植入后1个月、12个月和24个月，伴或不伴右心室辅助的总生存率分别为95%、81%和70%。本报告包括2008年至2016年期间植入连续流心室辅助装置(17,016 LVAD和618 BiDAV)的17,634例患者的数据。对于离心连续流动装置，文献报道HW[7] 6个月生存率为87-94%，12个月生存率为84-86%，HM3[6] 1、6和12个月生存率分别为98%、92%和81%。

本研究中HW组植入后1、3、12个月的总生存率分别为87.5%±8.3%、81.3%±9.8%和81.3%±9.8%，HM3组为93.3%±6.4%;93.3%±6.4%和74.7%±17.5%与文献中发现的生存率相当

不幸的是，HM3组的12个月生存率仅影响4例患者。鉴于HM3设备的近期可用性，这可以用较短的随访时间来解释。

限制

本研究的一个重要局限性是其回顾性设计。事实上，尽管有仔细的研究，植入后不良事件可能被遗漏，要么是因为它们没有在文件中报告，要么是因为数据收集不足。

本研究的另一个局限性是HM3组的随访偏差。在HeartMate III组中，有7名患者没有达到12个月的随访。这种差异对术后结果的解释是错误的，尤其是对不良事件的解释。

结论

我们的经验表明，HM3和HV装置在生存率、术中特征和主要并发症方面是相同的。两种设备都提供了良好的血流动力学支持，卒中和出血并发症发生率相似。两种设备都可以安全地用于循环支持，且生存率相似。

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