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摘要

目的:评估子宫内膜癌(EMC)患者癌消失的患病率、术前表现和临床结果。

方法:发现1995年至2015年在该院术前组织诊断为EMC，并接受包括子宫切除术在内的手术治疗的患者。包括子宫在内的所有病理标本均无癌残留者纳入研究范围。收集术前、术后临床病理资料。研究了患者的临床结果，包括复发和生存。

结果:422例经组织诊断子宫内膜癌的患者中，有20例在子宫切除术标本中无癌残留。排除3例术前放疗或有子宫外子宫内膜癌证据的患者，故17例(3.8%)诊断为癌消失。17例患者中有1例术前患有子宫内膜样癌，同时行输卵管浆液性癌辅助化疗。随访62.7个月(6.8-184.4个月)，未发现复发。只有2例患者死于其他疾病。

结论:消失型子宫内膜癌患者预后良好。可能不需要辅助治疗。然而，仍建议进行定期监测，因为数据仅来自少数患者。

关键字

子宫内膜癌，消失癌，辅助治疗，复发，生存

简介

大多数子宫内膜癌(EMC)患者表现为异常子宫出血。主要检查包括身体检查，包括盆腔检查和超声检查。组织诊断一般通过子宫内膜取样活检或子宫刮宫。当诊断为EMC时，患者通常接受全子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术。在存在子宫外扩散[1]的危险因素时，也进行盆腔和腹主动脉旁淋巴结取样。辅助治疗将根据临床病理危险因素的存在进行调整。

在临床实践中，子宫切除标本的病理结果与子宫内膜组织活检/刮宫术不同的情况并不少见[2,3]。例如肿瘤分级、组织学类型的改变或其他组织病理学成分的发现[4,5]。一个更不常见的现象是术前诊断为EMC的患者子宫切除标本中没有肿瘤，称为“消失癌”[6]。

术前放疗或化疗后癌症消失或消失并不令人惊讶。这一发现将被视为诱导疗法的“完全缓解”。然而，在没有任何明确治疗的情况下，特别是在没有任何其他疾病的证据的情况下，癌症在初步诊断后就消失了，这是令人意想不到的。

妇科肿瘤学家/放射肿瘤学家在处理组织病理学或分级的变化时，通常会咨询做出初步和最终报告的病理学家。会诊是为了确认最终诊断，以便进行适当的进一步治疗。当术前组织取样活检或刮除后没有发现残留癌时，这一点尤其重要。如果EMC仍然在其他地方得到证实，进一步临床管理的决定可能不是问题。然而，当没有子宫外病变时，临床医生可能不确定是否需要辅助治疗，特别是那些最初诊断为侵袭性癌症的患者。从病理的角度来看，这一事件需要对主要切片进行彻底的复查，并对子宫切除标本进行额外的切片。

有作者提出了癌消失的诊断标准:子宫切除标本无肿瘤残留，既往无癌治疗，EMC的诊断必须从术前组织[6]的病理复查中确认。前列腺癌[7-9]、甲状腺[10]、子宫内膜癌[6,11-13]消失的病例报道较少。几乎没有提出什么根本原因。特别是关于EMC消失的报道，提出了不同的观点，一些数据是缺乏的。

本研究旨在评估我院肿瘤三级医院20年间EMC消失的患病率。研究了患者的临床病理特征，包括术前表现、辅助治疗和临床结果。

材料与方法

获得了该机构伦理委员会的批准。1995年至2015年在该机构治疗的EMC患者名单在该机构妇产科和解剖病理学数据库中找到。纳入标准为:在机构或其他地方进行过子宫内膜组织术前活检/刮除术，有病理复查记录或可用切片复查，接受过包括子宫切除术在内的手术治疗，且子宫切除术标本中无癌残留证据的患者。排除术前除组织诊断活检或刮除外接受任何治疗的患者和子宫切除术标本外有癌症证据的患者。

作为解剖病理科的标准做法，在注册和病理处理之前，检查病理申请表中的数据以确认患者身份，包括患者姓名、医院编号、提交的标本类型和数量。申请表中要求提供临床资料、手术结果和既往病理报告。这些数据在大体检查和切片过程进行组织学研究之前由病理学家和技术人员重新检查。

对于子宫癌，由病理学家对子宫切除术标本中肉眼可见的肿瘤进行至少3-5个切片的组织病理学检查。肌层、附件和其他器官的任何明显病变均酌情切片，或在有代表性的区域取样。每隔2 ~ 3mm进行切片埋埋。当诊断存在问题时，如术前取样组织与子宫切除标本诊断不一致、混合癌、诊断不充分、子宫及其他标本无残留癌等，均需另行采样。

收集的临床和病理数据包括:患者年龄、取样方法、取取的组织数量、两种情况下的组织病理学和EMC级别、术前组织取样和手术之间的时间间隔、手术过程的细节、辅助治疗、疾病状况、复发、死亡或最后一次随访的日期。

使用SPSS 22.0统计软件(IBM Corporation, Armonk, NY, USA)分析数据。描述性统计用于分析人口统计数据，总结为百分比的数字，标准偏差的平均数或中位数的范围。

结果

在422例从术前EMC组织中诊断出EMC并在研究期间在该机构接受手术的EMC患者中，有20例在子宫切除术标本中没有残留肿瘤。3例患者因术前接受放疗(2例)或手术标本中发现盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移(1例)被排除。因此，17例患者符合癌症消失的纳入标准(3.8%)并纳入研究。其临床病理资料见表1。

表1。消失性子宫内膜癌的临床病理特征

不。	年龄	术前子宫内膜组织资料				操作	子宫内膜最终病理报告
		检索到的	肿瘤大小(cm)	组织病理学	年级
1	48	刮除术	不可用	EM鳞状	3.	Tah bso PND应用程序	萎缩性子宫内膜
2	55	刮除术	4 * 4 * 1.5	ACA，未另行规定	1	Tah bso PND pand omt	腺纤维瘤伴局灶性异型性
3.	51	刮除术	不可用	Endometrioid	1	Tah bso PND omt	增生的子宫内膜
4	57	刮除术	不可用	EM鳞状	3.	Tah bso PND pand	萎缩性子宫内膜
5	49	刮除术	不可用	EM鳞状	2	Tah bso PND pand	非典型复合体增生
6	49	刮除术	不可用	EM鳞状	1	Tah bso PND应用程序	非典型复合体增生
7	40	刮除术	2.6 *2.5 * 0.5	新兴市场	2	Tah bso PND pand omt app	不典型完全增生
8	64	息肉切除伴刮除	不可用	Adenosquamous	3.	发BSO	不规则的子宫内膜表面
9	70	刮除术	3.0 * 2.8 * 6.0	新兴市场	2	Tah bso PND	单纯性增生，异型性息肉
10	52	刮除术	1.2 * 1.0 * 0.8	新兴市场	1	Tah bso PND pand omt app	增生的子宫内膜
11	50	刮除术	2.5 * 2.0 * 0.6	新兴市场	1	发BSO	增生的子宫内膜
12	86	刮除术	3.0 * 2.0 * 1.0	ACA，未另行规定	3.	Tah bso PND omt	息肉伴单纯增生
13	45	刮除术	不可用	新兴市场	1	发BSO	不典型完全增生
14	53	针吸活组织检查	1.7 * 1.5 * 1.2	新兴市场	1	发BSO	非典型子宫内膜腺
15	39	刮除术	不可用	新兴市场	2	TLH bso PND pand	增生的子宫内膜
16	38	刮除术	2.5 * 2.3 * 1.1	新兴市场	2	Tah bso PND pand omt app	输卵管浆液性和透明细胞混合癌
17	67	宫腔镜Bx	1 * 0.8 * 0.3	新兴市场	2	TLH bso PND pand omt	息肉柄处的非典型细胞

缩写:ACA，腺癌;应用,阑尾切除术;BSO，双侧输卵管卵巢切除术;EM, endometrioid;EM鳞状，子宫内膜样伴鳞状分化;OMT网膜切除术;PND，盆腔淋巴结清扫术;PAND，主动脉旁淋巴结夹层;TAH，全腹子宫切除术

17例患者的平均年龄为53.7±12.3岁。均有异常子宫出血。大多数患者(15例，88.2%)从刮除组织中诊断出EMC。另外2例在宫腔镜下进行了子宫内膜导管穿刺或直接活检。其他术前临床资料，特别是子宫内膜病变的影像学表现，尚不清楚。

术前病理评估标本的平均最大聚集尺寸为1.98±1.01 cm。组织病理学为子宫内膜样伴或不伴鳞状分化(14例)或腺癌(2例)，或腺鳞癌(1例)。1例病理报告为息肉引起的腺癌。总的来说，只有4名患者的肿瘤等级为3级，而其他患者的肿瘤等级为1-2级。

经剖腹手术(15例)或腹腔镜手术(2例)行全子宫双侧输卵管卵巢切除术(BSO)。另有11例患者行盆腔伴或不伴腹主动脉旁淋巴结清扫术。1例子宫切除标本冷冻切片检查阴性。其余患者行常规病理评估及永久切片。

关于病理过程及表现，子宫内膜病理切片中位数为6片(范围3-15片)。在17例无EMC残留的患者中，6例(37.5%)发现子宫内膜增生:4例为伴异型性的复杂增生，2例为伴或不伴异型性的单纯性增生。4例患者(25.0%)发现子宫内膜息肉。在子宫切除标本中仍有3个息肉(无癌)，一个只有杂乱的子宫内膜表面。另一意外发现是同时存在浆液性和透明细胞混合输卵管癌。从子宫内膜活检标本中发现她患有II级子宫内膜样癌。其余患者的其他病理标本均不显著。

除1例合并输卵管癌患者接受了6个周期的辅助化疗外，其余患者均未接受进一步治疗。在中位随访62.7个月(范围6.8-184.4个月)后，2例患者死于内科疾病。其他15例患者在撰写本报告时情况良好，没有任何疾病迹象。

讨论

Goldstein等人在1995年首次描述了消失的癌症，他们在术前诊断为前列腺癌[7]后，报道了前列腺切除术标本中没有癌。对于EMC, Dube等2007年报道了3例肿瘤消失的患者，并提出了诊断标准。他们的3个标准是:1)活检/刮宫标本需复查以确诊EMC, 2)子宫切除标本无残留肿瘤，3)既往未给予[6]放疗、化疗或激素治疗。

我们的研究应用了Dube等人的所有3个标准，并添加了手术切除的任何其他组织没有癌症的标准。这符合癌症消失的定义。我们确定了20例在子宫切除标本中没有残留肿瘤的患者。剔除术前放疗或有淋巴结转移的3例患者，17例患者符合EMC消失标准。尽管标准更加严格，但我们3.8%的患病率仍然高于之前的两篇报道，分别在1567例和320例EMC患者中发现1.6%和2.4%的癌症消失[12,13]。

人们可能会质疑切片的充分性，特别是如果没有/微小/微小的癌症残留。以往鲜有报道提供相关信息[11,13]。Bharani et al.[13]描述了子宫标本病理切片的连续2-3 mm间隔;然而，嵌入的组织切片的数量并没有给出。Ahmed等人的另一项研究也处理了2-3毫米的病理切片间隔，报告了4-54个切片的总回收数量[11]。我们机构的病理学家也有一个标准的实践2-3毫米的病理切片间隔。子宫内膜组织中位数为6片(范围3-15片)。这应该被认为足以检测任何微观癌症。

先前的报告提出了癌症消失的几个可能原因。首先是标本处理和鉴定错误的技术问题。Dube等人在之前的一篇报道中对术前活检/刮除标本进行了DNA分析，以确认患者身份[6]。我们的研究没有对我们的患者进行任何DNA分析，因为这是昂贵的，不实际的常规服务。此外，我们机构标本登记和处理的标准流程明确了这类错误应该避免。

有些外科医生可能会要求对子宫切除术标本[12]进行术中评估。Öz等人提交了74%的标本用于冷冻切片。然而，这一过程可能被认为是不必要的，因为他们提交的术中评估的所有样本都被病理证实为恶性肿瘤。在我们的系列中，唯一的一个子宫切除标本，也是冷冻切片，也有阴性结果。

第二种可能是通过诊断程序切除所有肿瘤，子宫内膜活检或特别是刮除术。这是可能的，特别是当病变体积很小时。我们收集了来自既往4项EMC消失癌研究的69例患者的数据，其中本研究的17例患者(表2)[6,11-13]。大多数(86例患者中75例或87%)术前行刮宫手术。我们试图收集临床数据，特别是图像发现。但是，它们在数据存储库中不可用。然而，在我们的研究中，术前组织的平均最大尺寸约为2厘米，这支持了所有小体积肿瘤已被切除的建议。既往未报道其术前病理标本资料。在其他癌症中，一些作者提出炎症过程即细胞毒性免疫反应可能根除所有微小或微小的残余癌症[14,15]。

表2。来自其他研究的临床病理结果和我们关于消失的癌症的报告

作者,年	杜布,20076	艾哈迈德,201511	盎司,201712	Bharani 201813	我们的研究	总额(%)
N	3.	23	38	5	17	86 (100)
患病率(%)	NA	NA	2．0	1．6	3.8	-
组织病理学，n (%)
Endometrioid	2	15	38	4	14	73 (84.9)
浆液细胞或透明细胞	1	8	-	1	3.	13 (15.1)
等级，n (%)
1	-	12	33	2	7	54 (62.8)
2 - 3	3.	11	5	3.	10	32 (37.2)
组织检索量，n (%)
活组织检查	-	6	3.	-	2	11 (12.8)
刮除术	3.	17	35	5	15	75 (87.0)
辅助治疗	-	2 *	-	-	1 * * *	3 (3.5)
随访(月)	-	14 - 104	3 - 156	11-26	-	-
递归式	-	-	1 * *	-	-	1 (1.2)

*术前子宫内膜癌浆液组织病理学的辅助化疗

**一例术前子宫内膜样癌患者大网膜复发浆液性癌

***同步性输卵管癌的辅助治疗

肿瘤消失的另一种可能是息肉样病变的病理特征。Ahmed等人发现10例癌症消失的患者有证据表明EMC起源于息肉[11]。我们的研究还发现4例息肉上产生的肿瘤在子宫切除术标本中肿瘤消失(3例仍有息肉伴单纯异型性或单纯子宫内膜增生的证据)。

第三种可能是活检/刮宫和子宫切除标本的病理诊断不一致。既往很少有研究报道子宫内膜增生的术前诊断可以升级为EMC[3,16]或I级癌升级为II级或III级癌[17-20]。另一方面，EMC也可降为增生甚至正常[17-21]。这些可能性在我们的研究中是不太可能的，因为我们的实践是回顾由同一或不同的病理学家对癌症的所有术前组织诊断，特别是从其他医院转介的所有患者。

Dube等人所描述的最后一种可能性是所有肿瘤都被先前的治疗所消除⁶．我们的研究排除了这些患者，因为他们可以清楚地解释为术前治疗完全缓解，不应该被视为消失的癌症。

肿瘤消失的EMC患者预后良好，特别是肿瘤体积小(术前诊断无肿瘤残留)。其他有利的特征是子宫内膜样组织病理学和大多数患者中发现的低级别癌症(表2)。在86例患者中(包括我们的研究)，只有3例患者接受了辅助治疗(Ahmed et al.[11]报告中2例为浆液性癌，我们的研究中1例为共存浆液性输卵管癌)。既往报告中仅有1例患者复发[11]。但术前诊断为2级子宫内膜样癌，而大网膜复发癌为浆液性癌[11]，这一点值得怀疑。在随访3个月至204个月后，所有可获得报告的其他患者均存活，无疾病证据(表2)。

综上所述，EMC消失并不常见。大多数系列的患病率低于5%。对这一现象几乎没有提出什么可能的根本原因。虽然没有循证数据支持其临床结果的明确结论，但从现有文献中收集的长期随访数据支持该疾病的良好预后。这些数据应用于咨询患者，并考虑监测，而不是积极的额外治疗，即使是在术前子宫内膜组织中发现的高级别癌症。

确认

这项工作由Navamindradhiraj研究基金资助进行研究，并由Vajira医院医学院资助研究基金进行手稿准备和出版。

利益冲突

作者宣称他们之间没有利益冲突。

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