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摘要

我们回顾性分析了345例结直肠癌的手术标本。目的是评估远侧结直肠癌标本淋巴结取样的价值。结肠系膜和直肠周间隙的脂肪分为2部分:距离肿瘤近(小于5cm)和远(大于5cm)。

肿瘤位于盲肠(61例)、升结肠(29例)、横结肠(31例)、降结肠(27例)、乙状结肠(108例)、直肠(89例)。LN的中位数在两个分数(范围4-26)中均为17，在近分数中为12(范围=0-21)，在远分数中为3(范围为0-28)。

pNo 169例，pN1 104例，pN2 72例。pN分期是准确的，除了10个仅基于接近分数:其中6个从pNo到pN1, 4个从pN1到pN2，如果考虑到遥远分数。在结肠中，我们发现淋巴结的位置比淋巴结数量更重要，因为转移性淋巴结主要分布在瘤周区域。提示LN应首先从靠近肿瘤的周围脂肪处恢复。

如果阳性LN少于4个，总检查数少于12个，应从远端部分提取额外的LN，以判断是否有可能分期上升。

在直肠中，近端淋巴结和远端淋巴结的系统采样非常重要，因为在极少数情况下，仅在远端淋巴结中检测到转移，特别是在接受新辅助放疗的患者中。

简介

结直肠癌淋巴结转移的存在是目前确定辅助治疗指征的最重要因素，也是估计生存期的最重要因素[1-6]。结直肠癌手术标本中淋巴结的总数与生存率的提高有关，这可能是因为分期的准确性提高了[2,6,7]。Cohen研究表明，LN阳性的数量与预后呈负相关(pN1,66% 5年生存率)，最佳的二分法是1 - 3和4个或更多LN (pN2,37% 5年)[1,8]。

大量淋巴结的恢复减少了遗漏转移性淋巴结的可能性。足够分期所需的LN总数量一直是一个有争议的问题。来自不同系列的结果表明，应调查至少6 - 17ln的可靠淋巴结阴性分期[2-5,9]，美国癌症联合委员会(AJCC)和IUAC(国际抗癌联盟)建议至少12 LN的准确分期[10,11]。结直肠癌的肠切除范围与结肠和直肠的血管化有关。从肿瘤学的角度来看，这位外科医生切除的区域比严格认为必要的区域要宽。

淋巴结在离结直肠癌相对较远的邻近组织中所起的作用尚未被研究，其在结直肠癌分期中的作用也未被考虑在内。在离结直肠癌相对较远的邻近脂肪组织中对LN进行系统采样既昂贵又耗时，而且很少有研究指出它对pN状态[9]有潜在影响。

在结肠系膜和直肠周脂肪被分为近肿瘤(小于5cm)和远肿瘤(距离肿瘤两侧大于5cm)两部分的结直肠癌手术标本中，确定系统采样远淋巴结的价值。

材料与方法

在这项回顾性研究中，我们回顾了锡比乌病理科的报告，从第一外科诊所收集的所有原发性结直肠癌手术标本在2003-2014年间。共回顾了498例病例，其中153例被排除在研究之外，因为10例因局部肿瘤复发而二次切除，24例为多发性肿瘤，119例在显微镜下结肠结膜和直肠周围脂肪的近端和远端部分未能充分从结直肠癌中个体化。

共有345例符合这项研究的条件。直肠癌患者(n=89)中，28% (n=25)接受了新辅助放疗，其余患者在治疗期间接受了我院推荐的术后放疗。结肠系膜脂肪分离，从结肠癌手术标本中收获LN，分为A段和b段，A段距离肿瘤较近(距离肿瘤两侧小于5cm)。部分B距离肿瘤远(大于5厘米)。在结直肠肿瘤中，肿瘤细胞直接在肠壁内延伸，距离原发肿瘤不超过5 cm[12-14]。

为了保证Ro切除术独立于LN和/或解剖或血管考虑，5厘米的安全手术边界被认为是足够的。为了获得直肠癌淋巴结，将直肠周围脂肪(部分A)和乙状结肠周围脂肪(部分B)分离。对分数A和b的LN解剖完全采用相同的方法。2个分数被分离到2个不同的瓶中，第二天进行LN取样。根据TNM分类，LN分期分为pNo(0阳性LN)、pN1(1-3阳性LN)、d pN2(4阳性或以上)[10,11]。根据IUACC推荐的最小LN数和Goldstein[4,5]推荐的更高LN数(大于18)，选择了12或18 LN的截断值。

结果

结直肠癌手术标本中LN数量存储于表1。肿瘤位于盲肠(61例)、升结肠(29例)、横结肠(31例)、降结肠(22例)、乙状结肠与直肠乙状结肠交界处(108例)、直肠(89例)。淋巴结从部位恢复的平均数量为:盲肠(n=18)、升结肠(n=20)、横结肠(n=19)、降结肠(n=17)、乙状结肠与直肠乙状结肠交界处(n=17)、直肠(n=10)。总LN样本的平均数量在升结肠和横结肠中显著升高，在直肠中显著降低(p=0.0001)。

表1。淋巴结状态及肿瘤位置

肿瘤的位置	病例数	LN的平均总数	闭合性骨折中平均LN数	远端骨折中LN的平均数目
盲肠	61	18	13	4、6
占优势的结肠	29	20.	14	5
横结肠	31	19	12	8
派生的结肠	27	17	11	4
直肠乙状结肠交界处	108	17	14	3、8
直肠	89	10	12	3、9

总计345

两个分数的平均LN数为18，近分数的平均LN数为13，远分数的平均LN数为4、9，差异有统计学意义。肿瘤浸润(pT期)与LN状态(pN期)的关系见表2。

表2。pT分期、pN分期与LN数的关系

	pN0(№)	pN1(№)	pN2(№)	总计	№mean LN
pT1 n %	10 (91)	0 (0)	1 (9)	11	14
pT2 n %	26日(62年)	13 (31)	3 (7)	42	15
pT3 n %	102 (50)	62 (30)	41 (20)	205	19
pT4 n %	31 (36)	29 (44)	27 (31)	87	19
总计	169	18.2	19.5
LN均值№	18	18日,2	19日,5

pT1 11个，pT2 42个，pT3 20个，pT4 87个，pNo 169个，pN1 10个，pN2 72个。pNo、pN1、pN2间LN平均值无显著性差异，pT3、pT4肿瘤LN平均值均为19，明显大于pt1、pT2肿瘤(分别为14、15,p=0,0031)。

在分数A和B中发现LN的百分比在pT1中分别为58%和42%，pT2中为70%和30%，pt3中为74%和26%，pT4中为73%和27%。LN总计数与LN阳性患者数量的关系见表3。

表3。淋巴结总数与淋巴结转移的关系

LN总数	患者人数	+淋巴结的患者数量			+淋巴结的患者数量			分数B中被抢去的情况的数量
		总计	pN1	pN2	在 一个	在 B	在A + B
＜12	93	43 (46%)	24 (56%)	19 (44%)	35 80%	2 5%	6 15%	2到pN1和 3到pN2
≥16 < 20	104	46 44%	33 72%	13 28%	42 92％	2 4%	2 4%	2至pN1 1到pN2
12日至16日	148	87 59％	47 54%	40 46%	72 84%	2 1%	13 15%	2至pN1
总计	345	176	104	72	149	6	21	0

至少有12个淋巴结样本的阳性淋巴结患者的数量明显多于少于12个淋巴结样本的患者(59%)(45% p=0,127)。样本小于12 LN的患者组(46%)与样本大于12 LN但小于18 LN的患者组(44%)p=88,60之间无显著差异。

当只考虑A部分(靠近肿瘤)的LN时，pN (pN0, pN1, pN2)在97%的结直肠癌标本中是准确的。从分数、A和B检查LN，这10例中有6例从pN0提前至pN1, 4例从pN1提前至pN2。在93例(27%)病例中，在近端和远端肠系膜和心包脂肪中取样少于12 LN，在160例(46%)病例中，仅在近端取样少于12 LN。

讨论

在结直肠癌患者的手术切除中，重要的是将肿瘤以足够的近端和远端肠区整块切除，包括可能转移的粘膜下淋巴区，包括区域性肠系膜引流淋巴系统。

尽管有这些指南，结直肠癌切除术的类型有明显的差异。这可能会导致LN切除数量的变化。

手术标本中发现的LN数量因患者而异，取决于多种因素，包括肿瘤定位、病理检查和收集LN的方法[2,3,6,15-18]。

Canessa表明，仅通过人工解剖，结直肠癌手术标本中发现的LN的平均数量从62到36不等。因此，不能保证每个结直肠癌标本[19]的最低推荐数量为12ln。在许多病例中，每位患者平均检查LN数往往低于12，这表明大量结直肠癌患者分期不充分[3,17,20,21]。

在一些研究中，高达78%的患者的LN分期[3]的数量低于最低要求。这些情况表明使用特殊技术(缩醛清除)，以尽量达到最低要求LN[19]。

在结直肠癌标本中检查LN的最佳数量可能不存在[22]，因此一些作者建议回收尽可能多的LN[22]。

在我们看来，问题不在于要收获的LN的数量，而在于如何检测那些最容易转移的LN。在本研究中，与既往研究[3,15]一致，总LN样本的平均数量在升结肠和横结肠中明显较高，而在直肠中明显较低(p=0,0001)。我们发现pT3、pT4肿瘤的LN平均检出数明显高于pT1、pT2肿瘤[14](p= 0.037)，提示肿瘤分期与可检出LN密切相关[17,5]。

Thorn发现肿瘤直径与LN计数呈正相关，可能的解释是肿瘤越大越容易发生溃疡[16]。肿瘤坏死伴溃疡过程，可引起近端淋巴结的反应性改变，继发淋巴结肿大，这可在淋巴结清扫时进行鉴别。我们还发现，远端分数中LN的中位数明显低于近端分数中LN的中位数，这一结果与其他研究[9]一致。我们发现LN近端/远端比值随着肿瘤pT分期的增加而增加。这与以下假设是一致的:LN的总数主要取决于它们与肿瘤的距离，如果没有其他原因的淋巴腺肿大(Chron病，憩室炎)。通过触诊可识别的淋巴结大多位于离肿瘤非常近的地方，只有少数淋巴结位于距离边缘3cm或以上的地方。在我们的系列中，从距离分数中恢复的LN的平均值为4,9(范围为0-19)。

我们发现总LN计数与18个或18个以上LN的阳性LN患者比18个以下LN的患者有更多的潜在转移性LN (p= 0,127)之间呈正相关。

相比之下，样本小于18 LN的病例与样本小于12 LN的病例在淋巴结转移方面没有差异。这一结果表明，对于12 LN的最小计数是不够的，应该采样更多的LN。

在本研究中，我们将位于肿瘤近端和远端部分的LN分离出来，这是基于先前的发现，即肿瘤细胞在肠壁的直接延伸与原发肿瘤之间的距离不超过5cm[12-14]。

在我们的研究中，我们发现85%的转移性淋巴结位于肿瘤的近端，并且在样本数大于或小于12或18LN的患者中，转移性淋巴结的分布比例(肿瘤的近端或远端)没有明显变化。

Goldstein对2427名pT3型结直肠癌患者进行了45年的研究et al。[4,5]表明，没有最小LN能准确或可靠地分期所有患者[17]，且随着淋巴结清扫数量的增加，识别单个阳性LN的预测概率呈线性增加。

在我们的研究中，仅在近端部分，46%的病例样本小于12ln，当近端和远端部分都检查时，这一数字下降到27%。这一发现建议将取样区域限制在距离肿瘤5厘米以内。我们有更多的病例，但切除LN的数量低于预期。

在345例结直肠癌中，只有10例(2.9%)仅检查近端部分时，病理pN分期(pNo, pN1和pN2)是准确的。在10例病例中，当包括远处部分的LN时，6例从pNo转移到pN1, 4例从pN1转移到pN2。

该结果证实了Cserni的一项类似研究的结果，该研究前瞻性分析了100例结直肠癌手术标本，LN样本被分离为4个部分，每个部分与肿瘤有一定的横向距离。在他们的研究中，他们发现除了1例结直肠癌外，所有的结直肠癌都被分类为pNo, pN1, pN2，基于6例中2个接近分数(距离肿瘤最多3cm)[9]的pN1，值得注意的是，5例发生在直肠，其中3例患者进行了新辅助放疗。新辅助放化疗与肿瘤阳性LN[24]显著减少相关。

也有研究表明，放射治疗可在放射野内诱导LN的显著收缩[2,24]。这些发现表明，必须从直肠癌手术标本切除的所有脂肪中提取淋巴结，以获得足够数量的总淋巴结，并仅通过检查直肠系膜脂肪来检测可能漏检的淋巴结转移。认为淋巴结大小与转移的存在无关(高达78%)，淋巴结+小于5mm[23]，非常小的淋巴结在检查中很容易被遗漏。使用几种清除脂肪的方法，但这些方法也很昂贵和耗时。

我们的结论是肿瘤周围淋巴结在结肠癌中最容易转移。为了降低结肠癌手术标本管理的成本、效果和时间，LN应仅从离肿瘤小于5cm的周围脂肪处取取。如果阳性淋巴结少于4个，总数少于12个，应从远端部分提取额外的淋巴结，以发现额外的转移。这可能会导致pN2的提前上演。

结论

在我们的研究中，当应用这一建议时，66%的结肠癌病例远端部分剥离是不必要的。值得注意的是，pN2期改变预后。相反，在直肠癌病例标本中，必须对远端淋巴结进行系统采样，因为在极少数病例中，转移只发生在远端淋巴结，特别是在接受新辅助治疗的患者中。

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