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摘要

精神疾病和阿片类药物依赖是常见的合并症，可能会影响个体在阿片类药物替代疗法(OST)治疗中的临床结果。虽然已经描述了许多关联，但常见共病精神疾病对OST治疗进展的长期影响仍然知之甚少。在重新推动OST患者康复的进程时，这一点尤为重要。

目的:本前瞻性队列研究采用一般健康问卷(GHQ28)和其他有效工具，旨在描述美沙酮处方药物滥用者中具有代表性的大型队列中精神疾病的患病率，并探讨这些精神合并症、临床过程和7年以上长期结局之间的关系。

设计与方法:623名美沙酮OST患者的基线队列使用一系列经过验证的仪器进行评估。使用病例回顾和健康信息学程序收集了7年随访数据。

结果:基线时，58.4%的ghq源性精神病病例被确定，但与临床过程或7年预后无显著关联。创伤后应激障碍比之前描述的更为普遍，而注意力缺陷多动障碍则不那么普遍。基线精神合并症与药物滥用风险行为、临床过程和相关的7年结果之间存在显著关联。

结论与讨论:精神疾病的共病是常见的，尽管研究表明患病率有相当大的差异。常见精神合并症对OST患者长期药物使用结果的影响。然而，这种关系是复杂的。必须更好地了解这些关系，以改善OST结果，并为复苏取得进展创造机会。

关键字

美沙酮，合并症，病例，结果

介绍

阿片类药物依赖是世界范围内主要的非法药物问题，估计每年在普通人群中的患病率为0.3% -0.5%[1]。它遵循一个慢性、复发的临床过程，如果达到戒断，必须持续多年以促进持续恢复并减少复发的可能性[2]。传统上，治疗干预旨在减少药物相关危害，通常使用药物替代策略。

最近，服务也被鼓励提供“恢复”[3]。阿片类药物替代疗法(OST)在提供减少伤害的结果方面似乎是有效的[4]。然而，证明OST对恢复进程影响的证据基础仍然有限[5]。在对药物滥用者的调查中，一致发现了高水平的精神共病[6]。尽管如此，OST服务往往不能诊断或治疗精神合并症，可能导致较差的短期治疗效果[7]。事实上，有人建议在成瘾服务中推广精神症状筛查或“病例性”筛查[8]。精神共病对药物滥用结果影响的研究因这两种障碍的异质性和复发缓解过程而进一步复杂化[6]。最近一项关于药物使用者精神共病治疗的系统综述承认，证据基础普遍缺乏，因此难以证明最有效的治疗方法[9]。一些研究考虑了合并症对美沙酮OST本身有效性的潜在影响。许多人无法证明精神合并症对治疗保留或药物滥用结果的任何显著影响。 In other studies, various psychiatric diagnoses – anxiety, depression, Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) and Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) - have all been implicated in exerting negative effects on short term clinical outcomes, although causal relationships have not been established [10-19]. It has also been hypothesised that current psychiatric symptoms – rather than any formal syndromal psychiatric diagnosis - may be the key factor influencing treatment effectiveness in opioid-dependency [7,9].

因此，尽管人们普遍认为阿片类药物依赖中精神共病很常见，但对OST结果的影响却知之甚少。随着对OST的期望增加，有必要更好地了解共病精神疾病的潜在影响。因此，本研究旨在:

1. 评估一个大型OST患者代表性队列中精神疾病的患病率;和
2. 考虑精神合并症基线指标与7年预后之间的关系。

方法

详细的临床数据收集了2005年居住在苏格兰单一地区的美沙酮OST患者(n=623)。4年后，通过结构化病例回顾收集随访数据。然后使用唯一标识符将这些数据与描述2005- 2012年临床接触和结果的经过验证的卫生信息学数据集联系起来。由此产生的数据库包含这7年期间基线队列的详细信息。遵循邓迪大学HIC服务的标准操作程序，以确保数据集的匿名化。HIC服务是邓迪大学泰赛德医学科学中心(TASC)内的一个研究支持单位。它运行一个安全的”安全还”具有健壮数据的环境治理为学术研究提供临床数据（http://medicine.dundee.ac.uk/hic）。征求了伦理委员会的指导意见，不需要得到伦理委员会的全面批准。获得NHS Caldicott监护人协议，涵盖数据处理和共享的所有方面。(图1)。

图1所示。研究数据收集

基线队列的确定(2005年)

2005年1月，苏格兰泰赛德地区所有接受美沙酮OST治疗的患者均从NHS数据库中确定(n=817)。此时泰赛德只使用美沙酮作为OST。只有泰赛德居民在一个确定的OST计划被包括在内。在复查预约之前，向患者提供书面信息。访谈由NHS设施中经验丰富、受过培训的药物滥用护士进行。我们尽一切努力将所有区域性OST患者纳入研究。没有出席的人可以在方便的时候得到进一步的任命。进一步的不出席导致书面沟通通过他们的社区药房鼓励参与。

收集的基线数据和使用的仪器

使用莫兹利成瘾量表(Maudsley Addiction Profile, MAP)评估药物使用状况[20]。

注射风险问卷(IRQ)[21]和治疗认知问卷(TPQ)[22]。

使用一般健康问卷-量表(GHQ - 28)确定共病精神健康病例。GHQ是一种完善的自我给药筛查工具，旨在检测可能的精神障碍，此前曾被提议作为药物使用者的筛查工具[8]。GHQ-28对患者更为方便，已广泛应用于临床环境[23]。

还对特定精神状况进行了筛查。选择了一系列有效的工具，主要是自我完成的问卷，以尽量减少行政负担并避免对临床服务的干扰。社交恐惧症诊断问卷(SPDQ)用于筛查社交恐惧症。这种简短的自我报告问卷已被证明在一定范围的人群中是可靠和有效的。它解决了DSM IV对社交恐惧症的诊断标准[24]。事件影响量表(IES)用于筛查创伤后应激障碍(PTSD)。IES是对创伤经历的筛查，可以检测出可能的创伤后应激障碍。它被推荐用于临床环境，并已被用作一系列普通人群的筛查工具[25]。

使用当前症状量表(CSS)筛选注意缺陷多动障碍(ADHD)。CSS已被发现是一种有用的筛查工具，并被纳入，因为它是为数不多的简短的，有效的自我完成问卷之一[26]。

使用SPSS 16 (SPSS 2003)建立定制数据库。数据由经验丰富的HIC Services数据录入人员输入，通过将10%的数据库条目与硬拷贝信息进行比较，严格保证质量。

跟踪数据

2009年，对2005年的队列进行了后续审查。定制的形式表格从临床记录中获取信息。所有数据(2005年基线和2009年案例审查)都存放在HIC服务的“安全港”。2012年，这些数据与提供描述人口统计信息(可通过NHS苏格兰社区健康指数——CHI获得)、NHS服务使用情况(可通过苏格兰发病率记录——SMR获得)和结果(例如，登记总局记录中的死亡人数)的数据集相关联。一旦链接，HIC服务为每个主题提供一个新的唯一标识符(或“ProCHI”)，使一个完全匿名的数据集可通过安全的IT门户进行分析。表1。显示分析中使用的数据。所有数据采用SPSS v18 (IBM 2010)进行分析。(表1)

表1。纵向分析中使用的变量

独立变量	因变量(4年病例回顾)
精神病病例(GHQ28)	处理措施
ghq28病例	治疗后保留- 4年
GHQ 28总分	如果放电-阳性或阴性
焦虑性障碍	美沙酮剂量
社交恐惧症(如SPDQ)	安定剂量
PTSD病例(IES切断26例)	定期进行药物检查
PTSD严重程度(IES总分)	结果测量
注意力缺陷多动症	就业状况
ADHD症状(CSS)	家庭稳定(代理-与子女同住)
ADHD类型(CSS)	任何非法药物使用报告
注意缺陷多动障碍(CSS)	海洛因使用报告
	海洛因使用情况(天)
	吸食海洛英(途径)
	有使用安定的报告
	安定的日子
	非法使用美沙酮的报告
	非法美沙酮日
	非法使用止痛药(其他鸦片类药物)
	非法止痛药日
	阿片类药物测试呈阳性
	苯二氮平测试呈阳性
	急性住院报告
	精神病住院报告
	监禁报道
	因变量(7年hic关联数据集)
	处理措施
	SMR00(门诊)人次(数目)
	结果测量
	SAS(救护车)的上座率
	纳洛酮政府
	A&E上座率
	SMR01入院(急性)-全部
	SMR01持续时间(急性夜)-全部
	SMR04入院(精神科)
	SMR04(心理)紧急/常规
	SMR04招生-总天数
	SMR04入院时间最长
	GROS死/活

统计分析

描述性分析用于描述基线样本，分类变量报告为数量(百分比)，连续变量报告为平均值(SD)。评估基线和随访数据之间的单变量关联。分类资料比较采用卡方检验。连续数据的检验由分布的正态性决定。对正态分布的数据进行参数检验，采用Bonferroni校正，以减少第一类误差的可能性。计算了效应量。

结果

样本代表性

基线时，817例Tayside患者接受美沙酮OST治疗，其中623例(76.2%)接受评估。收集了选定的描述性变量(年龄、性别和美沙酮剂量)的平均值和标准差，以评估该基线样本与已知OST总体人群的代表性。在被评估的参与者中，男性被过度代表(卡方检验;χ²(1) = 7.064;P =0.008)，平均年龄较大(t检验;t = 3.4;P =0.001)，且美沙酮剂量较低(t检验;t = 2.3;df = 752;P =0.022)高于总治疗人群。在4年的随访中，467名受试者的临床记录被获取(75%的受试者在基线时被评估)。与未审查的人进行比较的变量包括年龄、性别、居住地、教育程度、就业状况和生活环境。未发现显著差异，证实病例随访样本总体上代表基线评估样本。 For informatics follow-up data, all data-linked records were available for all clinical episodes for all individuals from 2005-2012.

基线的人口统计和个人情况

其中男性424人(68.4%)。根据苏格兰多重剥夺指数(SIMD)的评估，320人(61.6%)生活在内城地区，483人(77.9%)生活在最贫困的两个五分位数内[27]。大多数(443名参与者，占75.7%)是至少有一个孩子的父母。超过一半(370名参与者- 55.5%)的人报告说，他们与伴侣住在一起，尽管平均接触频率为15/30天(标准差14.4)。受教育程度较低，312人(52.6%)没有获得任何资格证书，有资格的人中有61%只获得了初级资格证书。只有63人(13%)从事有薪工作，平均每月只工作两天。

基线药物滥用治疗

588名参与者(97%)被发现接受美沙酮处方，因为在开始日期确定，一些人已经完成戒毒，或因其他原因停止服用美沙酮。平均剂量49.5mg (SD 25.3)，范围0 ~ 170mg，模式50mg。178人(29%)同时服用安定。平均剂量6.8mg (SD 13.6，范围0 ~ 85mg;模式20毫克)。OST在三种情况下提供:NHS专家服务- 298名受试者(47.4%);刑事司法服务- 93个科目(14.8%);全科共同护理- 156名受试者(24.8%)。

吸毒、注射风险、一般健康和支助(MAP)

289名参与者(54%)的尿液药物筛查在基线复查时海洛因呈阳性，314名参与者(58.9%)的地西泮呈阳性。只有178例(29%)服用了安定。仅有87例(16.2%)报告有注射。在注射者中，过去30天内的平均注射天数为1.9天(范围0-30天;SD 6.1)。平均每日注射次数为0.3支/天(范围0-5支;SD 0.7)。450人(83.8%)表示他们从未共用注射器具，而在报告有任何共用行为的82人中，4人(4.9%)表示他们“经常”共用注射器具。在一般健康方面，580名参与者(93.5%)在全科医生处登记。293人(51.7%)报告有身体健康问题，其中177人(60%)正在接受治疗。 Mean MAP physical health score was 14.2 (SD 7.98) suggesting that physical health problems were mild/moderate. Two hundred and sixty five (49.7%) reported mental health problems for which 184 (69%) were being treated. Mean MAP psychological health score was 15.73 (SD 9.22) suggesting that mental health problems were mild/moderate. Only 152 (30%) were receiving additional support from non-NHS agencies.

精神卫生共发病

心理健康检查的结果见表2。

表2。精神健康共病的基线筛查

	N	％	的意思是		中位数	模式		Min-max	SD
一般健康问卷(GHQ28)
总分(514分)			28.11		26	21		1 - 78	13.609
情况的李克特阈值: 23/24 (514)
Yes - caseness	300	58.4
无案例	214	41.6
社交恐惧症诊断问卷(SPDQ)
总分(539)			6.88		0	0		0-27	8.587
社交恐惧症的李克特阈值: 21/22
Yes - caseness	215	40%
无案例	323	60%
事件影响量表(IES)
总分(601)			23.90		19	0		0 - 75	24.981
情况的李克特阈值: 26
Yes - caseness	280	48%
无案例	299	52%
避免得分			14.04		14.00	0		0 - 65	13.390
入侵的分数			13.06		13.00	0		0-35	12.383
当前症状量表(CSS)
ADHD的存在/类型				N			％
有多动症吗?(n = 368)
没有多动症				309
多动症礼物				59			16%
ADHD类型(59)
粗心的				31			52.5%
活跃/冲动				8			13.6%
结合				20.			33.9%

300名参与者(514名筛查者中的58.4%)在GHQ-28上的病例评分高于推荐阈值[23]。215例(539例筛查中的40%)符合社交恐惧症的诊断标准[24]。使用事件影响量表，280名受试者(601名筛选者中的48%)极有可能患有创伤后应激障碍[25]。只有368名受试者在基线时接受了专门的ADHD筛查。其中59人(16%)表现出ADHD症状，其中大多数属于“注意力不集中”亚组[26]。

关联-精神共病和4-7年预后

基线筛查结果与预后之间的关系见表3。

表3。关联基线合并症筛选过程，服务利用和结果

4年随访结果(病例记录回顾)
独立变量	因变量	统计数据
GHQ caseness	所有	NSD
GHQ总分	非法使用安定	LDA X2(1) = 6.686;p = 0.010 得分越高=使用的可能性越大 Cohen’s d = 0.367 R=0.180 小效应量
	非法美沙酮日	上帝抵抗军X2(3) = 13.755;p=0.003得分越高，天数越长 使用/ 30 部分ɳ2= 0.118 中等效应大小
SPDQ caseness	所有	NSD
创伤后应激障碍caseness 总分601分，其中零分271分。280人表现出创伤后应激障碍的“病例”，这是基于量表上26人的截断。321例无创伤后应激障碍。	家庭稳定	X平方X2(2) = 6.648; p = 0.036 PTSD病例=稳定性较差 克莱默氏V=0.122 p=0.036 相关的影响
	美沙酮剂量	千瓦时X2(1) = 5.009;p = 0.025 PTSD病例=高剂量 部分ɳ2= 0.001 小效应量
PTSD严重程度评分 在病例中，严重程度显示 175“严重”和105 “温和”	美沙酮剂量	QRA t (1) =-2.674;p = 0.008 分数越高，剂量越高 部分ɳ2= 0.003 小效应量
ADHD的症状/类型	所有	NSD
7年随访结果(数据联动)
GHQ caseness	所有	NSD
GHQ总分	精神科入院(SMR04)	LRA t (1) =2.643;p = 0.011 得分越高= IP天数越多 部分ɳ2= 0.995 效应量大
SPDQ caseness	所有	NSD
创伤后应激障碍caseness	救护车呼叫(OD)	MWU = 349.500;p = 0.050 创伤后应激障碍=更多的呼叫 部分ɳ2= 0.021 小效应量
PTSD严重程度评分	所有	NSD
多动症的症状	纳洛酮政府	MWU = 20.500;p = 0.031 ADHD =更多纳洛酮事件 部分ɳ2= 0.235 效应量大
多动症类型	门诊出席	千瓦时(2)= 7.009;p=0.030过度活跃=出勤率更高 部分ɳ2= 0.070 中等效应大小

四年跟进-个案回顾

基线合并症筛查与4年预后之间几乎没有关联。GHQ-28病例与这些指标无显著相关性。较高的GHQ-28总分与更多的非法药物使用(地西泮使用;非法使用美沙酮日)。基线社交恐惧症和4年的结果之间没有关联。PTSD病例与较高的美沙酮处方剂量和较低的家庭稳定性相关，而PTSD症状的严重程度(IES总分)也与较高的美沙酮处方剂量相关。在基线ADHD和4年预后之间没有发现显著的关联。

7年随访- HIC相关数据集

在7年的回顾中，GHQ-28病例状态显示与任何结果。然而，更高的GHQ-28总分与更多的精神科入院有关。基线社交恐惧症与7年预后之间没有关联。在随访期间，PTSD病例与紧急救护车呼叫的可能性增加有关。基线时存在任何类型的ADHD与急诊救护车呼叫时使用纳洛酮治疗过量用药的可能性增加有关。那些被发现患有多动症的人在七年的随访期间比其他受试者有更多的门诊预约。

讨论

优势与局限

我们对特定地理区域内的OST治疗人群的大量代表性样本进行了详细评估。该样本的人口统计学特征表明，它们与之前英国大型队列研究中所描述的非常相似[28,29]。使用经过验证的仪器筛选受试者是否存在共病精神疾病。我们收集了超过600名受试者在7年内的临床过程、服务利用和结果的随访数据，以评估精神合并症对OST有效性的长期影响。

缺失的数据

然而，这项研究也有一些缺点。受试者在基线时已经接受了治疗，并且无法获得先前治疗的信息。本研究的重点是结果与精神共病存在与否之间的关系。其他患者特征——与既往用药史、身体合并症(如慢性疼痛)或社会因素有关——可能是重要的影响因素。如果能够获得更客观的减少危害效果的措施——例如血源性病毒血清转化——也将是有益的。这些数据在本研究时是不可用的。

样本代表性

在数据收集的所有阶段进行统计评估，以确定样本是否具有代表性。虽然基线样本代表了该地区所有美沙酮OST患者的76%，但与总人口相比，评估的受试者确实显示出显著差异。这可能反映了审查过程-这是临床服务审查的一部分，时间有限，并邀请个人参加。这一亚组——服用较高OST剂量的年轻女性——不太可能出席评估，可能既有积极的原因，也有消极的原因。这是该研究的一个弱点——尽管样本量很大。4年随访样本占基线队列的75%。当将随访样本与感兴趣的人群进行比较时，没有发现显着差异。

样品在基线的稳定性

基线尿液药物筛查发现，半数以上(54%)的受试者非法使用阿片类药物呈阳性，314名受试者(58.9%)使用苯二氮卓类药物呈阳性。只有178例(29%)处方苯二氮卓类药物，表明该样本中有相当多的非法苯二氮卓类药物使用。这些治疗服务传统上提供以减少伤害为导向的护理模式。在此类服务中，患者不完全戒酒并不罕见，一次性检测被视为稳定性的不良指标[30]。能够客观评估使用频率的数据——比如重复的尿液药物筛查——是无法获得的。然而，尽管非法使用很普遍，但报告的风险很低。只有一小部分被评估者——87名受试者(16%)——在基线时注射，很少共用注射设备。

仪器

选择主要工具是因为它们与以前发表的研究相关。MAP已成为药物使用研究的标准评估工具[28-30]。GHQ-28被用于精神病病例的筛查。该仪器已在许多临床环境中得到验证，并已被提议作为药物使用者精神合并症的有用筛查[8,23]。然而，在基线时用于筛查精神合并症的一些附加仪器可能会限制这项研究。之所以选择这些方法，是因为基线数据收集过程是在已经使用特定工具且有时间限制的临床服务中进行的，使用自我完成的调查问卷不会增加服务成本，这是可取的。

精神合并症的患病率

我们发现58.4%的筛查者符合GHQ-28精神病病例标准，证实了该治疗人群中精神病症状的高患病率。有研究表明，焦虑症在药物使用者中很常见，与普通大众相比，这一人群的患病率可能高达两倍[31]。40%的被评估者符合社交恐惧症的阈值标准，48%的人符合PTSD的阈值标准。这一比例远高于先前报道的阿片类药物依赖受试者的28%[18]。然而，ADHD的结果却大不相同，只有16%的筛查者使用CSS显示出ADHD的症状。与先前发表的研究结果相比，这一数字较低，研究表明患病率高达58%[19]。我们无法确定这些发现是否反映了随时间在该人群中不同程度的合并症或筛查工具的选择。

对结果的影响

虽然有一系列药物治疗可用于控制阿片类药物依赖，但美沙酮OST是许多国家的主要治疗选择[4]。关于各种精神合并症对OST疗效的潜在影响，先前的研究给出了相互矛盾的结果，一些研究无法证明对保留或临床结果有任何影响，而另一些研究则提出焦虑、抑郁、PTSD或ADHD的存在对结果有负面影响[4,10-19,32]。_。同时，一些研究人员认为，未确诊的精神共病是治疗效果较差的危险因素[33]。这些相互矛盾的发现可能反映了这些研究中使用的方法——这些研究侧重于特定的精神诊断，通常只报告了短期的OST结果。一些权威人士提出，当前的症状或痛苦程度可能比正式的DSM IV诊断对药物使用结果有更大的影响。迄今为止，基于合并症的证据的局限性已经得到了很好的描述[7-9]。随着预期OST的增加，更好地理解这些关系是很重要的。

在这项研究中，我们评估了来自地区NHS治疗服务的大量代表性样本的治疗过程和临床结果的多种措施，并考虑了基线时精神合并症的存在/不存在是否与较差的结果相关。就像迄今为止的证据基础一样，我们的发现也不一致。我们发现，在GHQ-28上达到精神病病例阈值与治疗过程的较差参与无关，也与临床结果无关。焦虑症在药物滥用者中很常见[31]。我们筛查了社交恐惧症的存在，发现患病率为40%。然而，我们发现这与7年随访期间的临床过程或结果无关。先前的研究表明，创伤后应激障碍与更严重的药物依赖/成瘾行为的发展有关，与更多的残疾和更差的工作前景有关，并且更难用OST成功治疗(需要更多的社会心理投入和更高的美沙酮剂量才能达到积极的结果)[18,32]。我们进行了创伤后应激障碍筛查，发现48%的被筛查者患有创伤后应激障碍，这比之前报道的要高。我们证明，在4年的随访中，创伤后应激障碍症状(总分)和发病率与高剂量的处方美沙酮有关，这可能加强了之前研究的发现。然而，本研究评估的临床结果与基线时的PTSD状态没有显著相关性。 PTSD cases were less likely to show evidence of family stability at 4 years. Over 7 years PTSD cases were more likely to have required emergency ambulance callouts – perhaps suggesting higher levels of risk-taking. ADHD has previously been reported as having a high prevalence and the presence of ADHD has been shown to be associated with much poorer short term outcomes than those with no ADHD diagnosis [19]. In the current study, only 16% were found to have symptoms suggestive of ADHD. We did not find ADHD was associated with substance misuse outcomes in general but did find that those with any ADHD symptoms were more likely to have required naloxone treatment administration than those without over the 7 year follow up period, suggesting this group may be more likely to be involved in risky behaviour than their peers. In terms of the treatment process, perhaps reflecting assessment of risk, those with symptoms suggestive of the hyperactive subtype ADHD received significantly more out-patient appointments during the 7 year follow up period than others.

有一种改进OST所取得成果的动力。精神合并症很常见，而且可能是一个重要因素，如果不加以解决，就有可能降低治疗效果——无论是在减少伤害的结果还是在康复方面。

致谢

这项研究是由NHS Tayside通过其研发委员会的小额赠款资助的。数据联系工作由泰赛德毒品和酒精行动小组资助。作者还要感谢邓迪HIC服务公司的专业知识和支持。此外，我们感谢David Coghill, Jonathan Bannister和Kate McGarva对乐器选择的建议。

利益声明

BK和KM得到了包括灵北和英迪威在内的行业合作伙伴的资金支持。这项研究没有得到任何行业的支持，其部分资金由NHS泰赛德研发和泰赛德药物和酒精行动小组提供。我们没有其他利益要申报。

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